CHAPITRE IV

Résultats et critique des procéd£s.

Il nous reste maintenant à faire ressortir les avantages et les inconvénients des procédés divers que nous avons passés en revue.

Nous aurons donc à dire: le but que vise un chirurgien, quand il applique une méthode, le temps qu'il met à opérer, la facilité avec laquelle est faite l'opération, la durée de la guérison et le résultat qu'il obtient.

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Nôus ne nous contenterons pas de suivre le malade jusqu'a la cicatrisation de la plaie opératoire, nous chercherons à savoir si la guérison se maintient longtemps après l'intervention.

PROLAPSUS MUQUEUX.

Les procédés simples mis en usage contre les prolapsus muqueux légers amènent le plus souvent une guérison durable.

Ce sont : la réduction souvent répétée, les lavements et les douches d’eau froide, associés au régime des selles provoquées, aux bandages, aux ceintures à pelote, aux antidiarrhéiques, aux astringents.

Ils sont d’un emploi journalier, facile; la guérison est vite obtenue et se maïntient définitivement.

Contreles prolapsus muqueux volumineux, les cautérisations au thermocautère, à l'acide nitrique, suffisent généralement.

Les cautérisations établissent des adhérences entre les tuniques muqueuse et musculeuse de l'intestin. Pour les pratiquer, le chirurgien est obligé de faire une anesthésie locale (injections à la cocaïne) ou l’anesthésie complète (chloroforme).

PROLAPSUS COMPLETS.

Avant de faire connaître les résultats que donnent les procédés chirurgicaux, apprécions rapidement l'effet

2ERTRe de la thérapeutique adjuvante des prolapsus complets.

La noix vomique, employée autrefois à l'intérieur jusqu'à la production des accidents tétaniques, est abandonnée aujourd'hui, et avec raison, car elle a amené trop souvent des accidents redoutables.

L'ergotine, employée en injections au 1/6, la strychnine, employée par la voie endermique sont aussi délaissées, car leurs effets thérapeutiques ne sont pas en rapport avec les dangers qu'elles font courir aux malades.

L'électricité, sous forme de courants continus ou interrompus, sera toujours d’un grand secours, car elle combat l’atonie des muscles du périnée et réveille la contractilité du sphincter anal.

Les douches froides et les injections rectales froides tendent aujourd'hui à se substituer complètement aux médications anciennes; elles peuvent, dans certains cas, remplacer les interventions chirurgicales et amener, à moins de frais qu'elles, la guérison.

Comment agissent-elles ?

Les prolapsus sont causés le plus souvent par le relâchement des tissus fibreux et musculaires du bassin. Ce relâchement, moins manifeste dans les prolapsus légers, est considérable dans les prolapsus anciens.

Les malades porteurs de prolapsus anciens ont des parois abdominales lâches, flasques ; leur périnée est mou, dépressible, leur sphincter ne se contracte plus guère et permet l'introduction de plusieurs doigts.

Queïquefois, sans apparence de relâchement, à la suite d’un violent effort, on peut voir se produire un z

prolapsus, qu'on appelle prolapsus « de force ». A côté de ces prolapsus « de force », qui, pour nous, doivent être rares, nous croyons que, dans la majorité des cas, les prolapsus sont des prolapsus « de faiblesse ». Ils ne seraient qu'un symptôme local amené par un relàchement généralisé des tissus fibreux, relâchement qui pourrait amener d’autres déplacements, ceux du rein et de l'utérus, par exemple.

Les effets des injections et des douches froides généralisées sont considérables dans ces cas de relâchement total; ils agissent vraisemblablement, par l'intermédiaire du système nerveux, en amenant le resserrement des tissus fibreux et en augmentant la tonicité musculaire.

Les méthodes qui s'adressent à l'anus ont pour but de rétrécir cet orifice. En rétrécissant l'anus on oppose une certaine résistance à la sortie du prolapsus, mais on ne lutte pas contre le relâchement des moyens de fixité du rectum.

Aussi, ces procédés ne procurent-ils souvent qu'une guérison momentanée.

Le procédé de Dupuytren, abandonné aujourd'hui à cause des cicatrices douloureuses qu'il déterminait, a donné quelques succès à son auteur.

Les procédés de Roux et Robert, faciles à exécuter, sont suivis le plus souvent de récidive.

Les procédés de Dupuytren, Roux et Robert, rétrécissent l'orifice anal seul.

Ceux de Duret et de Schwartz amènent à la fois le rétrécissement de l’anus et du rectum.

Tandis que Duret exécute son procédé à la partie postérieure du périnée, Schwartz rétrécit l'anus et le rectum à leur partie antérieure.

Dans le procédé de Schwartz, l'action du feu est ajoutée à celle du bistouri ; l’anus est porté en arrière et-le-rectumrétréci.

La guérison fut complète et durable chez le malade opéré par M. Schwartz, malgré la persistance, pendant quelque temps, d’une fistule au devant de l'anus.

Les opérations s'adressant au rectum provoquent une diminution du calibre de l'intestin. [ls ne combattent pas le relâchement des groupes supérieur et inférieur des moyens de fixité du rectum, et laissent l'anus intact.

