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iliaque du coté malade, dit Calot, ne peut pas remonter étant bridée supérieurement par la crête, je dirais presque le plafond, que forme le plâtre en ce point. Mais elle ne peut s’abaisser qu'autant que l’autre crête iliaque avec laquelle elle fait corps et se meut solidairement, s'élèverait du côté opposé, ce qui est rendu impossible par la gouttière plâtrée qui existe du côté sain comme du côté malade.

Traitement post-opératoire. — Le premier appareil est laissé en place pendant un temps qui varie de 3 à 6 mois. En aucun cas on nele laisse plus longtemps. on enlève le premier appareil, on se rend compte de l'état du membre, de l’état des adhérences nouvelles. Il est nécessaire de replacer un nouvel appareil plâtré semblable au premier, et un appareil au silicate de potasse, et cela sans écouter les objections du malade ou des parents; on courrait en effet le risque, si le membre n'était pas maintenu, de voir se reproduire les déviationt primitives corrigées. Le nouvel appareil reste en place 3, 4, 5 mois. Ce n’est qu’au bout de 18 à 20 mois que les malades sont autorisés à marcher. Ils pourront être laissés en liberté, mais doivent être cependant, pendant de longs mois encore, l’objet d'une surveillance rigoureuse.

L'opération, dit Calot, est d'une bénignité exceptionnelle. À peine peut-on signaler quelques douleurs articulaires. La température monte à 38° ou 30.

Sur 18 observations recueillies par Calot à la suite de l'opération, il relève 3 résultats parfaits, sans hboiterie appréciable et sans qu'il existe une inclinaison visible

de la colonne vertébrale. Or ces malades avaient un raccourcissement très considérable avant l'intervention (2/cm., 6/05 7 cn.)

Sept résultats très bons : infime claudication.

Six résultats bons : boiterie très prononcée, mais moindre qu'auparavant.

Deux résultats médiocres ou mauvais.

Jamais, dans aucune de ces observations, il n'a eu à relater, comme accidents éloignés, des abcès articulaires. Le fait est d'autant plus extraordinaire que chez quelques-uns d'entre eux de vieilles suppurations n'étaient taries que depuis un ou deux mois.

MÉTHODE DE KIRMISSON

Kirmisson se montre partisan absolu des méthodes sanglantes pour le traitement des attitudes vicieuses. Ii est des cas cependant où l'articulation a conservé une assez grande quantité de mouvements, mais est fixée dans une attitude défectueuse par des rétractions musculaires et fibreuses. Daas ces cas le traitement sanglant sera avantageusement remplacé par la méthode suivante :

Technique. — L'enfant est anesthésié. À ce moment, par de petits mouvements imprimés à l'articulation, il est possible de reconnaître le degré de mobilité de la jointure. Presque toujours on constate qu'il existe une mobilité plus considérable qu'on ne le supposait. Mais cela n'implique pas que le redressement sera facile. Comment faire pour l'obtenir? On serait tenté d'exercer tout d’abord ses efforts dans le sens opposé à la déforma-

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tion, mais, par ce procédé, on seraitexposé à échouer. Il existe autour de l'articulation des rétractions fibreuses qu'il faut chercher à rompre. On y arrivera beaucoup plus facilement en imprimant à l'articulation des mouvements dans lesqueis on n'a pas trop à lutter contre la contracture des muscles fléchisseurs et adducteurs. On commence par porter la cuisse dans la flexion forcée, progressivement, sans violence. On lui imprime des mouvements d'adduction, d'abduction, et, lorsque cela est possible, de circumduction. Pendant ces manœuvres, un aide tient le bassin de facon à assurer son immobilite.

Pendant ces mouvements, on peut entendre des craquements produits par la rupture des ligaments rétractés, et par les frottements de la tête fémorale et de la cavité cotyloïde, plus où moins dénudées, l’une sur l’autre.

Quand la mobilité est devenue parfaite, le membre est placé dans la position normale. Cette position doit se rapprocher le plus possible de l'extension complète; il faut y joindre un certain degré d'abduction. C'est surtout contre l’action des muscles adducteurs, qu'il faut lutter. La position en abduction, est d'ailleurs la position qui s'oppose le plus aux luxations spontanées de la coxalgie.

Mais on n'arrive pas toujours aussi sûrement à ce résultat. Quelques obstacles presque insurmontables peuvent S y opposer; obtacles de nature osseuse et de nature musculaire et ligamenteuse. Si l'obstacle vient des rétractions musculaires dont ne parviennent pas à triompher les efforts très vigoureux, Kirmisson n'hésite

pas à pratiquer des ténotomies. Cette opération est d'une bénignité absolue. Si les déformations résistent au redressement combiné aux ténotomies, on pourra obtenir des résultats très favorables en s'adressant au redressement en quelque sorte progressif de l’articulation. Le membre est placé dans la position la plus favorable, dans celle qui se rapproche le plus de la rectitude. On l’immobilise dans cette position et on le soumet à l'extension continue. Dans cette position on sait que le membre peut s'étendre assez facilement.

Soins consécutifs. — L'enfant est placé dans une longue gouttière, et il y est maintenu pendant très longtemps. Quand il commence à marcher, il ne doit le faire que le membre étant encore maintenu. Les muscles adducteurs et fléchisseurs ont, pendant un certain temps, tendance à être les plus forts et si on rendait au membre sa liberté, on serait exposé à voir les déformations premières récidiver.

Sainton, dans son article inspiré par Kirmisson, déclare qu'il ne faut pas être trop enthousiaste pour ce procédé opératoire, malgré sa simplicité et sa bénignité apparentes. Il y a, en effet, une ombre au tableau; c'est la fréquence des généralisations bacillaires et en particulier des méningites tuberculeuses. Sur 27 observations de redressement forcé, 5 cas de méningite bacillaire. C'est là une proportion considérable. Il faut, dit Sainton, pour que cette énorme proportion se manifeste, qu'il y ait du côté de l'articulation, un véritable ali me tangere. Dans ces cas malheureux le minimum de force avait été déployé ; le trauma, les dé-

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chirures articulaires et periarticulaires étaient réduites au minimum.

Résumons en quelques lignes ces trois procédés opétoires.

Pour Bonnet, toutes les attitudes vicieuses des membres sont justiciables des procédés de redressement brusque. Ce qui caractérise sa méthode, ce ne sont pas les manœuvres qu'il emploie, c'est le traitement post-opératoire. Il redoute l’ankylose et recommande expressément de ne pas conserver trop longtemps le malade au lit.

Pour Calot, il n'y a jamais d’ankyloses osseuses vraies, il n’y a que des ankyloses fibreuses, plus ou moins serrées, toutes justiciables des manœuvres de redressement forcé. Le traitement post-opératoire doit être sévère et l’immobilité absolue, pendant très longtemps.

Pour Kirmisson enfin, seules sont justiciables du redressement forcé, les ankyloses fibreuses lâches dans lesquelles les mouvements articulaires sont en partie conservés. Moins heureux que Calot, qui n’a jamais observé de généralisation tuberculeuse, Kirmisson a observé 5 cas de méningite sur 27 redressements. Aussi, malgré 14 résultats excellents, se montre-t-il très réservé sur ce procédé.