LE" 24 A

De nombreux auteurs (Oddi, Canaverro, Delore, Cotte, Kiss, etc.), se sont efforcés de déterminer ce que sont les répercussions biliaires de la cholécystectomie et ils ont insisté sur deux faits :

a) la dilatation post-opératoire des voies biliaires ; ; AO

b) les troubles du rythme d’excrétion biliaire.

a) Soit par des expériences sur l'animal, soit par des constatations anatomiques, ils ont mis en “évidence la dilatation post-opératoire des voies biliai-

res, dilatation qui peut, dans certains cas, s'étendre | jusqu'aux voies intra-hépatiques. Les cas d'exclusion totale vésiculaire par obstacle au niveau du cystique qui réalisent, physiologiquement s'entend, une véritable cholécystectomie montrent encore, pour certains auteurs, cette distension canaliculaire. Nous | ne l'avons jamäis constatée pour notre part.

Atieignant tout l'arbre hépatique, cette distension n’épargne pas le moignon cystique. Certains ont conclu de ce fait à la nécessité de placer le fil de ligature tout contre la voie biliaire principale, ce qui est peut-être discutable. À ce propos encore, certains ont voulu parler de véritables néovésicules se réadaptant à l’excrétion biliaire, mais jamais en dehors de deux observations rapportées au congrès de la lithiase biliaire de 1928, par Pavel (de Bucarest), on n’a observé de « régénération » vésiculaire — aux dépens du moignon cystique. Dans ces deux cas, le diverticule distendu possédait

ds BU

le pouvoir concentrateur, spécifique de la vésicule, pouvoir concentrateur qu'affirmaient la possibilité d’une cholécystographie positive, la présence au tubae de bile B, bile hyperconcentrée Mais ces deux “observations sont les seules connues où l'on puisse vraiment parler de néovésicule. Leur caractère si exceptionnel rend leur interprétation discutable ot ne peut-on imaginer qu'en réalité la section cystique a porté sur la zone toute inférieure de la vésicule et qu'il s’agit alors simplement de la distension, habituelle après cholécystectomie, d'un moi- gnon plus vésiculaire que cystique À

Il faut donc nier absolument le rôle de suppléance que quelques auteurs ont accordé à ce moignon cystique secondairement dilaté. Pouvoir concentrateur, contractilité, rythme habituel d'excrétion manquent toujours à ces soi-disant vésicules néoformés. Ainsi on ne peut et ne doit parler que de néodiverticulum, de dilatation passive du moignon cys-

tique.

B) Troubles du rythme de l'excrétion biliaire.

Ils sont considérables puisqu’est supprimé Île régulateur de cette excrétion biliaire. Mais d’un expérimentateur à un autre, les troubles relevés sont extrémement différents ou même contradictoires. Il est impossible donc d'en décrire un tableau exact : ‘ un fait reste certain, c'est leur importance.

Nous n’en prendrons comme preuve clinique

grossière que la perturbation post-opératoire si fréquente des fonctions digestives : en lisant nos observations on ne peut pas ne pas être frappé par les cas si nombreux où malgré un résultat par ailleurs excellent persistent ou surviennent des troubles digestifs tels que diarrhée, constipation opiniâtre, digestion difficile des graisses et cela malgré une collaboration médicale étroite sur l'importance de laquelle. nous ne saurions jamais assez insister dans cette étude des suites de la cholécystectomie.

Il est bien difficile d'expliquer de façon certaine la dilatation biliaire et les variations extrêmes de l’excrétion biliaire, mais le rôle du sphincter d’Oddi apparaît comme considérable.

Rappelons seulement les expériences de Rost sur le chien cholécystectomisé, deux types de réaction du sphincter d’Oddi, deux types par suite d’excrétion vésiculaire. Dans le 1”, le sphincter, après l’intervention, devient incontinent : il existe un écoulement permanent de bile dans le duodénum.

Dans le 2°, au contraire, le sphincter est tonique, spasmé ; l'écoulement biliaire se fait à longs intervalles, par à-coups ; il existe une hyperpression biliaire et une dilatation canaliculaire.

Chez l’homme, Chiray et Lebon ont montré l’existence de ces deux mêmes types : Type 1 de Rost, le plus rare, dans lequel le tubage, après épreuve de Meltzer-Lyon, ramène une bile toujours semblable.

Type 2 de Rost dans lequel, après l'épreuve de M.L., on obtient une bile un peu pis brune rapelent la bile B.

