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Mais la fenêtre ovale ne peut pas jouer le rôle d’échappement normalement dévolu à la fenêtre ronde puisqu'elle est fonctionnellement supprimée.

Dans ce cas, de simples vibrations moléculaires arrivent : au liquide labyrinthique et se transmettent à lui, tout à fait insuffisantes pour une audition un peu fine.

c) Si l’étrier est enlevé, la fenêtre ovale étant beaucoup plus étendue que la fenêtre ronde, il y aura encore assez de différence entre les quantités de vibrations qui arrivent à chacune d’elles pour que des déplacements en masse du liquide labyrinthique puissent se produire en déterminant des sensations auditives supérieures comme qualité et comme intensité à celles perçues dans le cas précédent.

De tout cela nous pouvons conclure théoriquement que :

1° L'appareil de transmission des sons étant en réalité un appareil de multiplication, chaque fois qu’une intervention portera atteinte à l'intégrité de sa constitution, elle mettra l'oreille en état d’infériorité fonctionnelle par rapport à l'état normal mais pourra l'améliorer par rapport à ce qu’elle était auparavant et cela non seulement comme intensité, mais aussi comme qualité de perception.

2 La mobilisation des diverses pièces de l’appareil de transmission les unes sur les autres constitue théoriquement le procédé de choix dans le traitement des lésions de l'oreille moyenne où l’'ankylose de la chaîne des osselets est l’origine principale ou unique des troubles fonctionnels.

3° Les diverses pièces de l’appareil de transmission étant étroitement solidaires, l’ablation de l’une entraîne immédiatement comme conséquence que la conservation d’une autre quelconque n’a plus aucun intérêt et peut même être nuisible en laissant subsister un obstacle inutile sur le trajet des vibrations sonores. Nous sommes ici d'accord avec Clarence J. Blake‘ quand il pense que l'extraction du tympan, du marteau et de l’enclume, proposée par Kessel, n’est pas scientifique puisqu'elle laisse en place l’étrier, la clef du labyrinthe.

(1) CLARENCE J. BLaxk, Opération de l'extraction de l'étrier, Annales, 93, p.198.

4° Dans certains cas où l’immobilisation d’un seul des osselets immobilise par le fait même tous les autres, rétraction du muscle du marteau ou de l’étrier, la section de leur tendon pourra, la chaîne étant saine d’ailleurs, lui rendre sa mobilité et rapprocher l'audition de la normale.

Nous verrons qu’il est le plus souvent au moins très difficile de fixer la part qui revient à chacune de ces parties dans la production des troubles fonctionnels et cela ne contribue pas médiocrement à augmenter l'incertitude de la conduite chirurgicale à tenir en face d’un malade donné.

IL. Il est même difficile de diagnostiquer à quel point l'oreille interne est atteinte et presque impossible de savoir si l’on a affaire à une lésion définitivement constituée, contr’indiquant toute opération ou bien seulement à des troubles fonctionnels dépendant de modifications de pression dans le labyrinthe, troubles pouvant disparaître si une intervention sur l'oreille moyenne ramène les fenêtres à leur position d'équilibre normal entre la caisse et le labyrinthe.

Dans le premier cas, si la lésion de l'oreille interne est une lésion faite, évidemment rien n’y pourra remédier et aucune opération ne pourra rétablir des éléments anatomiques disparus.

Dans le second cas, au contraire, il est théoriquement admissible que nous pourrons diminuer la pression intralabyrinthique exagérée,soit en ramenant vers l'extérieur un étrier anormalement enfoncé dans la fenétre ovale, soit en allant, à l’exemple de Ricardo Botey {, ponctionner directement le liquide labyrinthique à travers la fenêtre ronde.

$ 2.— Considérations ciiniques.

La clinique vient confirmer jusqu’à un certain point les conclusions en somme favorables à la possibilité d'améliorer l'ouïe d’un sujet atteint d’otite chronique que nous venons de formuler.

Il est frappant de voir que les améliorations ont été obtenues pour ainsi dire au hasard des essais opératoires, tantôt par une

4. Ricarpo Bortey, Traitement des vertiges, des bourdonnements el de quelques affections du labyrinthe par la ponction de la fenêtre ronde suivie d'aspiration, Annales, 1896, 2 partie, p. 51, et Congrès de Berlin, 1890,

RE Le

simple paracentèse du tympan, tantôt par une opération quelconque plus compliquée qui, pratiquée une seconde fois par le mème chirurgien ou par un autre, n’a plus donné aueun résultat ou même un résultat déplorable, dans des cas qui paraissent identiques.

Il semble bien que souvent l'opération n’agisse pas par ellemême en améliorant directement les conditions dans lesquelles le son est transmis, mais en provoquant une sorte d’irritation diffuse de la caisse sous l'influence de laquelle il se produit probablement soit une résorption des produits d’exsudation, soit et bien plutôt une véritable action dynamogénique sur l'oreille interne.

Cette dernière hypothèse nous permet de comprendre parfaitement à la fois, et l’inconstance des résultats et leur instabilité. Elle nous permet également de comprendre les cas en apparence paradoxaux dans lesquels une opération sur l'oreille moyenne, pratiquée chez un sujet à conduction osseuse fortement diminuée, a pu augmenter cette conduction osseuse et légitimer jusqu’à un certain point la conduite des chirurgiens qui ne se laissent pas arrêter par le mauvais état du labyrinthe et du nerf acoustique quand il s’agit d'intervenir sur l'oreille moyenne d’un sourd. |

D'ailleurs en opérant sur l'oreille moyenne nous ne savons jamais exactement jusqu’à quel point nous allons modifier les

conditions de pression dans l'oreille interne, nous ne pouvons donc jamais dire que nous n’agissons pas indirectement, mais matériellement sur le labyrinthe.

