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postérieur (5 mois après l'opération) permit de constater un rétablissement presque complet des fonctions. Le sujet marchait durant des heures entières sans éprouver de la gêne. Le succès obtenu dans ce cas est si parfait que ce procédé opératoire mérite d’être recommandé dans des cas semblables. Lorsque l’on sectionne los suivant cette méthode, et lorsqu'on tire fortement sur la jambe, le fragment périphérique glisse sur le fragment central taillé en biseau, vient en dehors, et on peut alors mettre ce fragment dans la position d’abduction recherchée. Mais Hoffa conseille de ne pas pousser trop loin cette abduction, car on obtiendrait dans ce cas, un degré trop accentué de cette position et on dépasserait le but qu'on se propose d'atteindre. Les malades sont alors obligés de pencher fortement le bassin et il se développe une scoliose.

La traction du fragment périphérique n’est pas très facile à exécuter, car les parties molles rétractées s’y opposent fortement.

Il est préférable, suivant Hoffa, de faire précéder la section osseuse de la section sous-cutanée, ou même de la section à ciel ouvert des parties molles rétractées. Dans ces cas, l'allongement obtenu par l’extension ‘sera considérable. Hoffa propose la technique opératoire suivante. Tous les soins d’asepsie sont pris au préalable. Section sous-cutanée ou à ciel ouvert des adducteurs rétractés, des muscles qui s’insèrent sur la tubérosité ischiatique ainsi que de laponévrose et des muscles insérés sur l’épine iliaque antéro-supérieure.

Ensuite, incision longitudinale sur la partie externe de la cuisse, depuis le grand trochanter, jusqu’au tiers

supérieur du fémur. Après l’incision de la peau et de l’aponévrose, celle-ci, qui est souvent tendue, peut être sectionnée obliquement, des deux côtés, jusqu'à ce que le débridement soit suffisant. L'incision pénètre alors à travers le vaste externe jusqu’à l'os. Au moyen d’écarteurs, l'os est alors dégagé dans toute sa largeur ; les parties molles sont ténues éloignées par des crochets mousses, de telle sorte qu’à l'extrémité inférieure de la plaie, on puisse appliquer obliquement sur los, un large ciseau de Kœænig. Par des coups successifs et assez énergiques, le ciseau pénétre dans l’os et le sectionne dans presque toute son étendue. Lorsque l’on sent que le fémur est presque complètement divisé, on retire le ciseau et on brise les dernières attaches en portant l'os en une forte abduction.

Lorsque les deux fragments sont complètement séparés, il faut tamponner la plaie avec de la gaze stérilisée, et on place un appareil à extension, qui est chargé de poids de plus en plus lourds, jusqu’à concurrence de 30 livres. Le tampon est enlevé après cinq ou huit jours et la blessure pansée par une compresse circulaire.

L'appareil à extension est enlevé après trois semaines et remplacé par un appareil plâtré avec lequel les malades peuvent marcher. Après six semaines, tout appareil est enlevé. Massage énergique, gymnastique, exercices.

Hoffa a toujours eu d’excellents résultats après avoir employé un tel procédé opératoire. Le résultat fonctionnel a toujours été excellent, et l'allongement obtenu, remarquable.

En définitive l’'ostéotomie oblique telle qu'elle est décrite par Hennequin et Terrier, ou par Landerer et Hoffa, évite la plupart des reproches que nous venons d'adresser aux autres ostéotomies, tout en possédant les avantages de celles-ci. L'obliquité en bas et en dedans, dans l'opération de Terrier et Hennequin, permet de lutter contre le raccourcissement et contre le déplacement du fémur sous l'influence des adducteurs ; grâce en effet à l'extension exercée sur le membre, le fragment inférieur peut s’abaisser sans perdre le contact du supérieur ; d’un autre côté le fragment supérieur taillé en biseau aux dépens de sa face externe, arrête le fragment inférieur qu'attirent les adducteurs, et la coaptation n’en est que plus intime.

La flexion et l’adduction sont facilement corrigées. Quant à la rotation interne elle est également facile à corriger, mais les surfaces de section perdraient leurs rapports si elles étaient taillées de façon à regarder l’une directement en dehors, l’autre directement en dedans. Aussi Hennequin a-t-il combiné avec l’obliquité en bas et en dedans, une nouvelle obliquité telle que la normale au plan de section, au lieu d’être simplement oblique en bas et en dehors, devienne oblique en bas, en dehors et en arrière. Le fragment supérieur, biseauté aux dépens de sa face externe et de sa face postérieure, permet au fragment inférieur de s’enrouler en arrière de lui. Si la rotation était externe, la seconde obliquité serait inverse.

