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toute tentative de redressement brusque, en un temps ou même par étapes, est contre-indiqué lorsqu'il existe un abcès ouvert ou fermé, fût-il réduit à une simple fistule. Pour émettre cette affirmation, nous ne pouvons pas nous appuyer sur des faits, M. Nové-Josserand n'ayant jamais entrepris de redresser des hanches dans ces conditions, mais nous pouvons en juger par analogie avec les abcès pottiques, assez voisins des abcès coxalgiques pour justifier cette comparaison. Or les tentatives de redressement brusque des gibbosités pottiques dans les formes suppurées ont démontré d’une façon évidente l'influence néfaste de ces manœuvres sur la suppuration. Presque dans tous les cas où on l’a tentée, on a vu l’abcès se réchauffer et prendre une extension parfois rapide. Ces accidents n’ont jamais présenté, cela est vrai, une gravité très considérable, ils n’ont pas aggravé sensiblement l’état des malades, mais ils ont été suffisants pour faire renoncer au bénéfice d’ailleurs incertain du redressement chez les pottiques porteurs d’abcès ou de fistules. Il doit en être de même pour la coxalgie; peutêtre même, dans ce dernier cas, la proximité plus grande de l'articulation malade donnerait-elle à cette complication un caractère de gravité plus accentué.

D'ailleurs, même si ce danger n'existait pas, le redressement serait encore contre-indiqué par la difficulté du maintien de la correction. On sait combien il est difficile de concilier l’immobilisation rigoureuse en position corrigée avec les pansements fréquents que réclame la suppuration. On reperdrait probablement bien vite ce qu’on aurait gagné.

Donc, pas de redressement forcé dans les cas sup-

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purés : attendre la guérison des abcès, en limitant le plus possible la déformation par l'extension continue en l'appareil plâtré, tel doit être le programme.

Nous ne posons pas ici le cas où la résection de l’articulation pourrait se discuter. Ce serait assurément un moyen de redressement, mais nous pensons que lindication de la résection doit se tirer de l’état général et de l’état local au point de vue de la coxalgie elle-même, mais l'existence des attitudes vicieuses ne doit pas être un argument en faveur de la résection, car s’il est possible de guérir l’arthrite par des procédés plus conservateurs, on arrivera toujours secondairement à corriger les attitudes vicieuses.

III — COXALGIES GUÉRIES

Le processus tuberculeux est supposé guéri, il ne reste plus qu’une cicatrice, un reliquat insignifiant, sur lequel on peut agir sans crainte. Mais, en pratique, il faut savoir qu'il est très difficile de déterminer le moment où une coxalgie en est arrivée à cette période cicatricielle. Les notions données par l’âge, par le temps écoulé depuis le début de la coxalgie, ont peu de valeur, car la durée de la coxalgie varie d’un sujet à un autre dans des proportions considérables. Pourrons-nous nous fixer, pour affirmer l’extinction du processus tuberculeux, sur la disparition de la douleur et de tout signe inflammatoire ? La disparition de ces phénomènes, même pendant plusieurs années, ne permet pas de conclure d’une façon certaine à l’absence de tout noyau tuberculeux endormi, mais susceptible de réveil. Les

réveils tardifs de la coxalgie, alors que tout paraissait rentré dans l’ordre, ne sont pas rares.

En réalité, la certitude absolue de la guérison définitive n’existe que lorsqu'une ankylose osseuse s’est constituée : encore peut-il se trouver dans l'os des noyaux mal éteints de tissu tuberculeux. Or, cette éventualité est assez rare chez l'enfant pour qu’on en ait nié l’existence, et, en général, on n’a affaire qu’à des ankyloses fibreuses plus ou moins serrées. Cela doit nous rendre un peu circonspect, et, s’il faut admettre cliniquement des coxalgies guéries et pouvant être traitées comme telles, il ne faut pas oublier que toujours un léger doute reste sur la plénitude absolue de cette guérison; on doit se guider surtout d’après l’état anatomique et fonctionnel de l’article.

