IV. — PROCÉDÉ DE FIXATION

Nous décrirons successivement :

a) La rectopexie postéro-inférieure de M. le professeur Verneuil ;

b) La coccyrectopexie de M. Marchant ;

c) La colopexie, la colopexotomie de M. le professeur Jeannel ;

a) Procédé de M. Verneuil ou rectopexie postéroinférieure.

Après avoir décrit le procédé de M. Verneuil, qui fut communiqué par lui à la Société de chirurgie de Paris, le 4 décembre 1889, nous dirons quelques mots des modifications légères apportées à ce procédé par différents opérateurs.

Nous décrirons ensuite un procédé spécial de recto- pexie postéro-inférieure, communiqué par M. Donadieu à la Société de médecine et de chirurgie de Bordeaux, en janvier 1892, et exécuté par M. Lagrange, professeur-agrégé de Bordeaux.

Technique opératoire. — L'exécution de ce procédé comprend trois temps : le premier consiste à tailler un lambeau losangique cutané de la pointe du coccyx au sphincter anal, de manière à mettre largement à découvert la face postérieure du rectum.

Dans le second temps, on passe, avec l'aiguille d'Emmet, des crins de Florence à travers la paroi rectale postérieure, tout près et de chaque côté de la ligne médiane ; le doigtintroduit dans le rectum guide l'aiguille, qui ne doit pas intérésser la muqueuse. En tirant sur ces fils, dits fils fixateurs, on rétrécit notablement le calibre du rectum et:on:réduit l'intestin procident.

H suffit, pour l'immobiliser dans cette position, de faire ressortir les fils de chaque côté du sillon interfessier, mais à un niveau plus élevé que celui qui correspond à-leur passage à travers la paroi rectale.

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Chaque fil décrit ainsi une courbe en forme d'U à concavité supérieure; ordinairement on passe quatre fils fixateurs. De chaque côté, on noue leurs extrémités deux à deux. L'ensemble se trouve réduit à deux fils qu'on tend et qu'on noue par leurs chefs OPposés.

Dans le troisième temps, on applique quelques crins de Florence supplémentaires pour parfaire la suture et rétablir la continuité du sphincter anal, qui avait été intéressé dans son quart postérieur. Depuis les premières opérations, pratiquées par M. Verneuil, ce procédé a été employé maintes fois par de nombreux chirurgiens, qui lui ont fait subir quelques modifications de détail.

Dans un cas de prolapsus réductible qu'il avait à opérer par cette méthode, M. Lejars fit un lambeau ovalaire, émoussé à sa pointe, dont la partie supérieure arrivait à un centimètre!et demi de la pointe du coccyx. Les fibres du sphincter furent légèrement entamées ; le lambeau disséqué, on vit apparaître l'intestin. Une longue aiguille courbe fut enfoncée sur les côtés de la base du coccyx, de façon à traverser, non seulement la peau, mais même les parties fibreuses latérococcygiennes. Le fil de soie, qu'elle entraïinait, fut conduit dans l'épaisseur de la paroi rectale postérieure qu'il suivit dans une grande largeur.

Le reste de l'opération fut fait comme dans l'opération de M. Verneuil. Dans cette intervention, les fils suspenseurs avaient pénétré très haut sur les côtés de la base du coccyx et de la pointe du sacrum; ils

Éépire avaient été conduits presque verticalement et embrassaient plus d'intestin à la partie moyenne de l’anse. On obtenait donc un soulèvement bien réel de l'intestin et l’on assurait un contact large entre la paroï du rectum et le plan rétro-rectal, face intérieure du coccyx et parties molles sous-jacentes.

On multipliait les points d'attache et on les rendait plus solides que dans l'opération de M. Verneuil (Obs. X).

Certains chirurgiens placent un drain dans la plaie; d’autres négligent cette précaution et font simplement un pansement à la gaze iodoformée.

Nous terminerons en décrivant un nouveau mode de rectopexie pour le prolapsus du rectum, procédé de M. le professeur agrégé Lagrange, de Bordeaux.

Procédé de M. Lagrange. — Après les précautions antiseptiques d'usage, le malade est chloroformé; une aiguille de Reverdin est introduite sur le doigt dans le rectum, traverse successivement muqueuse, tissus sous-muqueux, tunique musculaire et les diverses couches qu'elle rencontre jusqu'à l'extérieur, sort un peu au dessous du coccyx, à un centimètre à droite de la ligne médiane et ramène un catgut dans l'extrémité inférieure, sort par l'anus. Un deuxième catgut est passé dans les mêmes conditions à un centimètre et demi en dehors du premier, ou au dessus, au choix du chirurgien. On noue ensemble l'extrémité inférieure des deux fils, les transformant en une anse que l'on tire dans le rectum et qui l’embrasse sur une étendue d’un centimètre et demi.

