CLASSIFICATION PRÉ-OPÉRATOIRE DES CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES

On peut individualiser :

a) vésicule exclue ; b) vésicule non exclue comprenant :

1° Tableaux de cholécystite lithiasique ou non. dominés par des signes fonctionnels de grande intensité en discordance avec l'importance minime des signes physiques.

2° cholécystites lithiasiques ou non avec altération plus ou moins considérable du contenu vésiculaire ou des parois.

a) Vésicule exclue :

L'organe est mort physiolôgiquement. Il est indiscutablement la cause des douleurs ou tout au moins l’épine irritative qui les déclanche. L'exérèse s'impose. Elle doit amener avec les réserves faites en un précédent chapitre, la guérison.

b) Vésicule non exclue :

1° Les signes fonctionnels, tant douloureux que digestifs, se rattachent assez facilement par leur netteté à la sphère hépatobiliaire et même à la vésicule. Les signes physiques, ceux qui, selon nous font la preuve formelle de la lésion vésiculaire sont ‘au contraire inexistants ou des plus discrets, réduits à des simples troubles d’excrétion vésiculaire (atonie,

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hypertonie). L’abdomen ouvert, la vésicule paraît bien proche de la normale. 3

Il ne s’agit donc en réalité que de troubles fonctionnels légers traduits par une symptomatologie d’une richesse excessive.

La vésicule ne joue pas le rôle essentiel dans le déchaînement des crises. La participation hépatique est de grande fréquence, mais surtout prime, nous le verrons, dans l’ampleur de ces crises, le tempérament propre des malades.

La cholécystectomie dans ces cas est et nous contre indiquée : aucun trouble ne disparaît. Si une amélioration se produit, elle ne sera que passagère et suivie d’une reprise du syndrome préopératoire. Intervention illogique dans ces cas où la vésicule n'est presque rien, où le terrain est presque tout, elle est vouée à l’échec.

2° Altération de la paroi ou du contenu.

C'est en présence de ces cas que se posent les problèmes les plus difficiles. |

Les lésions pariétales sont plus ou moins considérables. Il existe un trouble physiologique partiel que détermine l'examen physique (cholécystographie, tubage). Il y a ou non lithiase vésiculaire.

Faut-il pratiquer la cholécystectomie

Faut-il la rejeter ?

C'est pour lâcher d'apporter à cette question litigieuse notre conception personnelle que nous avons voulu revoir un certain nombre de malades cholécystectomisés.

Ce sont les suites tardives prises dans nos observations qui nous permettront de conclure.

Dans tous les cas, notre méthode de travail a été la même. Aucune idée préconçue ne nous à guidés : c'est sur la seule étude des observations que nous nous sommes appuyés. Nos conclusions, c’est cette étude qui nous les à imposées. C’est à dessein que nous n'avons pris qu'un nombre limité de faits bien que noûs ayons eu à notré disposition la masse considérable des archives de notre maître, le D' Desmarest.

Nous n'avons pas voulu faire de ce travail ün recueil fastidieux où l'attention s'épuise mais appuyer par quelques exemples typiques nos opinions. Ceci nous a amené :

à supprimer délibérément dans les cas où l'accord de tous se fait, en particulier dans l'étude des vésicules exclues, la masse des documents que nous aurions pu apporter.

à insister parmi tous les cas opérés sur ceux qui nous ont donné des résultats incomplets ou des échecs, afin de préciser les causes de ces cholécystectomies défavorables.

À) Résultats de la cholécystectomie en cas de vésicule exclue.

Anatomiquement, deux types sont à décrire : les vésiculés lithiasiques exclues, les vésicules exclues non lithiasiques. De l'un et l’autre type, nous aurion pu multiplier les exemples. L'étude des résul-

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tats éloignés de la cholécystectomie dans l’un et l’autre cas montre que, au point de vue clinique, cette distinction ne doit pas être considérée : la qualité des résultats ne varie pas suivant la nature de la cholécystite ; seule compte l'exclusion vésiculaire. Lorsque {la vésicule est exclue, les résultats de la cholécystectomie sont régulièrement excellents : l'amélioration est toujours considérable ; et dans une proportion considérable des cas, la | guérison est totale.

Nous avons pu revoir une trentaine des malades opérés pour vésicule exclue : dans ces trente cas, nous avions pris au hasard de chacun des dossiers, des vésicules lithiasiques exclues, des cholécystites chroniques avec exclusion, des cholécystectomies avec ou sans drainage.

Nous ne perdrons pas de temps à accumuler les observations toujours identiques de succès. Nous insisterons au contraire sur les très rares faits où les résultats n’ont pas été pleinement satisfaisants.

Dans deux cas, nous avons eu un résultat mauvais :

Observation 1

Mme Cog.…., 41 ans, est hospitalisée le 11 mai 1926. Le début des troubles remonte aux premiers jours de février 1926. À partir de cette période elle a vu s'installer un tableau complexe de troubles digestifs d’allure gastro-duodénale : digestions ‘lentes, pénibles, sensation de pesanteur ou de crampes épigastriques, malaise général, état nauséeux et de temps en temps vomissements, Sur ce fond se détachent de temps en temps des crises douloureuses beaucoup plus vives de la région épigas-

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trique, qui paraissent nettement rythmées par les repas, survenant ‘toujours 4 à 5 heures après eux. La douleur est uniquement épigastrique sans irradiations. Très fréquemment, sensation de faim douloureuse. Evolution générale enfin par alter- nances de phases de troubles et de phases d’accalmie,

À l'examen : point douloureux assez net un peu au dessus et en dehors de l’ombilic. Pas de signe de Murphy.

