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crises environ. Dans l'intervalle, la mälade se plaint seulement 3 à 4 heures après les repas, d’aigreurs, de barre épigastrique, de ballonnement. Il y a 3 mois: colique plus violente qu'aucune autre et qui apparut à 11 heures du soir, dura jusqu'au matin, s’accompagnant de vomissements bilieux abondants. Il y a un mois, colique de même allure.
Alternatives de diarrhée et de constipation.
Tel est le tableau de la douleur vésiculaire dans la forme la plus typique. La survenue d’un tel symptôme oriente indiscutablement vers la zone hépatique mais :
a) il peut être difficile d'affirmer que la douleur est bien d’origine vésiculaire ;
b) il est, par sa seule étude, impossible de déterminer la cause de cette douleur vésiculaire.
a) Il suffit que le tableau s’écarte un peu de la crise typique avec douleur et vomissements — pour se rapprocher de tableaux trompeurs d’allure gastro-duodénale et que nous allons plus loin décrire, pour que l'affirmation d’origine soit moins nette. Dans bien des cas, en effet, c’est à l’heure fixe pour un même malade que se déclanche la crise douloureuse. Celle-ci paraît donc nettement déterminée et rythmée par l'alimentation. Il semble que l’on puisse expliquer cet horaire fixe digestif par le phénomène de la chasse biliaire post-prandiale. Mais comment cliniquement ne pas le croire bien souvent lié à des . phénomènes gastro-duodénaux — et si l’on ajoute que le siège de la douleur est souvent bien plus épi-
gastrique que cystique, si l’on conçoit que l’assoclation de phénomènes nauséeux ou de vomissement symptôme commun des affections de la région peut aiguiller encore plus vers une voie fausse — combien facilement on comprend que l'erreur menace à chaque pas : signes gastro-duodénaux pris pour des signes vésiculaires ou inversement — intervention par suite sans indications bien formelles à suites bien incertaines.
b) Mais surtout, crise de coliques hépatiques ne veut pas dire forcément crise d'origine vésiculaire.
Les observations sont de plus en plus nombreuses qui montrent que la crise hépatique peut être réalisée en dehors de toute lésion vésiculaire, et même mieux, après cholécystectomie. Nous n’en rappellerons comme exemple que les observations typiques récemment publiées par Jahiel. Get auteur les a considérées d’ailleurs comme intéressantes à un autre point de vue et avec lui, nous les reprendrons plus loin sous cet angle. Nous n’en tirerons ici que ce qui peut mettre en brèche la valeur du symptôme douleur.
Chez des malades cholécystectomisées on a vu réapparaître les mêmes douleurs à type de colique hépatique que celles qui avaient amené à l’intervention. Chez certaines même, l'intensité des signes avait entraîné une réintervention : au cours de celleci, rien d’anormal ne fut découvert, dans les suites de celle-ci, rien ne fut amélioré. Il est donc légi-
time d'admettre que la colique hépatique peut n'avoir qu'un substratum hépatique. Il est assez rare d’ailleurs que cés crises purement hépatiques surviennent en dehors de sujets primitivement sensibilisés et par suite particulièrement réceptifs. C’est là l'influence de plus en plus indéniable du terrain et aussi lé rôle de certaines araphylaxies. C’est le point que Jahiel a voulu surtout mettre en valeur, c'est celui que nous reprendrons ultérieurement.
Ainsi donc, dans sa forme la plus schématique, la douleur peut être trompeuse. Que dire alors de sa valeur lorsqu'elle revêt des allures d'emprunt ?
Il est habituel en effet que les phénomènes douloureux — bien plus souvent qu’ils. né revêtent le type de la colique hépatique présentent celui des crises douloureuses de voisinage — et il est de règle de décrire en dehors du tableau assez typique que nous venons d'étudier d’autres manifestations douloureuses de la cholécystite, celles-ci bien plus trompeuses, et on a décrit (Laffitte Carrié) :
1) des crises douloureuses du type de la dyspepsie hypersthénique ;
5) des crises douloureuses précoces ;
3) des symptômes d’une dyspepsie douloureuse sans caractères nets.
L'énoncé même de ces tÿpes fait imaginer d’emblée les confusions possibles.
