JA

Voilà le type de la déséquilibrée sympathique. Pas un des organes dont le bilan a pu être fait, n’est malade, mais la dysharmonie règne en maîtresse : hypotendue, sans appétit, mangeant à peine, elle présente en même temps une dépression nerveuse qui la classe par certains côtés dans le domaine de la pathologie mentale.

Observation Il

Mme M.,,, 45 ans, opérée en 1928 pour anti calculeuse (ville), * \

À été très bien jusqu’en 1933, époque à laquelle sa situation change : perte de fortuné, son mari est obligé de reprendre du service au Maroc, elle écrit à ce moment que le climat du Maroc ne lui réussit pas ; elle souffre beaucoup, 20 crises de foie en 20 jours de suite, ces crises durent 5 à 6 heures. Le côté droit est très douloureux, aussi se décide-t- elle à, revenir en France. |

Les conditions de vie de la malade changent, en même temps tous les symptômes disparaissent.

Revue en 1937 : femme en pRrtau état sauf quelques troubles d’arythmie qui n'ont rien à voir avec les troubles qu’elle a présentés.

Observation III

Mme N.., 37 ans. Cholécystite calculeuse, cholécystectomie le 27 ab 1932. |

Malade âgée de 37 ans, opérée pour Dhalaodattlé lon. leuse, calculs visibles à Ja radiographie sans tétraiode, véaqule exclue.

A noter chez elle des crises d’une très grande ina avec frissons, signes douloureux extrêmement marqués allant jus. qu’à la synçcope et teRendant sans aucun vomissement, auçune

température, et dont l'explication nous est fournie par le tempérament de la malade.

C’est en effet une malade qui avait: un peu souffert du ventre, et pour cela était allée consulter un gynécologue en rg21, alors qu’elle avait des règles normales, aucune perte, aucune température et qui, à l’âge de 28 ans, lui fait une hystérectomie avec ablation des ovaires.

A la suite de cette mutilation, elle a des suites mouvementées puisqu'on doit lui faire une incision iliaque droite et lui extérioriser l'intestin.

En tous cas, si on laisse de côté ces accidents, on peut dire qu’elle a eu dés troubles effroyables après sa castration. Et 9 ans après, on la trouve encore avec des angoisses, un caractère qui a beaucoup changé, des idées de suicide, le témpérament expliquant parfaitement l'intensité des crises douloureuses.

Après l'opération qui fut faite en 1932, la malade fut

soulagée au début, mais ne tarda pas à retrouver toute une série de douleurs abdominales variées qui se caractérisèrent par des douleurs dans la région opérée, par des douleurs à distance et des troubles spasmodiques tels qu’un jour on fut appelé pour un syndrome de fausse occlusion intestinale ju se passa d’ailleurs très bien.

Ces troubles douloureux d’ordre sympathique persistent depuis son opération et font considérer par la malade le résultat opératoire comme nettement peu satisfaisant.

Tels sont ces exemples, que l’on pourrait mul-

tiplier, du rôle indéniable et considérable du terrain dans le pronostic opératoire. Mais il est facile d'expliquer, il est plus dfficile de prévoir et c'est pourtant ce qu'il faut arriver à faire si l’on veut arné- liorer les résultats de l'intervention, en écartant tous les cas où par suite du terrain elle sera immanqua- blement vouée à l'échec.

Quels éléments d'appréciation avons-nous de ce terrain chirurgical, en d’autres termes existe-t-il des tests qui chez de telles malades nous guident pour établir le bilan de leur système neuro-végétatif ? |

Il en est un surtout, c’est le réflexe oculo-cardiaque. Il est classique de distinguer d’après lui des types vagotoniques, sympathicotoniques, indifférents. Il est classique aussi de superposer à ces modes divers de réponse des tableaux cliniques particuliers réalisant la constitution vagotonique, la constitution sympathicotonique. Mais l'expérience prouve que cette discrimination est bien souvent schématique et d’un intérêt relatif si on Ha considère d’une façon trop rigoureuse. Nous considérons la réponse du réflexe oculocardiaque comme discutable lorsqu'il s’agit de bâtir un type clinique, comme primordiale au contraire lorsqu'il s’agit de faire l’expertise de l’état fonctionnel du système végétatif. Le sens de cette réponse enfin, peut varier pour un même individu, à des périodes différentes. Un tel individu à réaction intense mais variable dans son sens entre dans le cadre de la constitution neurotonique. Ce qui doit donc surtout compter, cest l’importance du déséquilibre dans un sens ou dans l’autre. Elle est la preuve d’un dysfonctionnement neuro-végétatif, elle est un des éléments de détermina- ‘tion du terrain chirurgical, un des éléments de pronostic opératoire.

L'étude du réflexe oculocardiaque est donc, mal-

gré l'imperfection des déductions qu'on en peut faire, un élément important de la détermination du

terrain. Avec notre maître Desmarest nous attri-

buons aussi une certaine valeur à l'amplitude exagérée des battements aortiques comme signe de sympathicotonie, de même à certains tests périphériques, tels que le dermographisme. Mais dans tous ces cas, bien des facteurs s’enchevêtrent : facteur humoral, facteur endocrinien, facteur neuro-végétatif. L'essentiel n’est pas d'expliquer directement ces phénomènes, mais de les constater et de mettre ainsi en valeur autant qu'il est possible le mode de réponse du sujet considéré et l'intensité de cette réponse.

Nous ne discutons pas les indications formelles de la cholécystectomie, nous considérons comme acquis que toute vésicule exclue doit être enlevée, mais intervenir en dehors de lésions indiscutables chez une malade à sensibilité exagérée, c'est risquer d'aboutir à l'échec. Et c’est alors que l'étude des tempéraments devra, s’ajoutant aux tests précé-. dents nous aider à déceler ces terrains sensibilisés chez qui tout s’extériorise par des signes en disproportion manifeste avec les lésions déterminantes, chez qui par suite l’opération risque d’être sans bénéfice. Enumérer et décrire les divers tempéraments serait tout de même nous écarter quelque peu du sujet et nous ne voulons insister que sur un type individualisé par Corman, le type catabolique : l'élément spasmodique, l'élément douloureux est en dis-

proportion énorme avec la cause déclanchante. Un élément psychique peut y ajouter sa note. Ge sont des malades chez lesquels il faut réduire au minimum les interventions chirurgicales en dehors d’une indication formelle l'acte chirurgical est, au minimum inutile, non suivi d'amélioration, plus souvent nuisible, suivie d’exacerbation des signes.

Ce sont des malades qu’il faut savoir reconnaître : sinon on risque d’être entraîné d'intervention en intervention d’un échec à un autre.