TES

cholécystectomie, mais leur rôle a-t-il l'importance qu'on a voulu lui accorder ?

Non, nous ne craignons pas de l'affirmer.. Les faits suivants en sont la preuve.

— Il est des malades qui souffrent sans présenter aucune image d’adhérences.

cr all en est qui, avec des déformations considérables, n’accusent aucune séquelle.

— À déformations égales, il est des malades qui souffrent et d’autres qui ne présentent aucun trouble.

— Parmi les malades qui souffrent, il y en a qui n'ont de douleurs que par périodes.

— Il est des cas où l’on est intervenu pour libérer des adhérences et où l'intervention a été suivie de guérison totale, mais, répétons-le, ils sont tout à fait exceptionnels.

Walzel, Woncken ont rapporté plusieurs cas de sténose pyloriques et d’adhérences douloureuses guéries parfois, plus souvent améliorées par la réintervention.

Finsterer, Davis, font jouer dans l’étiologie des séquelles douloureuses un oe considérable aux

CA

adhérences.

Mais nous l'avons vu, 1 ti en plus, les auteurs limitent ou nient ce rôle et nous sommes de ces derniers, et l’on peut conclure qu’en dehors des cas

bien peu fréquents où une réintervention amenant .

guérison ou amélioration nette fait la preuve de l'origine adhérentielle des troubles, il faut chercher ailleurs l’explication des séquelles.

— Perturbations entraînées par la suppression vésiculaire.

— Dans les lésions hépatiques et pancréatiques qui accompagnent l’altération vésiculaire.

.— Enfin, dans l’étude du terrain chirurgical.

En dehors de cette dernière notion, comment expliquer que des adhérences de même nature se traduisent chez l’un par une si riche symptomatologie fonctionnelle et restent chez l’autre silencieuses ; que certains malades ne souffrent que par périodes, comme telle malade de Béclère qui, présentant des déformations massives du bulbe et de D,, ne souffre cependant qu'aux périodes où elle a des soucis. Le rôle du facteur moral est considérable. Le rôle mécanique de l'adhérence, au contraire, bien peu fréquent. À se hâter de réintervenir, on risque un nouvel échec : il vaut mieux chercher ailleurs la cause des douleurs persistantes et Béclère a pu justement conclure une longue étude du radiodiagnostic des séquelles de Ja cholécystectomie en écrivant : « Beaucoup des troubles constatés sont sous l’influence d’un FysorRe nerveux par trop instable ».

Mais, Je seul fait que se certains cas les adhérences puissent être causes d'échecs opératoires doit tout faire mettre en œuvre pour les éviter au maximum. Sans vouloir ici reprendre tout au long une technique dont les temps et les résultats ont fait l'objet d’une thèse récente (G. Debray), nous en rappellerons brièvement les quelques points essentiels.

Le Des

La cause la plus fréquente des adhérences post-

. opératoires est le drainage et, des deux modes classiques de drainage, mêches, drains de caoutchouc, cest le premier qui, indiscutablement, le favorise le plus. Il faut donc au maximum limiter le drainage

et, lorsque celui-ci est nécessaire, utiliser plutôt le

drainage par tube que le drainage par mèche. Un

moyen de diminuer encore les risques d’adhérences à est d'enfouir le drain dans son trajet sous-hépatique

sous une nappe péritonéale : et ceci ne sera possible qu'en pratiquant la cholécystectomie sous-séreuse

qui ménage deux larges lambeaux péritonéaux et

non quelques débris aléatoires, Les inconvénients du

drainage sont alors au minimum : risques médio-

cres d’adhérences périhépatiques puisque le drain est

protégé et isolé dans cette portion de son trajet. Il

n'est qu'au niveau de la paroi que le passage d’un

drain peut être suivi de séquelles : parfois suppuration superficielle, parfois cicatrice un peu doulou-

reuse, mais nous avons vu dans les quelques obser-

vations où ils étaient relatés que ces inconvénients étaient négligeables, car sans danger et passagers.

La cholécystectomie sous-séreuse peut donc di-

minuer les inconvénients du drainage lorsque ce-. lui-ci est nécessaire, mais elle permet surtout, pour

ainsi dire, toujours de fermer complètement et cela sans aucun péril. Le cystique obturé par sa double ligature se trouve enfoui sous un lit péritonéal vési-

culaire totalement reconstitué : on est du même coup

à l’abri du lâchage d’un moignon cystique non pro-

Same cris

tégé et des adhérences dues à l'absence de péritonisation. Avantage dernier enfin, un peu indépendant de la complication que nous étudions actuellement, mais sur lequel nous voulons insister ayant de clore ce chapitre, c’est la suppression par cette technique d’ectomie sous-séreuse du temps de ligature de la cystique et de ses écueils fréquents.

IT. :— TROUBLES HUMORAUX

Il est une autre cause d’échec de la cholécystectomie, c’est la participation au syndrome d’une lésion propre du parenchyme hépatique. Soit qu’il s'agisse d'une lésion hépatique importante s’accompagnant - d’une lésion vésiculaire minime, véritable épiphé-

nomène. S Soit qu'il s'agisse de l'association d’une altération hépatique marquée et d’une lésion vésiculaire imposant elle-même l’ectomie. ne

Ni dans un cas, ni dans l’autre, on ne peut escompter un succès. Dans le premier, la part de la vésicule étant négligeable, l'intervention radicale

est inutile, pour ne pas dire nuisible. Dans le second on ne peut obtenir qu'un succès partiel. Il semble même que lorsqu'il y a lésion du parenchyme hépatique, les opérations de drainage soient de beaucoup les plus favorables.

On conçoit donc l'intérêt capital de l’examen minutieux préopératoire du foie ; en dehors de l’exploration clinique et des tests habituels : épreuve de glycosurie, galactosurie, benzoate de soude, etc., on a insisté récemment sur l'exploration de l’état fonctionnel de la cellule hépatique par la méthode des éliminations colorées. Cette étude « chromoscopique » consiste à apprécier ke temps de passage dans

ae