B. — PROLAPSUS COMPLETS OÙ RECTO-COLIQUES

I y a lieu de distinguer ici des prolapsus réductibles, récents (a), anciens (b), irréductibles (c), enflammés (d), étranglés (e).

a) Prolapsus récents, réductibles.

Contre les prolapsus complets récents, quelle sera l'intervention ?

Si le plancher périnéal est intact, si le sphincter a conservé sa contractilité, nous pensons que le chirurgien fera bien dé limiter d’abord son intervention aux cautérisations, en ne négligeant pas les moyens adjuvants qu'on emploie concurremment pour la cure de tous les prolapsus.

Dans les cas moyens, et à plus forte raison dans les cas volumineux, cette intervention a bien des chances de ne pas reussir.

Aussi faudra-t-1l ne pas s’y arrêter longtemps. On fera donc, dans les cas légers, une cautérisation au thermocautère, puis, si on n'obtient pas de résultat, il faudra recourir, par exemple, à la rectorrhaphie de Lange ou au procédé de M. Lagrange, de Bordeaux, qui a obtenu un succès chez un enfant dont le prolapsus avait 3 à 4 centimètres de longueur (Obs. VII).

Si le prolapsus avait de 3 à 6 centimètres de longueur, après des essais de cure au fer rouge, on ferait la rectopexie postéro-inférieure de M. le professeur Verneuil, en modifiant légèrement la technique opératoire, comme l'a fait M. Lejars, avec un plein succès, du reste (Obs. X).

Les prolapsus complets, récents et réductibles, d’une plus grande longueur, ne doivent pas, à notre avis, être traités par la rectopexie postéro-inférieure. En effet,

\ — 44 — la distance qui sépare la pointe du coccyx de l'anus est de 6 centimètres environ. Où trouver la place sufiisante pour faire contracter des adhérences à la paroi postérieure du rectum ?

C'est l'opération de M. Gérard-Marchant qui donnera, dans ces cas, les moyens de fixer le rectum et de maintenir le prolapsus réduit, grâce a son mode d’attache plus solide et plus élevé que dans la rectopexie de M. Verneuil, grâce à ses plicatures transversales qui diminuent la longueur de l'intestin.

Faut-il faire la rectopexie plutôt que la coccyrectopexie ?

Si le sphincter a presque conservé sa contractilité, si le prolapsus date de peu de temps, la rectopexie pourra suffire ; si l'ancienneté est plus considérable, le prolapsus plus volumineux, l’ampoule rectale plus dilatée, le relèchement des moyens de fixité plus manifeste, la coccyrectopexie conviendra mieux, car elle rétrécira l'intestin et le fixera par des adhérences plus fortes que la rectopexie.

b) Prolapsus anciens, réductibles.

Comment faudra-t-il intervenir dans les prolapsus réductibles anciens >

Exposons l'anatomie pathologique de ces prolapsus ; les indications opératoires en découleront :

Ces prolapsus, qui le plus souvent sont volumineux, sortent au moindre effori. Leurs parois sont épaissies, dégénérées ; les tuniques sont devenues fibreuses et

adhèrent entre elles; quelquefois, il existe de la rectite et des ulcérations. Ils résultent d'un relâchement de tout l'appareil fibro-musculaire du bassin. Le sphincter est dilaté largement et permet l'introduction de plusieurs doigts. Ce sont les vieillards cachectiques et les femmes épuisées par de nombreuses grossesses qui en sont le plus souvent porteurs.

Les interventions auront donc pour but de remédier à la laxité des moyens de contention du rectum, de rétrécir l’anus et de réveiller la contractilité du sphincter.

On fera donc une rectopexie postéro-inférieure, ou mieux une coccyrectopexie (Obs. XIV et XIT) dars les cas légers et moyens de prolapsus ancien, réduc tible. à

Les chutes volumineuses du rectum, très souvent rebelles à ces derniers moyens, ne seront passibles que d’une colopexie simple ou d'une colopexie avec anus iliaque (Jeannel, Obs. XIIT). Les cas qui exigeront la colopexie simple sont ceux dans lesquels les interventions précédentes auront échoué à cause du relàchement trop considérable des appareils suspenseurs du rectum, ceux dans lesquels l'insuffisance des moyens de fixation supérieurs sont manifestement la cause du prolapsus, l'insuffisance du plancher périnéal étant secondaire.

La colopexotomie, procurant le repos du rectum, amènera la disparition des phénomènes inflammatoires (rectite, ulcérations) ; elle sera indiquée dans les prolapsus incoercibles compliqués d'ulcérations, de néo-

se A0 re plasmes, et dans ceux qui suivent une résection du rectum pour cancer (Obs. XIX).

Pour quelques-uns de ces prolapsus, dans les cas légers comme dans les cas moyens, on pourra mettre à exécution d’autres procédés, ceux de Roux et Robert, mais surtout ceux de Duret et de Schwartz (Obs. III et IV). Ces derniers procédés seront employés pour obtenir le rétrécissement de l'anus. Ils seront faits concurremment avec la rectopexie postéro-inférieure, la coccyrectopexie, la colopexie, la colopexotomie, qui agiront en fixant le rectum à sa partie supérieure.

Dans tous les cas, on adjoindra au traitement opératoire les effets de l'électricité sur le sphincter et les muscles du périnée. i

c) Prolapsus irréductibles.

Ces prolapsus sont presque toujours anciens. Par leur volume, ils ont perdu souvent « droit de domicile »; par la fièvre et les hémorrhagies qui les accompagnent, par la présence des rétrécissements, de dégénérescence néoplasique, ils ne sont guère curables que par la résection.

= Nous ne recommanderons pas la ligature ; elle agit trop à l'aveugle ; nous préconiserons les méthodes de résection au bistouri.

Deux procédés se partagent les faveurs des opérateurs : le procédé de Mickulicz et celui de MM. Trélat, Segond, Nélaton.

Le procédé de Mickulicz a l'avantage de ménager

he toujours l'hédrocèle. qui peut se trouver dans le culde-sac péritonéal antérieur ; mais il est plus long que celui des chirurgiens français. Pratiqué en deux temps par Mickulicz, 1l a été employé avec une légère modification par M. Julhiard, de Genève (Obs. VIT).

Le procédé de M. Segond a une technique plus rapide et empêche davantage l'effusion du sang.

Si nous sommes sûrs de l'absence d'hédrocèle dans un prolapsus irréductible, nous aurons recours au procédé de M. Segond.

Si notre diagnostic est incertain, nous emploierons le procédé de Mickulicz.

d) Prolapsus enflammés.

On pourra modérer:æt combattre l'inflammation par les bains, le repos, l’antisepsie de la région. Si l’inflammation cesse, on pourra faire la réduction et il faudra la maintenir par une contention bien faite. L’opération, faite plus tard, consistera, suivant les cas, en une rectopexie postéro-inférieure, en une recto-coccypexie ou en une colopexie simple ou avec anusiliaque.

e) Prolapsus étranglés.

L'indication d'intervenir immédiatement s'impose, lorsque le prolapsus est étranglé d’une façon manifeste, alors qu’il a amené de violents accidents généraux. On tentera la réduction sous le chloroforme, is avec beaucoup de ménagements, car des accidents de

SURS rupture du prolapsus ont été observés (Obs. I de la thèse de Lyot).

On pourrait réduire en pratiquant un débridement du sphincter au bistouri. La réduction étant impossible, il faut faire la résection en employant le procédé de Mickuliez ou celui de M. Segond.

RÉ EREEEEEN Entntote