Radiographie : Fonctionnement gastrique normal.

Région pyloroduodénale sensible à la pression.

Image pylorique abrasée sur son côté externe.

Radio après tétraiode : vésicule non visible.

Intervention : 25 mai 1927. d

Examen de l'estomac, du pylore, du duodénum : absolument sains.

Vésicule Se dans des adhérences, GholeeystecIomus:

Fermeture sans drainage.

Revue : Mai 1926. Les phénomènes douloureux ont persisté avec les mêmes caractères, la même intensité. Appétit très diminué. Amaigrissement marqué. Alternances de diarrhée et de constipation. A APE PSE

Juin 1929 : Amélioration nette ; en particulier disparition totale des douleurs. Mais nécessité d’un régime sévère au moindre écart duquel se déclanchent des troubles dyspeptiques aussi intenses que ceux de la phase pré-opératoire.

Il est “ifficile d'expliquer de façon certaine un échec si inattendu. car toutes les indications de cholécystectomie sur lesquelles nous avons insisté et sur lesquelles nous nous basons, avec les heureux résultats vus plus hauts, étaient là réunies. Toutefois, la lecture du détail de l'observation montre bien que tout au long de son affection, cette malade a présenté, avec des phénomènes douloureux relativement discrets, des signes digestifs au contraire très accentués. Cette prédominance des signes dyspepti-

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ques, comme d’ailleurs le résultat bien peu satisfaisant de cette intervention, nous paraît relever d’une participation hépatique plus importante que nous ne l’avions soupçonnée et qui, non améliorée, continue : à provoquer ces troubles digestifs si importants. La disparition des douleurs bien que tardive, semble bien justifier l'exérèse d’une vésicule exclue, inutile,

véritable épine irritative — enfin — à un autre point

de vue — cette observation est encore intéressante : elle montre bien que malgré des adhérences considérables constatées à l'intervention, les phénomènes douloureux ont toujours été peu importants NE les |

troubles mécaniques ont été nuls : aucune gêne de la contraction et de l'évacuation gastrique. Aucune

déformation pyloro-duodénale : l’encoche du bord externe de cette zone correspondant à l’image classique de la compression vésiculaire. po

Observalion I Fe Mme M..., 39 ans, entre à l'hôpital Ambroiïse-Paré le 15 fé- : vrier 1934. Ye début des troubles remonte à un an. C'est en février 1933 en effet qu’elle accuse au niveau de l’hypocondre droit une douleur sourde, persistante, qui nécessite son hospitalisation à l’Hôtel-Dieu, service du P' Carnot. Au cours de ce séjour à l’hôpital, elle présenté une première crise vésiculaire typique qui dura 2 à 3 jours. Sortie de l'hôpital, elle suit un régime qui l’améliore pendant 7 mois, c’est-à-dire jusqu’en octobre, où apparaît une deuxième crise analogue à la première, mais d'intensité moins vive, de durée moindre. Le 9 janvier, c’est une colique atroce avec agitation, vomissements bilieux abondants, répétés.

À son entrée, l'examen de l'abdomen montre un foie un

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peu gros, ptosé, débordant de 3 travers de doibt le hd COStal. La pression à son niveau est douloureuse. Le signe de Murphy n'est pas très net, Radiographie après tétraiode: vésicule non visible. Tubage : pas de bile vésiculaire, - À noter dans les antécédents une oh.

Intervention : vésicule blanchâtre ; très épaissie avec de nombreuses adhérences épiploïques et des brides ‘qui l’unissent à la première portion du duodénum. OEdème considérable des parois vésiculaires. ;

On peut faire cependant une eholécystectomie sous séreuse avec péritonisation. Fermeture sans drainage. d

Examen histologique: Infiltration inflammatoire intense de toute la paroi avec par endroits collections presque abcédées, faisant saillie dans la lumière mais encore recouvert d’épithélium.

Revue: »8 juin 1936. A présenté une crise absolument analogue à celles qu’elle avait eues auparavant, trois mois après l’intervention. Actuellement, il persiste une douleur assez vive de l’hypocondre droit. Constipation opiniâtre. La malade ne suit d’ailleurs aucun régime, ayoue un penchant très pro-

noncé pour l'alcool. Elle est excessivement nerveuse, émotive.

Radiographie : passage pyloro- -duodénal lent à s’amorcer, spasme au niveau du bulbe qui est déformé mais reprend peu à peu sa forme normale dans la position couchée, position dans laquelle le transit s'effectue plus aisément. Pas de douleur notable à la palpation.

Là encore, nous trouvons une persisiance des douleurs et des troubles digestifs. Les phénomènes douloureux sont d’ailleurs très nettement améliorés. Quant aux signes dyspeptiques, ils nous apparaissent comme liés à une insuffisance hépatique, conséquence de l'éthylisme avoué de la malade.

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