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Les deux extrémités libres de l’anse sont alors nouées en interposant entre le nœud et la peau un rouleau de gaze iodoformée. Pareille manœuvre est répétée à gauche et des catguts sont passés en des points symétriques. Les diverses couches sont ainsi fortement fixées entre elles. (Obs VIIT).

D}: - Procédé ‘de M. Gérard-Marchant ou reclo- : coccypexie.

Pour rendre plus solides les points d'attache du rectum et en même temps pour remédier à l'excès de longueur de cet intestin, M. Gérard fit subir quelques perfectionnements au procédé de Verneuil.

La première opération fut faite le 24 septembre 1890 dans le service de M. Berger à l'hôpital Lariboisière (1)

Voici le technique opératoire suivie par ce chirurgien :

Le malade est placé dans la position de la taille périnéale; mais il faut bien relever le bassin, sinon, l'exécution du procédé devient plus difficile.

M. Gérard-Marchant, après avoir exécuté le premier temps de M. Verneuil, constatait que la paroi postérieure du rectum tombait démesur ément en arrière qu'il y avait là comme un excès de longueur de la paroi rectale postérieure.

(1) Voir la communication faite à la Société de chirurgie de Paris, le 31 décembre 1890.

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Il eut alors l'idée de plisser transversalement cette paroi tombante et d'en diminuer la hauteur avant de la fixer ; pour obtenir ce résultat, il fit une série de plicatures rentrantes au moyen de l'aiguille de Reverdin courbe. Trois points de suture à la manière de Lembert, étagés de haut en bas, placés de chaque côté de la ligne médiane et n'intéressant pas la muqueuse suffirent pour corriger l'excès de longueur de cette paroi rectale.

Pour favoriser l’accolement des plis adossés, M. Gérard-Marchant prit la précaution de gratter à la curette les points qui devaient être en contact ; il fit une sorte d'avivement.

Lange (de New-York) avait déjà fait une suture semblable dans le but de diminuer le calibre du rectum, mais le chirurgien américain faisait une plicature verticale et non transversale comme M. Gérard- Marchant.

Avant de fixer le rectum à la peau de la fesse, comme M. Verneuil, il donne à cet intestin mobile un point d'attache fixe et l’assujettit au coccyx; c'esf une fixation recto-coccygienne.

Enfin il termine par une fixation recto-cutanée, dernier acte opératoire qui constitue le deuxième temps du procédé de M. Verneuil. Il ne reste plus qu'à affronter la peau par quelques crins de Florence.

c) Colopexie et colopexotomie.

M. Verneuil avait pratiqué sa rectopexie postérieure

SHIOE en 1889. La même année, le 6 février, M. le professeur Jeannel, de Toulouse, avait fait une nouvelle opération pour fixer l'intestin prolabé.

Cette opération réduisait un prolapsus, non plus au moyen d’un soutien postéro-inférieur, mais par traction abdominale, ce qui permettait de tendre la partie de l'intestin qui se trouvait au dessous du lieu de fixation.

Nous donnons plus loin l'observation détaillée et complète de cette première opération de colopexie (Obs. XIII).

Six Jours après sa première intervention, M. Jeannel transformait sa colopexie en colopexotomie, pour empêcher les matières de passer par l'anus périnéal qui présentait des ulcérations.

Le procédé de M. Jeannel consiste :

1° À attirer le côlon en haut et à le fixer solidement à la paroi addominale (colopexie) ;

2° À mettre la région malade à l'abri du passage des matières (colopexotomie).

M. Jeannel a pratiqué dans la fosse iliaque gauche l'incision de Littre. Mais, en raison du déplacement qu'avait subi le côlon, 1l dut aller le chercher au niveau de l'articulation sacro-iliaque gauche. Il l’attira au dehors en exerçant des tractions douces sur son extrémité inférieure et constata non seulement la réduction du prolapsus, mais la traction en haut de l'anus qui prit un aspect infundibuliforme. Le côlon fut fixé à la partie inférieure de la plaie par la méthode dite de Maydl, et ouvert le sixième jour. Pour

une des motifs étrangers à la question, la cure de l'anus illaque ne put être entreprise qu'au bout de dix mois par trois applications d'entérotome et une autoplastie. D'après ce qu'il a pu constater sur sa malade, M. Jeannel estime que la fixation simple du côlon, sans l’attirer au dehors, et l’incision secondaire suffiraient, et que l’on pourrait dès la fin du premier mois commencer la cure de l'anus artificiel par une entérotomie très profonde.