Lorsque l'attitude vicieuse est faible, lorsque l'articulation a conservé des mouvements ayant presque leur étendue normale, sauf dans le sens opposé à la déviation, lorsque la fonction du membre est assez bonne, quelle conduite faudrait-il suivre ? Notre réponse sera bien simple. Il faudra avant tout conserver ce qu’on 1. L'extension continue la nuit, le port d’un appareil orthopédique correcteur pendant le jour, tels seront les moyens que nous emploierons. Si la lésion est bien ancienne, si le processus tuberculeux paraît bien éteint, de prudents exercices de massage et de gymnastique, pourront donner une amélioration à la longue.

Si la déformation est assez accentuée pour entraîner une gêne fonctionnelle sérieuse, elle doit être corrigée et la discussion s’ouvre entre le redressement forcé et l’ostéotomie sous trochantérienne. Il est à peine néces-

saire, en effet, d’insister sur la résection de la hanche qui ne peut être discutée que dans les cas d’ankylose double ; à tous les points de vue, les résultats que donne la résection sont inférieurs à l'ankylose en bonne position. Nous n'insisterons pas davantage sur Îles ostéotomies hautes (ostéotomies pelvi-trochantériennes, etc.), que nous avons décrites dans le chapitre précédent : elles portent trop près de l'articulation, ont trop de chances d'atteindre un os malade, peu propre à faire une bonne consolidation.

Enfin l'ostéoclasie n’a aucun avantage sur l’ostéotomie, car le faible risque qui résulte du danger d'infection est bien compensé par la sécurité que donne la certitude de sectionner l'os où l’on veut, comme on vèut et sans traumatiser l'articulation.

Restent donc en présence le redressement forcé et l'ostéotomie sous-trochantérienie.

On a cherché à faire à chacun de ces procédés deux parts bien distinctes, en donnant à l’ostéotomie les cas où l’ankylose est complète et au redressement, ceux où la mobilité articulaire reste importante. Mais le partage est difficile à faire de cette façon et, d’ailleurs, les cas où la motilité est le mieux conservée, ne sont pas toujours ceux où le redressement est le plus aisé. Parfois, une déformation relativement faible, dans une hanche assez mobile, résiste beaucoup plus au redressement qu'une déformation plus accentuée dans une hanche presque rigide. Il n’y a pas cependant lieu d’exclure complètement l’une de ces deux méthodes, car toutes deux ont à leur actif de très beaux succès.

Il faut donc chercher à établir leurs indications respectives.

Le redressement forcé paraît au premier abord avoir l’avantage d'être simple, facile de rétablir la hanche dans une forme aussi correcte que possible, et de ne rien faire perdre au membre de sa longueur.

L'ostéotomie au contraire est une véritable opération avec des risques faibles, il est vrai, mais cependant non négligeables d'infection, la correction qu'elle donne est moins complète, car il persiste une déformation appréciable de la hanche, du moins lorsqu'on fait porter la section au-dessous du trochanter et ce cas est le plus fréquent. Enfin, en général elle produit par elle même un raccourcissement qui résulte de la coudure de l'os, et du chevauchement possible des fragments.

Le redressement semblerait donc mériter la préférence si l’on s’en tenait à ce point de vue un peu général.

Mais en serrant les faits de plus près, on voit qu’il n’en est pas tout à fait ainsi.

Le redressement n'est simple et sans danger que s'il est facile. Du moment où il devient difficile et oblige à employer une grande force, la fracture du fémur est à craindre, et bien que cet accident donne souvent la correction cherchée à la façon d'une ostéoclasie, on lui préférera toujours l’ostéotomie qui précise mieux la section de l’os et limite les dégâts au minimum.

D'autre part au point de vue de l'infection le redressement ne garde son avantage qu'en restant une opération sous-cutanée. Du moment où la peau est ouverte le danger d'infection existe autant et peut-être plus avec la plaie étroite des larges ténotomies de Lorentz, qu'avec la large ouverture d’un ostéotomie régulière.

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Reste donc la question de la déformation et du raccourcissement. À ce double point de vue, le redressement forcé est incontestablement supérieur, mais la différence est malgré tout légère. La déformation peutêtre évitée par les procédés d’ostéotomie qui portent sur le col, mais pour les raisons que nous développerons plus loin, nous ne les conseillons pas.

D'ailleurs la déformation de l’ostéotomie sous-trochantérienne n’est pas aussi considérable qu’on pourrait le penser. La coudure de l'os est noyée dans l'épaisseur des muscles de la racine de la cuisse, et la saillie qui résulte du déplacement du trochanter en haut et en arrière n’est qu'une nuance sans grande importance puisqu'il doit toujours persister une déformation.

