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ler par un nouvel acte local l'erreur initiale. On note tout particulièrement chez de telles malades l'influence de la menstruation sur le rythme des crises douloureuses. Mais on sait bien que cette recrudescence ou cette apparition des douleurs à ce moment est de description classique, d'observation banale. Il s’agit donc d’une question de degré bien délicate à trancher. Dans tous les cas où elle est observée, celte association règles-douleurs montre bien qu'il existe une influence ovarienne, mais le rôle endocrinien n’est le plus souvent qu'adjuvant, ne fait que faciliter la survenue des crises motivées par une lésion indiscutable vésiculaire : la vésicule enlevée, les crises disparaissent. Comment alors reconnaître ces cas rares d’ailleurs, mais d'une importance capitale, où l'ovaire agissant en terrain sensibilisé, la vésicule ou le foie répondent par le syndrome douloureux typique, bien qu'ils ne présentent par euxmêmes aucune lésion anomique suffisante pour déterminer à elle-seule ce syndrome.

Et l’on conçoit bien l'intérêt primordial d’un tel: diagnostic étiologique. Nous avons vu les traitements appliqués par Jahiel à ce que l’on a le droit d'appeler de pseudo-séquelles de la cholécystecto- mie et leur résultat merveilleux. Pourquoi, si clinii quement on pouvait arriver à préciser cette origine

extra-hépatique ne pas appliquer d'emblée les mêmes ‘traitements, négliger la fausse lésion vésiculaire, s'attaquer à la véritable cause ovarienne ? Ceci bien entendu en dehors des indications formelles admi-

ses par tous et sur lesquelles nous avons nous-même longuement insisté. é

Mais il est peu d'éléments de certitude : peutêtre chez une malade donnée une toute particulière relation du eycle‘ovarien et des crises vésiculaires :

— Peut-être, chez cette même malade, par une enquête minutieuse, la découverte d’une modification menstruelle accidentelle et la notion, à l’occasion de cette modification menstruelle, d'une répercussion nette sur les phénomènes vésiculaires ?

— Peut-être les modifications du rythme menstruel que nous permet à à l'heure actuelle le jeu de la thérapeutique hormonale pourraient-elles, étant provoquées chez certaines de ces malades venant consulter pour des signes fonctionnels de cholécystite, sans en présenter les signes physiques, préciser | une origine extrinsèque, ovarienne, de ces crises P

Il nous est impossible de pousser le problème plus avant et de telles conclusions ne pourront s’ap- | puyer que sur de multiples observations minutieusement et très longuement suivies.

D’autres malades reviennent qui se plaignent de ressentir après l'intervention la plus légitime, et nous y insistons, les mêmes douleurs qu'avant elle où qui accusent des séquelles douloureuses d’intensité variable. Elles ne rentrent dans aucune des deux catégories précédemment étudiées : elles ne présentent pas d'adhérences ;: on ne découvre pas chez elles la possibilité d'une cause extrinsèque déclanchante. Et pourtant elles souffrent et c’est là qu’in-

tervient la notion fondamentale du terrain et de son rôle en chirurgie. Rôle que nous venons déjà d'amorcer en étudiant ces répercussions ovariennes.

Est-il possible d'expliquer exactement ce qu'il faut-entendre par terrain : oui, mais c’est chose délicale, et nous ne pourrions mieux faire que de nous reporter à l'introduction de la leçon que fit récemment notre Maître, le D' Desmarest, sur « l’importance de la notion de terrain en chirurgie » :

« Il est difficile de donner une exacte définition du terrain. Si chacun de nous sent bien ce que signifie ce terme, il comprend en même temps que la complexité de la matière vivante constituant l’organisme rend imprécise son étude. En pratique, la notion de terrain comporte celle des tempéraments conditionnés par lui.

