LAS

Pour éviter cet écueil, il faut s’efforcer d'aller chercher la douleur très haut, là où elle a toute chance d'être vésiculaire, à la face profonde de la glande hépatique.

C'est ce que réalisent :

— la pesée à double orientation, verticale et horizontale (Enriquez-Carrié) ; — la manœuvre de Murphy.

Décrire ici ces manœuvres bien connues serait. nous écarter de notre plan où nous n'avons en vue que l'étude de la valeur de chaque symptôme dans l'établissement du diagnostic.

Lorsque, recherchée de cette façon rigoureuse, la douleur est nette, elle est presque indiscutablement vésiculaire, et elle est alors d’une grosse valeur diagnostique. Mais, là encore, entendons-nous bien : elle traduit une atteinte vésiculaire, mais n’en précise pas la nature : il est des vésicules aux parois légèrement inflammatoires, ne contenant aucun cälcul, réalisant sans trouble leur rôle physiologique, qui sont extrêmement douloureuses. Il en est d'autres, au contraire, qui, malgré l’énormité des lésions anatomiques, le trouble ou la disparition de leurs fonctions sont indolores ou presque.

Evidemment, dans ces cas si dissemiblables, la thérapeutique devra, pour être logique, être bien différente. C'est dire que la douleur provoquée, si elle est d’un intérêt capital puisqu'elle précise une

origine vésiculaire des S. F. accusés par le malade ne peut. avoir, d’une façon formelle, que ce rôle : localisation. Elle est un élément important de l'indication opératoire. Mais elle. ne peut el ne doit jamais suffire à déterminer d'avance ce que sera l'intervention. He |

En. dehors du point cystique, d’autres localisations douloureuses sont à rechercher. Nous n’en reprendrons pas. ici J'énumération fastidieuse parce | que trop connue. Nous insisterons seulement sur le peu de valeur qu'ils revêtent lorsqu'ils ne: sont pas groupés en nombre imposant, sur les erreurs qu'ils peuvent. susciter lorsqu’ ils apparaissent isolés ou en association restreinte, sur le rehaussement d'intérêt au. contraire que leur donne la constatation associée d'un point vésiculaire indiscutable.

Telle est, en résumé, la douleur provoquée.

Aie important du diagnostic d'orientation.

‘Élément à à rejeter presque complètement lorsqu ‘il s'agira de LAS de la nature de l'interven- | tion.

-b) Gholécystographie.

C'est à dessein que nous n'étudierons ici que la cholécystographie, laissant délibérément de côté la radiologie directe de la vésicule — en dehors, en effet, des cas où cet examen révèle le xistence de cal-

culs, il n’est d'aucun secours véritable dans l’établissement du diagnostic. Quant aux signes de voisinage, symptômes extra-vésiculaires, tous s'accordent à leur donner une valeur très médiocre, car s'ils montrent bien l'existence d'une perturbation de la région, ils sont assez fréquemment incapables d'en affirmer la nature : syndrome de Holzknecht, syndrome de Barclay, syndrome pylorique, ils sont tous constitués de signes gasiro-duodénaux. Il pourra alors être parfois bien difficile de dire à coup sûr que ces signes gastro-duodénaux sont seulement des signes d'emprunt, qu’ils traduisent uniquement la répercussion digestive d’une lésion vésiculaire puisqu'il s’agit d'un dysfonctionnement gastro-duodénal : les images radiologiques seront très voisines. Des incidences diverses d'examen faciliteront et même pourront affirmer le diagnostic, mais surtout l'expérience de l'interprétateur jouera au maximum.

Tout au contraire, l'examen. vésiculaire par la méthode de Graham et Cole va être l'élément essentiel du diagnostic des cholécystites et aussi le ‘guide sûr des indications opératoires. C’est le premier point d'appui solide que nous trouvons sur notre route avant d'aborder le chapitre du tubage duodénal.

Il est inutile de nous attarder sur la discussion de cette méthode, sa ue est considérable et incon- FER iee

Elle permet, en effet, d'étudier la vésicule à un double point de vue :

a) anatomique ; b) physiologique.

a) Anatomique.