Quant au raccourcissement, il peut être également pallié par l’ostéotomie longitudinale d’Ollier, ou par les procédés d’ostéotomie oblique, en pratiquant l’extinction continue avec des précautions suffisantes. Nous savons qu'on peut ainsi, non seulement éviter de raccourcir le membre mais même l’allonger. D'ailleurs il semble qu'en pratique cette question n’a pas autant d'importance qu'on pourrait le croire tout d’abord. Cela est bien démontré par les difficultés qu’on rencontre lorsqu'on cherche à apprécier la différence de longueur vraie qu'apporte à un membre sa correction par n'importe quelle méthode de redressement. Le changement de position du membre modifie tellement les points de repère que souvent les mensurations ne sont plus rigoureusement comparables. En tout cas, le raccourcissement dû à l’ostéotomie est peu de chose auprès de celui qui est dû à la coxalgie elle-même, et

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surtout du raccourcissement fonctionnel qui est au fond le plus important à considérer. Aussi croyonsnous que cette question du raccourcissement ne doit pas occuper la première place dans l’esprit du chirurgien qui doit se préoccuper avant tout de rendre au membre sa rectitude et sa capacité fonctionnelle dans les meilleures conditions possibles.

On pourrait enfin se demander si au point de vue des résultats éloignés, les deux méthodes restent bien comparables. Avec le redressement il est à craindre que cette ankylose que l’on détruit, ne se rétablisse pas aussi complète et aussi rapide qu’onle voudrait, d’où risque de récidive de la déformation. Cette crainte n’est peut être pas absolument chimérique, mais nous n'avons pas de faits en démontrant la réalité.

D'autre part, l’ostéotomie laisse aussi persister un point noir dans les cas du moins, et chez les enfants c'est la règle, où l’ankylose est seulement fibreuse: c'est une tendance à la récidive résultant de ce que la tête fémorale conserve ses rapports anormaux avec le cotyle, d’où peut-être un retour de la déformation résultant de l’action du poids du corps sur les os ainsi maintenus en situation anormale.

Nous ne disposons pas de faits suffisamment anciens pour faire disparaître cette crainte. Nous pouvons dire seulement que les faits relevés dans le service de M. Nové-Josserand ne la justifient pas jusqu'ici.

Il résulte de cette discussion que les avantages du redressement sur l’ostéotomie sont plus apparents que réels. Cependant, nous ne pensons pas que l’une ou l’autre de ces méthodes doive être sacrifiée, il s’agit

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seulement de définir les cas où elles trouveront leur application la plus opportune.

M. Nové-Josserand résume ces indications dans la formule suivante : faire les redressements faciles ; recourir dans tous les autres cas à l’ostéotomie.

L'indication type du redressement forcé, est le cas d’attitude vicieuse persistante et assez prononcée pour gêner la fonction, avec une articulation souple qui a conservé la plus grande partie de ses mouvements. Alors, il est généralement facile et utile, mais pas toujours cependant, car il se trouve des cas où la résistance opposée par un obstacle de ce genre, faible en apparence, résiste au contraire aux plus grands efforts, et rentre alors dans le domaine de l’ostéotomie.

On propose, au contraire l’ostéotomie dans les ankyloses fibreuses osseuses serrées, et dans les ankyloses osseuses, mais nous savons que ces dernières sont exceptionnelles chez l’enfant. Or, il arrive quelquefois que ces hanches rigides se mobilisent d’une façon vraiment surprenante.

Il faut donc conclure que, en général, l'indication de lPostéotomie ne sera posée qu'après un essai prudent de redressement. Nous ne voyons qu'une circonstance où cet essai doive être, à notre avis, absolument contreindiqué, c'est lorsqu'il y a eu des suppurations périarticulaires ouvertes, un peu importantes.