Nous pouvons dire, en raison des observations citées plus haut et des considérations théoriques que nous venons d'exposer que l’ostéotomie oblique est l’opéra-

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tion de choix, chaque fois que l’on voudra redresser une ankylose vicieuse avec déviation moyenne. Mais lorsque la déviation est trop considérable, quand la flexion atteint ou à peu près l'angle droit, l’ostéotomie oblique perd la plupart de ses avantages. Suivant Nélaton : « les points de contact des fragments deviendraient très limités, la pointe aiguë du fragment supérieur dirigée en avant menacerait les parties molles, et la cuisse, après consolidation, serait comme brisée en deux troncons formant crosse » (Rouault).

Dans ces cas, et particulièrement dans les cas d’ankylose bilatérale, Nélaton conseille d’avoir recours à la résection de la tête fémorale, combinée ou non à l’ostéotomie oblique. Ces procédés ont été très bien exposés dans les thèses de Rouault et Coville. Par la résection combinée à l’ostéotomie, on se propose d’obvier au raccourcissement du squelette et à la fixité d’un segment articulaire en position vicieuse. L'élément raccourcissement ne peut être corrigé que par l’ostéotomie oblique ; quant à la fixité du segment articulaire, c’est par une libération, au siège même de l’ankylose qu’on peut en avoir raison. De cette façon on ramène dans l’axe normal la totalité du fémur constitué par deux fragments, on crée une néarthrose susceptible par un traitement approprié d'une certaine mobilité, on redonne au membre, par l'extension, une longueur qui se rapproche de celle du membre sain. Tel est au point de vue théorique l’ensemble des interventions capables de conduire au but et qui emprunte ses éléments à l’extension continue, à l’ostéotomie et à la résection. Les deux premiers procédés nous sont déjà connus; reste à étudier le troisième procédé : la résection.

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RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES

Nous empruntons la description du manuel opératoire, à la thèse de Rouault, élève de Nélaton.

Le manuel opératoire de la résection, est à peu près le même, que l’on vise la néarthrose ou la réankylose après correction. Tout est prêt pour l'opération; le malade est approché du bord de la table, et couché sur le côté sain; il est maintenu dans cette position par un aide et par un coussin de sable placé derrière et sous le bassin : la région opératoire est commodément exposée pour le chirurgien.

La peau et le tissu cellulaire sous-cutané, sont incisés en avant du grand trochanter, dans le sens longitudinal de la cuisse, sur une largeur de 12 centimètres, à partir de deux doigts au-dessous de l’épine iliaque antérosupérieure.

On passe alors entre le couturier et le tenseur du fascia lata, en coupant l’aponévrose qui réunit ces deux muscles, et l’on tombe sur le droit antérieur de la cuisse qui est libéré en dehors par un coup de bistouri vertical sur son bord externe. On le récline en dedans avec le couturier, au moyen d’un grand écarteur. L’articulation ankylosée est découverte, on dégage un peu vers le haut, en coupant quelques fibres du moyen et du petit fessier.

L'aide écarte fortement des deux côtés, et le doigt du chirurgien explore profondément, il cherche à se rendre compte de ce que sont devenues les parties osseuses, il tâche de retrouver la tête fémorale. Cette exploration

n'est pas toujours très facile, les os ont effet changé de formes et leurs rapports ont varié; parfois le bourrelet cotyloïdien s'est hyperostosé en avant, formant une sorte de mur qui masque la tête fémorale, et qu'il faut faire disparaitre, si on veut pénétrer sur celle-ci.

Pour libérer le fémur, on enfonce à petits coups de maillet, un ciseau-gouge, tout contre l'os iliaque, au siège même de l'ankylose qui est attaquée successivement en avant, en arrière et en haut; pendant cette pénétration du ciseau, celui-ci a son dos convexe tourné vers l'iléon.

Après la libération, l'extrémité fémorale est façonnée, arrondie en forme de tête.

La cavité cotyloïe est recreusée à sa place normale, on peut y arriver en se servant d’une forte gouge ou de la fraiseuse de Doyen. La nouvelle tête fémorale est amenée dans ce nouveau cotyle.

Peut-être, dit Rouault, pour le maintenir bien en place, pourrait-on dans les cas d’ankylose avec luxation, faire ce que conseillait Hoffa pour la luxation congénitale : décoller un lambeau fibro-périostique formé par le périoste qu’entoure l’ancienne cavité cotyloïde, et par le tissu fibreux qui comble celle-ci; rejeter ce lambeau en haut et creuser l’os au-dessous. Une fois la tète remise dans le cotyle, on rabattrait le lambeau par dessus elle, et on le suturerait avec les parties molles du grand trochanter. De cette façon la tête serait pour ainsi dire, encapuchonnée et ne pourrait pius se déplacer en haut.