L'étude des courbes d'élimination biliaire externe telle que l’a pratiquée Pribram, met, elle aussi en évidence cette perturbation du rythme : abondante et pouvant atteindre 30 ec. par 1/2 heure lorsqu'est relâché l'anneau sphinctérien, l’excrétion est très diminuée ou nulle lorsqu'il s’est resserré ou occlus. |

Ces spasmes irréguliers du sphincter dominent le dérèglement des voies biliaires. La lésion opératoire du plexus nerveux vésiculaire semble être pour beaucoup à l'origine de cette spasmodicité — spasmodicité qui, outre les troubles de l'émission biliaire qu’elle entraîne, entretient au niveau de la totalité ‘ de l'arbre biliaire une hypertension marquée. Naumyn, étudiant cette hyperpression post-opératoire, relève les chiffres presque toujours voisins du double de la tension normale de 25 mm. de mercure. On imagine facilement que l’exagération du syndrome fonctionnel post-opératoire :

— irrégularité de l’excrétion,

— dilatation biliaire, À

— hyperpression, | soient à l’origine de nombre de séquelles et même d'échecs.

Ainsi s'expliquent les douleurs et les troubles digestifs qui peuvent suivre les interventions les mieux indiquées et cela même avec une intensité considérable. Il ne faut pas alors parler d'échec de la cholécystectomie : il s’agit d’une phase d’adaptation dans laquelle les douleurs sont des douleurs

de distension, les troubles digestifs des résultats de

la perturbation de l’excrétion biliaire. Plusieurs de nos malades ont présenté ces troubles de façon passagère : crises douloureuses à type de colique hépati-

que identiques aux précédentes — troubles digestifs

aussi intenses que ceux de la période préopératoire. Cette phase d’accommodation est plus ou moins longue suivant les sujets, maïs toujours tout rentre dans l’ordre lorsque l'indication de l’ectomie était formelle, |

On conçoit au contraire qu'il est inutile de chercher ailleurs que dans ces troubles liés à la suppression d'un organe physiologiquement valable certains éthecs de cholécystectomie dont les indications ne furent pas rigoureuses, et la plupart des auteurs ont insisté sur ce fait logique que la répercussion de

la suppression vésiculaire se faisait d'autant plus sentir et était d'autant plus persistante que la vési-

cule enlevée était moins malade.

2° L'étude du terrain.

Commençons en reprenant les cas si intéres-

mn

sants sur lesquels a récemment, et dans plusieurs

publications, insisté R. Jahiel et qui montrent bien,

chez la femme, les rapports des accidents de colique

hépatique avec la vie endocrinienne, et dans un cadre plus large, l'association et l’intrication de ces accidents avec des phénomènes de sensibilisation.

mn R—

Une première observation prouva qu'il existe de

véritables coliques hépatiques de sensibilisation : la

vésicule devient alors élément accessoire. Le terrain-

presque seul joue, On conçoit que dans de tels cas

le traitement logique ne puisse être la cholécystectomie.

« Une jeune fille de 0 ans vient consulter R. Jahiel en juillet 1933 parce qu'elle a des crises de coliques hépatiques qui persistent après un acte opératoire effectué vers l’âge de 13 ans. À cette époque, la malade présenta à l’occasion de ses premières règles une crise violente de coliques hépatiques suivie d’ictère. Une radiographie pratiquée par le tétraiode dans les semaines qui suivirent, montra la présence de nombreux calculs. Intervention: cholécystectomie, exploration soigneuse des

voies biliaires : la vésicule ouverte contenait une trentaine de

calculs à facettes.

Malgré l’opération, cette jeune fille a donc continué à présenter d’asez fréquentes crises de coliques hépatiques qui, pendant 7 ans, résistèrent à toute thérapeutique.

Quand nous voyons cette malade, l’état général est peu altéré. re

On note dans l’histoire :

1° Que les crises de coliques hépatiques post-opératoires alternent souvent avec des crises d'asthme ;

>° Que la mère de la malade présente des crises d'asthme et des migraines depuis de nombreuses années.

7 Nous commençons en juillet 1933 un traitement désensibilisant à partir du sang maternel : tous les 2 jours, nous recueillons avec une seringue à intradermo-réaction 1 /2 cm° de sang maternel que nous injectons sous la peau de la fille. Nous pratiquons ainsi une vingtaine d’injections. Pendant 6 mois, aucun accident ne se produit. Puis survient une crise

légère où s’intriquent les phénomènes asthmatiformes et les. douleurs sous-hépatiques, Nous pratiquons à nouveau une série de 20 injections de sang maternel.

Depuis cette époque, aucune manifestation anormale, respiratoire ou hépatique ne s’est plus manifestée.