Qu'il y ait eu au cours de la coxalgie: un abcès guéri par des ponctions ou même fistulisé, cet accident ne doit pas contre-indiquer d’une façon formelle un essai de redressement s’il a disparu depuis longtemps, et sans laisser de traces. Mais dans les coxalgies qui ont sup-

puré longtemps, sillonnant la région de fistules dont la guérison a laissé persister un véritable callus fibreux faisant intervenir dans la persistance de la position vicieuse, non seulement les éléments musculaires et articulaires, mais aussi ce tissu cicatriciel auquel participe même la peau, tout essai de redressement forcé doit être laissé de côté.

D'abord il échouerait presque à coup sûr, ensuite il pourrait réveiller cette suppuration souvent mal endormie, enfin, 1l risquerait de produire une fracture dont les conséquences ne seraient pas sans gravité, les lésions osseuses prenant souvent une grande extension du côté de la diaphyse dans ses formes graves. Là il parait avant tout nécessaire de voir ce que l’on fait.

Ceci étant posé, quelles méthodes préférerons-nous soit pour le redressement soit pour l’ostéotomie ?

Pour le redressement les points essentiels sont de procéder avec lenteur et prudence pour éviter toute fracture, de fixer aussi exactement que possible le bassin pour que la correction cherchée se fasse bien dans la hanche, enfin, de corriger aussi le mieux possible l'attitude vicieuse du bassin par rapport à la colonne vertébrale. Que cela se fasse par les mains des aides, le malade endormi, étant placé sur le pelvi-support comme nous l'avons vu faire à la Charité, ou à l’aide d'appareils de traction, la chose importe peu, c'est une question d'installation et de convenance personnelle.

D’après ce que nous avons dit, la ténotomie nous paraît être plutôt à éviter, parce qu'il n'est pas sans danger d'ouvrir une porte si petite soit-elle à l'infection dans le foyer de contusion que va créer le redressement.

Sans la proscrire systématiquement, nous croyons qu'il vaut mieux rompre les muscles par la traction aidée du pétrissage et de quelques coups brusques portés avec le bord cubital de la main sur les muscles tendus, et réserver la ténotomie pour des obstacles bien limités et particulièrement résistants. En tout cas les larges ténotomies de Lorentz ne nous paraissent pas convenir au redressement tel que nous en avons défini les indications.

Faut-il maintenant poursuivre la mobilisation méthodique de l'articulation dans tous les sens pour arriver au redressement ? Cela ne paraît pas nécessaire puisque nous n’admettons cette méthode que pour les cas où elle est d’une application facile. Il semble préférable au contraire de limiter le plus possible les désordres articulaires et périarticulaires, en ne faisant que les déchirures indispensables, puisque nous n'avons pas la préoccupation d'obtenir le redressement à tout prix, ayant gardé en réserve dans l’ostéotomie, un moyen plus simple, plus efficace, et somme toute moins dangereux que les redressements difficiles.

Quant au choix d’une méthode d’ostéotomie, nous ne pouvons entrer ici dans tous les détails que cette question comporterait si nous voulions la traiter en entier.

Nous résumerons donc seulement en quelques mots l'opinion de M. Nové-Josserand.

Les ostéotomies hautes, cervicale, pelvi-trochantérienne, etc., séduisantes parce qu'elles corrigent la déformation très près de l'endroit où elle se produit, rédui- Sant ainsi au minimum la déformation compensatrice,

ont, dans les cas de tuberculose l'inconvénient de porter trop près des lésions et de risquer d'atteindre un os malade. Elles sont d'autre part d’une réalisation opératoire plus difficile. Pour ces deux raisons, elles semblent applicables plutôt à des ankyloses de nature non tuberculeuse.

Notre choix ira donc de préférence aux ostéotomies sous-trochantériennes ; à cet endroit, l'os est d’un abord plus facile, et a beaucoup de chances. d’être resté indemne de lésions graves.

L'ostéotomie oblique, a l'avantage de réduire au minimum le raccourcissement, de permettre même d'obtenir un certain allongement par une traction continue bien surveillée.

Les inconvénients qu’on lui a reprochés, risques de faire une fracture esquilleuse, adaptation insuffisante des surfaces osseuses, embrochement des muscles par le fragment supérieur aigu et devenant saillant en dedans par suite de la correction, etc., ne paraissent pas mériter grande attention. Ses suites se sont toujours montrées simples et la consolidation s’est faite dans les délais normaux.

Elle nous paraît donc être le procédé d’ostéotomie le plus recommandable pour la plupart des cas.