« Le terrain apparaît comme l’ensemble des réactions biologiques qui ont pour résultat de maintenir l'équilibre organique, c’est-à-dire l’état de santé. C’est une constitution, un état qui à tout instant règle les actes biologiques, les accorde, et rétablit une concordance parfaite entre eux. La discordance se traduit par un état de déséquilibre et une

souffrance en résulte tantôt localisée à un organe, tantôt généralisée. »

Et plus loin :

« On peut dire que le terrain, en soi indéfinissable, nous est connu par les réponses qu'il fournit

GR

aux excitations et aux attaques dont l'organisme est

l'objet. Mais ce n’est point seulement passivèment : P

que réagit l'organisme — à la manière d’un appareil

enregistreur, c’est activement. Et ces réactions diffé-

rentes sont en quelque sorte la personnalité biolo-

gique de l'individu, comme le dit si justement Fzanck. » Ve 2

On conçoit à quel degré peut jouer la sensibilité personnelle de chacun dans l'intensité, la sen-

sation et l’appréciation de troubles somatiques. Cha-

cun a une sensibilité organique qui lui est propre

—— sensibilité qui est en réalité celle de son système neuro-végétatif, duquel encore dépend Féquilibre

humoral. ÿ Chez l'individu normal la stabilité du système

neuro-végétatif entraîne l'harmonie de l’ensemble. Si au contraire survient une inflammation viscérale,

une perturbation fonctionnelle, le système sympathique réagit par la douleur, l'équilibre est rompu tout au moins temporairement : et il ne s'agit pas

d’une simple réponse locale : le centre commande

en effet à l’ensemble viscéral : c’est dire la possibilité de répercussions douloureuses parfois très étendues, parfois très lointaines, c’est dire aussi la possibilité de perturbations humorales profondes. Que ces troubles se renouvellent, le déséquilibre qui ne

fut que passager tend alors à persister, alimenté et

aceru par cette irritation répétée, Sur cet organisme sensibilisé, la réponse sympathique dépasse de beaucoup ce qu’elle serait chez un individu normal pour

LR

une cause identique. Le trouble fonctionnel indéniable, mais souvent minime, est l’épine irritative qui déclanche la réponse exagérée du sympathique. La malade présente des réactions douloureuses en : disproportion manifeste avec ses lésions organiques. Le terrain, représenté par l'intensité de ces signes fonctionnels, joue plus alors que la lésion. L'intervention chez de telles malades Done fort de courir à l'échec. 4

Que l’on veuille se rappeler que chez ces déséquilibrés somatiques la participation psychique est très fréquente et ce sera une raison nouvelle de dépister de telles malades qui ne peuvent, en dehors de lésions organiques indéniables, bénéficier du traitement chirurgical ou chez lesquelles même l’intervention par la perturbation nouvelle qu'elle apporte peut ajouter de nouvelles raisons de souffrir.

D’autres fois, l'intervention agissant comme véritable agent de shock à la fois sur le plan humoral et sur le plan psychique peut amener une amélioration passagère. On se réjouit du résultat opératoire malgré le succès incomplét, mais il faut plus ou moins vite déchanter ; les signes réapparaissent qui avaient amené la malade au chirurgien, qui avaient poussé le chirurgien

à intervenir.

QueF on méconnaisse à nouveau le rôle du terrain ét c'est une intervention nouvelle, on parle d’adhérences, on veut aller les libérer. Il n'y en a en réalité pas, ou même s’il y en a, elles ne sont pas à

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l'origine des troubles. Leur libération est inutile. D'ailleurs, peut-on véritablement parler de libéra- ‘tion totale d’adhérences multiples, la libération ne sera que temporaire : de nouvelles succéderont aux premières et voilà tout. Nous ne ferons que rappeler ici les cas d’adhérences considérables et pourtant absolument indolores sur lesquels nous avons plus haut insisté. Nous avons vu qu'avec des adhérences analogues certains opérés vont souffrir, que: d’autres seront totalement guéris. Et n'est-ce pas là une preuve qu'il faut très souvent pour expliquer les. séquelles douloureuses autre chose qu'une simple explication mécanique ?

L'explication de certaines de ces séquelles douloureuses par l’étude du terrain sur lequel elles surviennent ne s'applique pas qu’à la cholécystectomie. Si c’est aujourd’hui sur cette intervention que nous centrons notre étude, nous voulons cependant par quelques exemples très divers les uns des autres bien montrer qu'il ne s’agit pas là d'un cas particulier. US

Ouvrons les fichiers d'observation, il ne nous faudra pas bien longtemps pour glaner une collec: tion suffisante de ces cas incompris au départ — et pour donner ainsi une explication variable à ces séquelles pour beaucoup incompréhensibles.

Nous verrons successivement quelques échècs d'interventions variées, quelques échecs de cholécystectomie. |