D AE pe
1) Crises douloureuses du type de la dyspepsie hypersthénique,
Il s’agit alors de douleurs qui paraissent nettement liées à l'alimentation et rythmées par elle.
Elles surviennent 3 à 4 heures après le repas régulièrement. Ce sont des brûltüres, des crampes ; elles sont calimées par les alcalins ou les aliments. Un vomisséement d'hypersécrétion ÿ peüt mettre fin. Des fringales, des faims douloureuses èt impérieuses sont fréquentes (Gilbert). L'évolution générale enfin se fait par périodes douloureuses suivies dé lüngues périodes de trêve.
Mme Cog..., Li ans, ést hospitalisée le 11 mai 1026. Le début des troublés qu’elle aëcuse rémonté aux prémiers jours de février 1926. À partir de cette période élle 4 vu s'installer un tableau complexe de troubles digestifs d’allure gastro-duodénale : digestions lentes, pénibles, sensation de pesanteur ou de crampes épigastriques, malaise général, état nauséeux et de temps en temps vomissements. Sur ce fond se détachent de temps éñ temps des crises douloureuses beaucoup plus vives de la région épigastrique, qui paraissént nettement rythmées par les repas, survenant toujours 4 à 5 heures après eux. La douleur est uniquement épigastrique sans irradiations, Très fréquemment sensation de faim douloureuse, évolution générale enfin par altérnantes de phases dé troublés et dé phases d’accalmie,
Remémorôns-houùs les signes d’uléère du pylore, ceux dé l’ulcère du duodénum. Si nous voulions décrire cette affection, quels symptômes devrions-
Re
nous lui attribuer ? Ceux que nous venons de décrire comme liés à la lithiase. C’est dire la faillite cette fois à peu près totale du symptôme douleur.
2) Des crises douloureuses précoces.
Ce sont des douleurs moins nettes — plus sen-
sation de malaise général — survenant soit tout de suite après le repas, soit même au cours du repas. Ces symptômes ont été rattachés à des phénomènes d'ordre sympathique (F. Ramond, P.-A. Carrié) et nous verrons plus longuement en un chapitre ultérieur, l’importance des sympathalgies abdominales et le rôle considérable qu'il faut leur attribuer dans l’appréciation et des symptômes des cholécystites et des suites de cholécystectomies. Là encore il est bien difficile d'affirmer l’origine vésiculaire de tels signes fonctionnels. À
3) Des symptômes dyspeptiques sans caractères nets (Laffitte-Carrié)
Et le seul énoncé de ce chapitre nous évitera de l’étudier plus avant. On conçoit l’extrême difficulté de rattacher ces signes vagues à leur origine vraie.
Mme D..., 68 ans, est hospitalisée le 24 janvier 1934 à ‘l'hôpital Ambroïise-Paré. Depuis 8 ans elle se plaint de digestions pénibles, de pesanteurs douloureuses épigastriques survenant quelques heures après le repas.
Il est encore des cholécystites à tableau douloureux nettement aberrant :
Mme Du..., 34 ans, est hospitalisée en décembre 1934 à l’hôpital Ambroise-Paré pour douleurs de la fosse iliaque droite et vomissements.
Mme Biï.., 41 ans, est admise en février 1936 à l’occasion d'une crise douloureuse lombaire droite avec élévation assez marquée de la température et frissons.
Enfin il existe des lithiases sans douleur. Dans certaines, la preuve de la lithiase est faite par les autres éléments de diagnostic que nous verrons plus loin. Üne image radiologique typique affirme une caleulose vésiculaire parfaitement indolore et par suite jusque-là méconnue.
Mme Jo..…., 59 ans, entre à l'hôpital le 27 juin r929 pour des troubles digestifs vagues datant de fin 1928 : digestions lentes, sensation de barre épigastrique. Jamais de vomissements, jamais de douleur.
Le tubage et la radiographie affirment l'exclusion vésiculaire. L'intervention montre une grosse vésicule complètement
exclue par un gros calcul incrusté dans le cystique.
Dans d’autres cas, la douleur apparaît très tardivement, révèle une lithiase jusqu'ici méconnue. La lithiase existait indiscutablement depuis longtemps. L'organisme jusque-là n'avait pas réagi. Il faut, dans ces cas, insister sur le rôle très fréquent d'un facteur humoral particulier. C’est, en effet, presque toujours à l’occasion d'une modification du