L'opérée de M. Jeannel est morte trois ans et demi après l'opération, d'une affection cérébrale. La guérison s'était maintenue ; le prolapsus n'avait pas réapparu ; la région périnéale était presque normale; les selles se faisaient par l'anus périnéal et la circulation des matières n'était nullement entravée, dans son passage à travers l'S iliaque ectopiée.

Les chirurgiens ont cherché à modifier le procédé de M. Jeannel.

M. Jeannel lui-même, dans un second mémoire, publié dans la Guazelle hebdomadaire (24 mai 1800, page 246), et dans une communication faite au Congrès de chirurgie de 1892 (séance du 22 avril), a exposé les perfectionnements qu'il a apportés à sa méthode.

Ces perfectionnements et ces modifications sont résumés plus bas, M. Verneuil pratique une colopexie simple (Obs. XVIII) en réunissant tous les appendices graisseux épiploïques en une seule masse, à l'aide d’un crin, dont les deux extrémités sont passées à un centimètre environ des bords de la plaie, à travers la

EE. Teen paroi abdominale, et en faisant passer un fil à travers le mésentère qui est fixé de la même façon.

Il n'obtient pas un succès durable, sans doute à cause du temps perdu entre les interventions successives qu'il fait subir à sa malade.

M. Jeannel (Obs. IV de la thèse de Larsonneur), dans une colopexie faite pour la cure d'un prolapsus rectal, fixe le mésentère à la paroi abdominale au moyen de quatre fils qui n'intéressent que le repli péritonéal et qui passent à un centimètre de l'intestin. Le prolapsus récidive.

Dans une autre intervention du même chirurgien (Obs. V de la thèse de Larsonneur) faite pour guérir un prolapsus survenu à la suite d’hémorrhoïdes, l'intestin est effleuré par les fils, mais très superticiellement. La guérison est obtenue.

M. Poncet, de Lyon (Obs. XVII), fait passer ses fils à travers les parois intestinales, la muqueuse seule est respectée. Le résultat se maintient dix-huit mois après.

M. Defontaine, dans un prolapsus rectal compliqué de descente utérine (Obs. IT de la thèse de Larsonneur), fait une laparotomie médiane, fixe l'utérus à la paroi abdominale. Il réduit ensuite le prolapsus en fixant deux appendices épiploïques à la corne gauche de l'utérus. Son opération était défectueuse, puisqu'il cherchait à guérir le prolapsus en déterminant des adhérences avec la matrice qui était vraisemblablement en chute par suite du relâchement intestinal. Son opération n'eut pas de succès.

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M. Tuffier (Obs. XV), au lieu de s'adresser à la paroi abdominale antérieure, fixe l'intestin en arrière, à l’aponévrose lombaire, par des sutures larges et obtient une guérison.

M. Richelot (Obs. XIV), après une colopexotomie parfaitement réussie, essaye de fermer l'anus contre nature par des sutures à étage, mais n'ayant pas réussi, il rompt les trois quarts des adhérences établies, pénètre dans le péritoine, établit de nouvelles sutures à la soie fine, ramène l'épiploon sur la suture et ferme la paroi abdominale comme après une laparotomie.

M. Paul Berger enfin, après avoir pratiqné l'extirpation d’un épithélioma du rectum, fait une colopexotomie. Son malade guérit de son prolapsus et il fait la cure de l’anus contre nature par une enterrorhaphie au moyen d’une suture en bourse et de plusieurs points de suture de Lembert superposés à cette suture. Les bords de la plaie intestinale sont avivés et réduits par une suture à étage. Il obtient une guérison; le prolapsus ne récidive pas, mais il y a incontinence des matières fécales, par suite de l'absence de sphincter (Obs. XIX).

Nous dirons, en dernier lieu, quelques mots au sujet d'une opération imaginée et pratiquée sur un jeune hindou, par K. Mac Leold. le 1° mars 1890 (Obs. XVI).

Après avoir réduit le prolapsus, Mac Leod introduit la main gauche dans le rectum et lui fait faire saillie au dessus du ligament de Poupart. Une longue aiguille d'acier perce la paroi abdominale en deux endroits, de façon que sa partie moyenne se trouve dans la

da Lee cavité intestinale, tandis que les deux autres segments sont à l'extérieur. Une deuxième aiguille est placée de même à 3 pouces au dessus et un peu en dehors de la première. Le rectum étant ainsi fixé, Mac Leod ouvre la paroi abdominale entre les aiguilles ; il suture l'intestin à la paroi par deux rangées de suture qui ne comprennent que la séreuse et la musculeuse du rectum, puis ferme entièrement la plaie de l’abdomen.