De plus la région de l'oreille est le siège de réflexes encore mal étudiés et nous ne savons pas quel rôle ils jouent dans les modifications fonctionnelles consécutives aux opérations. Weil‘ fait disparaître presque à coup sûr les bourdonnements d’oreille même intenses quelle que soit leur origine en pratiquant de fortes insufflations d’air contre les parois du conduit auditif externe. Il arrive ainsi à faire presque toujours disparaître les bruits pendant un temps variant d’un quart d'heure à un jour entier. Ces résultats ne se rapprochent-ils pas beaucoup de ceux que donne en général l’insufflation d’air dans la caisse par la trompe? Il

1. Weïr, Actions réflexes dans la région de l'oreille. Monatsschrift für Ohrenheilkunde, n° 6, 1878.

serait en tous cas intéressant de rechercher si, en administrant au malade en expérience de l’ergotine en injection sous- cutanée, on augmente la durée de l'amélioration obtenue par la douche d'air comme Weil augmentait la durée des améliorations qu’il obtenait par son procédé.

En agissant même plus loin de l'oreille, on modifie son état fonctionnel. M. Alfred Martin nous a signalé plusieurs cas où il a momentanément soulagé des otitiques, soit en explorant un peu rudement leur pharynx soit en y pratiquant un badigeonnage anodin quelconque. M. Lubet-Barbon a pu souvent faire disparaître des bourdonnements intenses en introduisant dans le conduit auditif externe le pied d’un diapason en vibration.

$ 3. — Considérations anatomo-pathologiques.

Si maintenant nous étudions les résultats des autopsies, relativement rares, d'oreilles de sujets ayant de leur vivant présenté des symptômes de l’otite chronique non suppurée, nous trouvons toujours le même vague et la même incertitude.

Politzer ! montre pour la première fois au congrès de Rome que beaucoup de soi-disant lésions scléreuses de la caisse sonten réalité sous la dépendance d’une affection primitive de la capsule labyrinthique circonscrite autour de la fenêtre ovale, amenant un épaississement considérable de la platine de l’étrier et sa fixation solide aux parties qui l’entourent.

Ce sont là des cas où l’intervention pourrait théoriquement rendre service comme dans tous ceux où les lésions sont limitées, en admettant qu’elles puissent étre atteintes.

Gradenigo ? nous rapporte dans les Annales deux autopsies de sujets ayant présenté pendant la vie des symptômes d’otite chronique. Un de ces malades, il est vrai, avait un néoplasme endocrânien et cela enlève quelque valeur à l'examen de l'oreille pratiqué avant la mort. Dans aucun des deux cas, l'oreille interne ni le nerf acoustique n'étaient intéressés. Dans la caisse, au con-

1. POLITZER, Etudes anatomiques sur une nouvelle forme de maladie de l'oreille. Congrès de Rome, 31 mars 1891.

9. GRADENIGO, Contribution à l’anatomie pathologique et à la pathogénie de l’otite scléreuse. Annales, 1888, p. 629.

traire, la muqueuse était fortement amincie, peu vasculaire, sauf sur les osselets et autour des fenêtres, l’épithélium était normal, les articulations entièrement libres. Mais il existait de nombreuses brides unissant les osselets aux parois de la cavité, sans qu'au-. cune s'insérât à la face profonde de la membrane tympanique et leur disposition était telle, séparant l’attique du cavum tympanique Gradenigo ne peut s'empêcher de les considérer avec Urbantschitch comme des restes de tissu gélatineux fœtal. Les brides décrites dans l’oreille moyenne par Hinton, Link, Zaufal, Prüssak, Grüber ne seraient également que des restes de tissu embryonnaire qui remplit l'oreille moyenne du fœtus, elles rappellent exactement la disposition des brides de l’otite scléreuse décrites par Toynbee, Trœæltsch, Gellé.

Ces reliquats embryonnaires existent chez un grand nombre de sujets, mais ne causent les symptômes de l’otite chronique que si un travail d'hyperplasie puis de rétraction y est déterminé par la propagation à la caisse d’une inflammation du naso-pharynx. Mais dans ces cas, le processus ne s’étendra pas aux autres parties de l'oreille, ni même aux autres parties de la caisse, et Gradenigo nous signale expressément dans ses deux observations l’intégrité de l'oreille interne et de la chaîne des osselets. Dans ces cas encore la lésion nous sera accessible indirectement par un traitement énergique du naso-pharynx; directement nous pourrons détruire ces brides qui, n’étant pas de nature néoplasique,n’auront aucune tendance à se reformer.

Une autopsie de Katz ! vient encore montrer qu’une inter- Vention peut parfois être rationnelle,parce que les lésions étaient localisées, également, mais pas aux mêmes points que:dans les cas de Gradenigo.

Chez une femme on avait diagnostiqué otite moyenne sèche avec ankylose probable de l'étrier. A l’autopsie on trouva de chaque côté la platine de l’étrier quadruplée d'épaisseur et intimement soudée aux bords de la fenêtre ovale par l'intermédiaire du ligament annulaire ossifié. Les osselets étaient normaux et normalement articulés, les muscles indemnes, la membrane du tympan

1. Karz, Ankylose osseuse. Otite moyenne sèche. Deutsch. med. Woch., n° 40, 1890.