Normalement, après injection ou ingestion de tétraiode, avec un délai variable suivant la technique employée, la vésicule est visible à l'écran. Elle apparaît comme une ombre d'opacité homogène, piriforme, à grosse extrémité inférieure, à contours absolument réguliers. L'ensemble sé projétté un peu en dehors de l'image des transverses lombaires, atteignant ou ne dépassant que de peu en bas le niveau de l’apophyse de Lr.

La cholécystographie décelera toute modifica- \ tion de cet état anatomique normal :

— une vésicule non parfaitement injectée, en dehors naturellement d’une erreur dans la technique de l'exploration au tétraiode, est à un degré quelconque pathologique ; ASE

— toute vésicule non injectée {la même réserve que plus haut étant faite) est une vésicule malade.

L'absence vue vésiculaire ne être due à irois causes : Has |

a) déficience cellulairé hépatique : l'éliminétion du produit opaque ne se fait pas avec une densité suffisante ;

b) absence de concentration biliaire au niveau

de la vésicule liée à une altération importante des parois de cet organe ;

o) enfin et surtout, présence d’un obstacle sur le cystique ou remplissage plus ou moins complet de la vésicule par des amas calculeux. La bilé opaque est arrêtée mécaniquement, soit par une sténose inflammatoire, soit par un calcul, soit par la masse calculeuse : c’est alors la notion capitale de la vésicule exclue ; physiologiquement inexistante, la vésicule, comme le montrent bien les constatations opératoires, est rapidement bouleversée anatomiquement de façon irrémédiable; ce n’est plus qu’un organe inutile et douloureux dônt l’exérèse s'impose et sera avec les réserves toutefois qu'il nous faudra faire, réserves liées, nous y insisterons au terrain opératoire, suivie d'un succès total bien pré- visible. Une nouvelle preuve de cette indication for-

melle, l'exclusion vésiculaire, nous la retrouverons par la méthode du tubage duodénal.

L'obstruction du cystique et le comblement de la vésicule par des calouls multiples sont les causes dominantes, et de beaucoup, de la non injection vésiculaire.

Très fréquemment encore, cette non visibilité sera due à l’altération des parois vésiculaires, mais on conçoit bien que pour avoir une répercussion telle, ces altérations viscérales doivent être considérables. C'est dire que là encore, la vésicule étant profondément atteinte physiologiquement et anato-

miquement son exérèse s'impose. |

Assez exceptionnelle est la déficience hépatique: elle entraînera bien plus souvent une de ces images d’opacité atténuée dont nous avons parlé plus haut, qu’une absence totale d'injection. Rappelons enfin qu’une véritable image lacunaire peut être réalisée par l’image d’un: calcul échancrant l'ombre d’une vésicule injectée.

b) Physiologique.

L'examen physique de la vésicule injectée permet d'en étudier le mode d'évacuation sous l’influence de l’alimentation, repas graisseux de Boyden (jaune d'œuf — crême). :

Une vésicule saine se contracte et rapidement se vide. Les clichés successifs notent les déformations régulières liées aux ondes de contraction en même temps que le rétrécissement progressif de l'ombre vésiculaire. |

Une vésicule pathologique présentera des troubles plus ou moins accentués de cette évacuation provoquée : absence ou faiblesse de contraction, non diminution de l’image vésiculaire sous l'influence du repas, persistance anormale de l’opacité, etc.

On voit donc dans tous les cas l’apport considérable de la cholécystographie dans le diagnostic des cholécystites et aussi dans l'établissement des indications opératoires.

di |

— Négative malgré une technique rigoureuse (et nous employons toujours l'injection intra-veineuse), elle affirme l'exclusion vésiculaire.

— Positive, elle permet par un simple examen d'apprécier l'état vésiculaire, par un examen plus prolongé de voir en quelque sorte « vivre » la vésicule en appréciant les modifications.

de son horaire de réplétion de son opacité de son évacuation.

