OBSERVATION XIX

Epithélioma du rectum; extirpation suivie d'un prolapsus du rectum compliqué d'une ulcération rebelle de celui-ci. Colopexotomie iliaque ; guérison du prolapsus et de l'ulcération ; cure de l'anus contre nature par l'entérorrhaphie. M. Paul Berger. (Communication à la Société de chirurgie).— Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie de Paris, tome XVIII,

B. W.., âgé de 27 ans, fut admis au commencement de l'année 1890 dans mon service pour un épithélioma de l'anus et du rectum, dont les accidents remontaient déjà à quelques mois et consistaient en pertes sanguines abondantes et en douleurs vives dans la défécation. Le toucher permettait de délimiter une

tumeur végétante, ulcérés. occupant la face postérieure et les bords latéraux de l’anus et du rectum sur une hauteur de 5 à 6 centimètres.

L'’extirpation de cet épithélioma fut pratiquée le 11 juin, il fallut fendre la face postérieure du rectum sur une assez grande hauteur et réséquer le coccyx et un peu de la pointe du sacrum pour enlever complètement la tumeur qui avait envahi au loin le tissu cellulaire environnant; après avoir enlevé environ 8 à 9 centimètres du rectum sans ouvrir le péritoine que je pus décoller de sa face antérieure qui était saine, il me fut impossible d’abaisser le bout supérieur de cet intestin assez pour le fixer à la peau de la région anale. Je dus me contenter de l’aboucher à la région sacrée à la partie la plus supérieure de l’incision que j'avais pratiquée pour réséquer la pointe du sacrum.

Le malade guérit sans incident ; mais, dès la fin de l’année, il était ramené par des désordres nouveaux dont son anus contre nature était le siège. Malgré la fixité apparente du rectum, qui m'avait empêché de l’abaisser jusqu’à la région anale au cours de l'opération, l'anus sacré avait donné passage à un prolapsus rectal qui s'était rapidement accru au point de mesurer plus de 8 centimètres de longueur ; ce prolapsus comprenait toute l'épaisseur du rectum et non la muqueuse seulement; il se recourbaïit en arrière en figurant une sorte de queue en trompette. Il sortait dans les défécations et même dans la marche ; il était souvent même difficile de le maintenir quand le malade était au lit; de plus, depuis quelques semaines, il s’y était fait une ulcération circulaire de la muqueuse sur sa partie la plus saillante, et cette ulcération, qui s’était étendue sur une grande surface, déterminait des hémorrhagies et des douleurs intolérables.

Après avoir vainement cherché à contenir le prolapsus avec des appareils et des bandages et avoir constaté que l’ulcération v. 14

en question était de cause purement mécanique et n’était nullement due à une récidive, je résolus de recourir à la colopexie iliaque par la méthode de M. Jeannel : celle-ci fut pratiquée le 25 mai 1891. Par l’incision inguinale, je fis sortir la partie terminale de l’S iliaque du côlon, et, en l’attirant au dehors, je pus m'assurer que l’on amenait la réduction complète du prolapsus. Il y avait ici une double indication à remplir : relever le rectum et empêcher le passage des matières sur l’ulcération qu’il présentait ; sous cette dernière, je me fusse peut-être borné à fixer l'intestin à la paroi sans l'ouvrir ; mais cela n'eût pu suffire, et il fallait pratiquer ici un véritable anus contre nature. Je l’établis par le procédé de M. Reclus ; mais, au lieu de me borner à fixer l'Siliaque hors de la plaie, au moyen d’une baguette en verre passée en dessous de lui, je l’unis solidement au péritoine pariétal et à l'aponévrose du muscle transverse par plusieurs points de suture comprenant quelques appendices graisseux au ras de la paroi intestinale, ceci pour assurer une fixation plus solide et éviter que le rectum ne se laissât de nouveau entrainer.

L'opération eut un plein succès ; l'intestin ne fut incisé qu’au bout de neuf jours, et dès lors l’anus contre nature fonctionna à la perfection. Le prolapsus ne se reproduisit plus jamais depuis lors, et aujourd’hui même il paraît absolument guéri ; les douleurs intestinales, les écoulements sanguins et les phénomènes qui déterminaient l'ulcération disparurent aussitôt et n’ont plus réapparu. Je n'excisai pas la partie de PS iliaque qui faisait saillie, elle se réduisit spontanément d’une façon graduelle comme je l'ai toujours observé. Û

Depuis la fin de l’année dernière, l’opéré, très satisfait de son état, ne se plaignait plus que des inconvénients auxquels l’exposait son anus contre nature ; ceux-ci lui étaient d’autant plus à charge que les matières passaient de nouveau en partie par

l’anus sacré et qu'il était forcé de se protéger de deux côtés à la fois. L’exploration de cet anus contre nature m’ayant fait reconnaître l'existence d’un éperon très marqué, je fis tomber celui-ci par une application d’entérotome, au mois de décembre, et m’étant assuré, en bouchant l’anus iliaque, que la totalité des matières suivait librement son cours jusqu’à la région terminale de l'intestin, je procédai le 9 janvier 1894 à l’occlusion de l'anus contre nature.

J'avais d’abord l'intention de libérer autant que possible la paroi intestinale de la paroi abdominale en respectant les adhérences qui les unissaient et sans ouvrir le péritoine; mais à peine eus-je commené cette dissection, au cours de laquelle je m'efforçais de rester dans les couches sous-pèritonéales de la paroi, que j'intéressai la cavité péritonéale, et qu'un appendice graisseux de l'intestin vint sortir par la plaie. Je renonçai aussitôt à mon projet, je détachai circulairement l'intestin de la paroi et je l’attirai au dehors en l’enveloppant d’une compresse de gaze iodoformée, j’avivai les bords de la perte de substance qu’il présentait et je les réunis d’abord par une suture en bourse, puis par plusieurs points de suture de Lembert, superposés à cette première suture. L'’intestin bien nettoyé fut réduit dans le ventre; les bords de la perte de substance de la paroi abdominalé furent pareillement avivés et réunis par une suture à étages. {

La guérison de l’anus contre nature est actuellement solide et celle du prolapsus rectal s’est jusqu’à présent maintenue. Le malade ne garde d’autre inconvénient que l’incontinence des matières à laquelle le condamne l’absence de sphincter.