D'autres observations montrent le déclanchement de crises par les règles, leur exacerbation ou au contraire leur cessation à l’époque de la ménopause, tous faits qui soulignent le rapport classique

entre règles et crises hépatiques et qui paraissent tra-

duire des phénomènes d’autosensibilisation.

Cette concordance des phases évolutives de la lithiase avec les périodes menstruelles, nous l’avons aussi mise en valeur au cours de nos observations. Mais citons encore ces faits de R. Jahier dont certains ont en plus, pour mieux prouver leur pathogénie, l’appoint d'un succès par une thérapeutique désensibilisatrice.

T° observation (Jahiel) :

Une femme est opérée à l’âge de 37 ans, en décembre 1926, pour un cholécystite lithiasique. Cholécystectomie. Exploration des voies biliaires qui ne montre pas d’obstacle cholédocien.

Malgré l'opération sans incident, la malade présente, par la suite, presque tous les mois, avant ses règles, des crises très douloureuses à l’épigastre et dans le flanc. droit avec température et nécessité fréquente de calmer le syndrome par la morphine. À l’une des crises, ictère dit par rétention, typique.

De nombreux traitements sont successivement essayés sans succès. À cette époque nous n’utilisions pas encore la désensibilisation par le sang menstruel.

En 1928, alors que toute action thérapeutique était arrêtée, cette femme vint nous dire qu'elle engraissait de façon insolite et que ses règles s’espaçaient beaucoup. La malade ‘entrait en

ménopause. Mais en même temps elle nous annonçait que ses grandes crises hépatiques devenaient, elles aussi, plus rares.

Pendant plusieurs mois, elle se porta bien, puis eut une fois une colique hépatique avec ictère à un retour de règles. Revue récemment, la période ménopausique est depuis longtemps terminée, les troubles hépatiques ne sont jamais reparus.

2° observation (Jahiel) :

Une jeune femme de 32 ans présente une grossesse en 1928. Depuis cette époque, elle fait de nombreuses crises de coliques hépatiques avec ou sans ictère. Ces crises surviennent tantôt avant les règles deux ou trois jours avant le début de celles-ci, tantôt au hasard d’un écart de régime ou d’une fatigue.

Une radiographie après tétraiode est effectuée en avril 35. Elle montre des images calculeuses typiques.

Intervention : cholécystectomie. La vésicule ouverte est bourrée de calculs.

Malgré cette intervention correcte et nécessaire, les crises se répètent,, moins fréquentes qu'avant l'opération, mais cette fois uniquement avant les règles. La malade est vue par nous. On institue immédiatement une thérapeutique par le sang menstruel : une injection sous-cutanée journalière pendant les dix jours qui précèdent les règles, tous les mois. Dès le deuxième mois de traitement la malade n’a plus de crises douloureuses. Le traitement est continué pendant six mois. Les crises ne sont jamais réapparues. |

D'autres exemples pourraient être cités, prouvant l'existence de ce terrain sensibilisé. Ceux que

nous venons de prendre sont suffisamment démonstratifs pour nous dispenser de nous étendre plus

— avant, Nous-mêmes avons, dans quelques observa-

tions rapportées plus haut, insisté sur ces intrications morbides. |

Les cas que nous venons d'étudier illustrent bien toutes les variétés d’origine des douleurs hépatocystiques et en particulier l’interdépendance de la zone hépatique et de l’action ovarienne. Ils expliquent bien des échecs de cholécystectomies : la vésicule enlevée était considérée‘ comme la cause des troubles douloureux alors qu'elle ne faisait que répondre en même temps d’ ailleurs que la parenchyme hépatique, à l'excitation ovarienne, par le symptôme douleur ou même qu’elle n'avait été, par son dysfonctionnement, que l'élément sensibilisateur du foie à l’action endocrinienne. On conçoit bien que, privée de vésicule, la malade souffre tout autant. L'agent déclanchant reste le même ; le parenchyme hépatique, de son côté, répond de même façon qu'avant l'intervention, car rien pour lui n’a pu | être modifié par cette mutilation illogique. Encore ne faut-il pas toujours faire bon marché des séquelles propres que l'intervention peut ajouter au syndrome antérieur qui persiste.

Avouons d'ailleurs qu'il est très difficile ie dépister à coup sûr l’origine extrinsèque de telles crises cystiques. L'erreur est presque fatale. Sachons au moins reconnaître la cause de l'échec opératoire afin de ne pas orienter faussement le traitement des pseudo-séquelles d’une cholécystectomie et renouve-