Aussi, malgré des succès rapportés par les chirurgiens, ces procédés amèneront bien rarement une guérison durable, puisqu'ils n'empêchent pas l'intestin d’être chassé au dehors par les efforts du malade.

La valeur des pointes de feu est connue. Souvent, malgré de nombreuses interventions, le prolapsus récidive.

Outre qu'elles amènent des rétrécissements, les cautérisations peuvent intéresser le péritoine, surtout si on ne diminue pas l’action du feu vers la base de la tumeur, à la partie antérieure du prolapsus.

Les cautérisations à l'acide nitrique sont passibles des mêmes reproches ; en outre, il est toujours difficile de limiter exactement l’action de l'acide.

L'abrasion partielle de la muqueuse est accompagnée très souvent d’une hémorrhagie considérable. Le rétré-

cissement annulaire qu'elle détermine par la suite, est très prononcé ; aussi, est-elle abandonnée complètement.

On évite ce rétrécissement annulaire par le procédé de Lange, qui a donné un succès complet et définitif à son auteur.

Ici, l'intestin est rétréci seulement dans son quart postérieur par des plicatures longitudinales qui font saillie dans la lumière de l'intestin. Ce procédé, facile à exécuter, serait d'un grand secours quand l'ampoule rectale est fortement dilatée; mais il est peu employé aujourd'hui.

Les procédés d'ablation ne sauraient amener une guérison durable.

En eflet, ils suppriment purement et simplement le prolapsus, mais laissent persister, au dessus de la portion prolabée, une portion mobile du gros intestin, toute prête à reproduire le prolapsus.

Malgré les précautions prises par certains chirurgiens, les succès, brillants au début, sont bientôt suivis de récidives.

Combinée avec la colopexie, la résection au bistouri pourrait donner des résultats durables.

La ligature est facile, tandis que la résection au bistouri est une opération longue et délicate.

La ligature ordinaire ne tient pas compte de la présence de l'hédrocèle ; le procédé de Kleberg est plus prudent, mais avec ces deux procédés de ligature la guérison est longue à obtenir.

Il faut plusieurs jours pour que les ligatures tom-

Te bent et plusieurs semaines pour que la plaie soit cicatrisée.

Ajoutons que la plaie guérissant par granulation laisse un anneau de tissu inodulaire qui donnera lieu à un rétrécissement, mais celui-ci conserve mieux sa souplesse et son élasticité.

| Le procédé d'Esmarch prévient l'effusion sanguine, mais l'avantage n'est pas bien grand, car dans cette opération la perte de sang est vraiment insignitiante, et les ligatures toujours faciles. Par contre, il ne donne pas une garantie suffisante contre la blessure de l'hedrocèle.

Le procéde de Mickulicz permet d'explorer la cavité peritonéale et de réduire l'hédrocèle. En procédant à la résection du prolapsus-en deux temps, on n'a pas à craindre de voir l'intestin s'échapper et remonter en haut.

Le procédé de Julliard, en un seul temps, est plus rapide, mais ne peut être appliqué qu'aux prolapsus dans lesquels le côlon et le mésocôlon n'ont aucune tendance à remonter. es Le procédés de Trélat, Nélaton, Périer, Segond, permettent de faire l'hémostase et de bien fixer l'intestin ; mais ils ont le tort de ne pas tenir compte de Ja possibilité d’une hédrocèle.

La technique de Segond est plus rapide mais moins sûre que celle de Mickulicz.

Les résultats immédiats obtenus par ces procédés sont bons ; mais la récidive vient trop souvent nécessiter de nouvelles interventions (Obs. de Lyot). En

enlevant un prolapsus par la ligature ou par la résection, il faut s'attendre au rétrécissement. Le rétrécissement de la ligature est plus défavorable que celui de la résection. Avec la ligature il est constitué par un anneau de tissu inodulaire, dur, dépourvu d'élasticité et éminemment rétractile. Avec la résection, c’est un simple repli de la muqueuse qui a conservé toute sa souplesse et son élasticité. Les procédés de fixation combattent plus efficacement le relâchement des moyens de fixité du rectum ; aussi, les résultats opératoires sont plus durables.

Examinons d'abord les résultats opératoires donnés par la rectopexie.

Cette opération est d'une exécution facile et rapide. Imaginée à la suite de réflexions très judicieuses sur les moyens de suspension et les moyens de contention du rectum, elle prête cependant le flanc à la critique. Nous lui ferons plusieurs objections :

La solidité du point d'appui donné aux fils fixateurs fait, pour ainsi dire, défaut dans la rectopexie, puisque la peau du périnée postérieur peut se laisser distendre et céder aux efforts expulsifs du rectum. En outre, cette opération ne peut être mise en pratique que pour les prolapsus longs au plus de 6 centimètres, puisque c'est cette distance qui sépare l'anus de la pointe du COCCYX.

De plus, la fixation ne porte en réalité que sur les tuniques moyenne et externe du rectum.

Est-il donc étonnant qu'un prolapsus muqueux puisse se produire après cette opération? N'est-il pas

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