Telle est la cholécystographie. On peut dire à l'heure actuelle qu'elle est, sauf cas d'espèces, indispensable, et que sans elle on n’a pas le droit de décider d’une intervention. Jusque là nous n'avions trouvé que des signes aidant au diagnostic mais sur lesquels il était impossible de baser l'indication d’une cholécystectomie ou même d'apprécier de façon valable le degré d’altération de l'organe. Un deuxième appui solide, nôus allons le retrouver dans les résultats du tubage duodénal.

C) Tubage duodénal.

Il permet par l’épreuve de Meltzer Lyon ou par des épreuves similaires : épreuves de Stepp, d'isoler la bile vésiculaire et aussi d'étudier le mode de réponse vésiculaire à l’excitation duodénale.

Normalement la bile B ou bile vésiculaire est assez sombre, visqueuse, très riche en pigments biliaires et on l'obtient aux environs de la vingtième minute qui suit l'injection par la sonde de sulfate de magnésie — et il ne faut pas préndre pour de la bile B certaines variations de coloration des biles À et C. On dit classiquement que la bile B doit, pour être incontestable, différer de la bile primaire au moins du simple au double quant à la teneur en pigments.

On conçoit tout l’intérêt de l’épreuve dans le diagnostic d’une lésion vésiculaire :

1) — La bile B peut être recueillie dans les délais normaux et en abondance normale mais présenter des modifications importantes |

Teinte louche, verdâtre ou noirâtre,

Aspect floconneux,

Consistance visqueuse,

Présence de sang, de pus, de débris épithéliaux,

Présence de calculins,

Abaissement du pH.

tous signes variables dans leur intensité et dans leur mode de groupement mais dont la constatation traduit de façon indiscutable la lésion vésiculaire.

2) — d'autres fois la bile B ne sera obtenue qu’après plusieurs injections de sulfate de magnésie et, malgré cela, en très petite quantité. Elle pourra de plus présenter des altérations du type que nous venons de décrire. Il y a donc là la preuve d'uné

diminution fonctionnelle considérable de l'organe et la traduction vraisemblable d’une altération anatomique importante, mais il faut savoir qu'un simple retard de la réponse vasiculaire est très difficile à interpréter, car on a insisté sur ce fait que la constitution émotive peut chez certains sujets, et cela pendant un certain temps, bloquer le réflexe duodéno vésiculaire. =

3) — Un degré de plus et c’est l'impossibilité d'obtenir de la bile B, la vésicule est exclue, et cela pour les raisons que nous avons vues plus haut en étudiant la cholécystographie :

Il ne faut affirmer ce diagnostic d'exclusion si lourd de conséquences opératoires que si l'épreuve à été négative après plusieurs injections de sulfate de magnésie en une même séance et mieux encore, au cours de tentatives successives.

Tels sont les signes habituels des cholécystites chroniques. Nous avons vu la difficulté de leur interprétation, les erreurs que chacun d'eux peu laisser subsister, la valeur relative des signes fonctionnels, la valeur au contraire primordiale des signes physiques seuls objectifs, et sur lesquels on doit s'appuyer essentiellement, pour décider de l'intervention. C’est à dessein que nous disons intervention et non cholécystectomie, car devant ces lésions variables de la vésicule, le traitement à appliquer ne doit pas être unique. Et c’est, nous le verrons, la tendance de certains à appliquer à toute lésion vésicu-

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laire le traitement radical qui explique les multiples échecs de la cholécystectomie. Mais comment en réalité peut-on parler d'échecs de la cholécystectomie, puisque, dans bien des cas, la cholécystectemie n'est pas indiquée. La persistance des troubles ou leur aggravation vient de ce qu’on a fait une erreur thérapeutique et que l’on a même, par les troubles physiologiques indéniables qu’entraîne l’exérèse d’une vésicule saine, donné au malade une occasion de souffrances supplémentaires.

Nous poursuivrons :

1° En montrant les cas divers devant lesquels peut se poser le problème de l'intervention. Chacun de ces tableaux étant individualisé par un groupement différent des signes que nous venons d’étudier.

2° En exposant : ce que sont les indications logiques indiscutables, celles qui doivent avoir, et l'expérience le confirme, le maximum de résultats heureux, “

celles au contraire litigieuses, et dont les résultats prévisibles, seront bien aléatoires et même dans certains cas, franchement mauvais.