III. — PROCÉDÉS D'ABLATION
Les chirurgiens d'autrefois ont employé la résection du proiapsus au moyen du fer rouge. Plus tard, on a fait l'ablation par la ligature et le bistouri.
Aujourd'hui, la ligature est encore pratiquée, mais c’est surtout le bistouri qui a la faveur des chirurgiens. Nous décrirons donc deux procédés :
a) Ligature; b) Résection au bistouri.
a) Ligature.
Allingham, Chassaignac ont employé la ligature. En vogue surtout en Allemagne, elle se fait de la façon suivante :
DO
On introduit dans l'intestin une grosse sonde qu'on
pousse jusqu’à l'anus et sur laquelle on lie le prolapsus avec un fil de soie, ou mieux avec une ligature élastique. La partie du prolapsus, qui est au dessous de la ligature, est éliminée par la gangrène, la ligature tombe et il reste une plaie bourgeonnante qui guérit par granulation.
Mais il ne faut pas oublier qu'entre les deux cylindres, qui composent le prolapsus, se trouve la cavité péritonéale dans laquelle une anse d’intestin a pu descendre et venir se loger. Si cette hernie, qu'on appelle hédrocèle, s'est produite, elle sera étranglée et coupée avec le reste. C'est ce qui est arrivé dans une opération de Weinlechner.
Ce procédé a donné des succès à Marchal de Calvi, à Weinlechner (4 cas) et Hofmokl.
Kleberg opère autrement : Il commence par placer un fil élastique autour du prolapsus pour l’ischémier. 1 fait ensuite sur le cylindre externe une incision longitudinale, par laquelle il introduit le doigt dans la cavité péritonéale qu'il explore. I réduit l’hédrocèle, si elle existe. Puis il traverse le prolapsus d’avant en arrière avec un trocart, au moyen duquel il place deux drains. Avec ces drains, il lie à droite et à gauche le prolapsus, quise trouve étranglé en deux moitiés ; entre ces deux ligatures se trouve l'ouverture du canal intestinal qui reste ouverte. II coupe ensuite le prolapsus et cautérise les moignons avec du chlorure de zinc.
b) Résection au bistour1.
La résection peut se faire de plusieurs manières. Nous décrirons les procédés employés par Auffret, Esmarch, Mickulicz et par Trélat, Nélaton, Segond.
Procédé d'Auffret.— Auffet a commencé par faire une incision longitudinale sur le cylindre externe pour voir s’iln'y avait pas d'hédrocèle ; n'en ayant point trouvé, il plaça quatre fils d'argent de dedans en dehors pour empêcher l'intestin de remonter. Ensuite, il sutura avec des catguts les deux surfaces séreuses et coupa le prolapsus à 1 centimètre au dessous de cette suture.
Procédé d'Esmarch. — I introduit dans l'intestin une grosse bougie, qui est poussée jusqu'à l’orifice anal. S'il y a une anse herniée entre les deux cylindres, on la réduit. Par la pression avec les mains, ou au moyen d'une bande de caoutchouc. on refoule le sang de bas en haut et on lie le prolapsus sur la bougie. On le sectionne ensuite circulairement au dessous de la ligature et on suture les séreuses. On enlève la ligature, on lie les vaisseaux et on suture les muqueuses. Après quoi on retire la bougie.
Procédé de Michulicz. — Après les précautions préliminaires (purgation, lavement, opium pour immobiliser l'intestin), le malade est placé dans la position de la taille. Mickulicz incise d’abord la moitié antérieure de la muqueuse du cylindre externe ; après avoir fait l'hémostase, il sectionne la moitié antérieure de la
Mb séreuse ; la cavité péritonéale étant ouverte, il l’explore, et s’il s’y trouve une hédrocèle, il la réduit. Il suture ensuite la séreuse de la moitié antérieure du cylindre externe avec celle du cylindre interne. Après quoi il incise la moitié antérieure du cylindre interne et la suture avec celle du cylindre externe. La moitié antérieure du prolapsus étant ainsi coupée et suturée, afin d'éviter le retrait de l'intestin, il coupe la moitié postérieure et la suture.
Comme on le voit, Mickulicz procède d'abord à la résection de la moitié antérieure du prolapsus et la termine complètement avant de passer à la moitié postérieure. De cette façon, on n'a pas à craindre de voir l'intestin s'échapper et remonter en haut.
Les sutures sont faites à la soie, de préférence, à cause des tractions considérables qui peuvent se produire. Le pansement est fait simplement à la gaze iodoformée.
Nous donnons une observation complète de ce procédé (Julliard. Obs. VII). Cependant l’auteur, au lieu de faire la résection en deux temps, comme Mickulicz, enlève le prolapsus entier en un seul temps.
Procédé de Trélat, Sesond, Nélaton. — Les précautions usuelles, prises comme dans le procédé de Mickulicz, le malade est placé dans la position de la taille périnéale.
Le premier temps consiste à diviser le cylindre prolabé en deux valves: l'une antérieure, l’autre postérieure. Quatre pinces. à longs mors parallèles, sont
ER placées, deux de chaque côté, voisines et se touchant presque. Une branche des pinces est dans l'intérieur du prolapsus, l’autre à l'extérieur. La tumeur, sectionnée dans sa longueur, entre les pinces, est divisée en deux lambeaux, sans aucun écoulement sanguin. Le second temps consiste dans la résection de chacune de ces moitiés et dans la suture.
On saisit transversalement dans une pince le lambeau antérieur à sa base, c’est-à-dire tout près de l'orifice anal, et on fait en même temps la résection et la suture points par points. On commence à placer le premier point à gauche, derrière la pince ; cela fait, on entame le lambeau d’un ou deux centimètres au devant de la pince, et on recule un peu celle-ci pour pouvoir nouer le fil. On place un second point de la même facon, on prolonge la section déjà commencée, on recule encore la pince et on noue ce second point. On continue ainsi jusqu'à ce que la section du lambeau soit achevée. La même manœuvre est répétée sur le lambeau postérieur. Il peut être ensuite nécessaire de placer un ou deux points de suture supplémentaires, ce qui est facile. Dans la section du lambeau postérieur, on a quelquefois à lier une ou deux artères un peu volumineuses provenant du mésorectum. La section terminée, on réduit la ligne de suture, on se borne à un pansement sur l'anus et à de légers lavages quotidiens, et on donne l’opium à l'intérieur.
La suture doit être faite avec soin, à points rapprochés, à l’aide de soie solide, en s’attachant à ne pas passer les fils trop près de la tranche de section. Si
le prolapsus était d’une longueur considérable, pour pouvoir introduire les pinces, dont les mors ne seraient pas assez longs si on ne pratiquait pas ce débridement, on fendrait le cylindre vers sa base, à droite et à gauche, dans toute son épaisseur.
Ce procédé, d'une exécution facile, donne la certitude que l'on comprend dans la suture toute l'épaisseur des tuniques.et le. péritoine, puisqu'on place les fils avant là section. Les tissus ne peuvent donc pas se déplacer et fuir comme ils ont tendance à le faire lorsqu'il y a un peu d’épaisissement et d'infiltration des tuniques. ;
Le groupe supérieur des moyens de fixité du rectum joue, d'après M. Verneuil, le rôle principal dans la statique du rectum et dans la production des prolapsus complets.
Les méthodes nouvelles ont pour but de remédier à l'affaiblissement des moyens de fixité supérieurs du rectum. Ce sont le procédés de fixation.
