LISE

douter de l'inciser. Si la paroi kystique est mince ou s’il existe des plaques cartilagineuses qui pourraient couper les fils de suture, on doit faire traverser le parenchyme hépatique circonvoisin par les fils lors de la fixation du foie.

La nature du fil à suture importe peu, chaque chirurgien a ses préférences, tous sont bons, catgut, crin de Florence, soie de Czerny; le fil d'argent serait peut-être meilleur pour les sutures qui comprennent du tissu hépatique.

Le mode de suture est également indifférent, elle peut être faite à points séparés, en surjet, à points très rapprochés ou encore par le procédé de Max-Muller consistant à prendre le péritoine en même temps que la paroi kystique et la peau.

Après les sutures, 1l faut laver l’intérieur de la poche, avec un liquide antiseptique quelconque, eau bouillie, eau boriquée, eau faiblement phéniquée, sublimé, etc. Mais 1l faut bien se garder de gratter le kyste afin d'éviter que les parois ne cèdent.

Après les lavages, il ne reste plus qu'à drainer la cavité au moyen de tubes en caoutchouc vulcanisé, d'environ deux centimètres de diamètre, que l’on peut-fixer pour plus de sûreté, aux bords de la plaie par un fil et appliquer un pansement antiseptique à la gaze iodoformée, ouate hydro-

MORE phile, ouate ordinaire et bandage de corps bien serré.

Les pansements seront changés tous les jours ou tous les deux jours, suivant les cas et chaque fois on pratiquera si l’on veut, des lavages antiseptiques, surtout si l’on trouve dans les premiers pansements un liquide verdâtre à odeur fécaloïde. Il ne faut pas s’effrayer de l’odeur de ce liquide qui fait penser de suite à une fistule intestinale, ce n'est que de la bile qui s’est répandue dans l'intérieur du kyste et qui, en se décomposant, produit cette odeur fétide. Ces cas sont assez fréquents. |

Dans les premiers jours l’adhérence entre le kyste et la paroi abdominale se fait, la poche diminue de facon notable et le travail de cicatrisation se fait par le bourgeonnement, sans suppuration, si l’antisepsie a été bien faite; ce bourgeonnement se fait surtout au dépens du tissu conjonctif intercellulaire. Enfin tout tend à combler la cavité.

Les sutures sont enlevées vers le dixième jour etla guérison demande environ six semaines; mais ce qui la retarde le plus, c'est souvent la formation d’une fistule consécutive à l'opération. Braine (1) pense que l’on pourrait peut-être di-

(i) Braine, loc. cit.

SE (| ed minuer la longueur du temps que démande la guérison de cette fistule en débarrassant les bourgeons cutanés de leur épiderme ou en réséquant un fragment de côte ou de cartilage pour rendre la paroi abdominale plus souple et plus répressible, tout comme on agit sur les pleurésies purulentes par lopération d'Ætslander.

La laparotomie que nous venons d'étudier s’adresse aux cas ordinaires de kystes hydatiques du foie, c'est-à-dire à ceux dont le liquide est claur, limpide, cau de roche, suivant l'expression consacrée et de plus au groupe antéro-imférieur de Segond, ou l’adhérence est assez intune entre la paroi et le pa'enchyme hépatique.

Si on se trouve en présence de kyste suppurés, la technique opératoire ne sera plus exactement la même; en effet, dans ce cas des adhérences solides existent entre le péritoine et la paroi, de sorte qu’en ouvrant l'abdomen, on ouvre du mème coup ie kyste et l’on n'a plus, en somme, affaire qu'à une simple ouverture d'abcès.

Un autre cas peut encore se présenter; c’est celui où le kyste volumineux est entraîné par son poids dansles parties déclives de l'abdomen : le Kyste alors se trouve pédiculé. Rien n’est alors plus facile que de pratiquer l’extirpation totale. On serre le pédicule entre deux grosses pinces

de Péan, on le sectionne entre elles et on enlève le kyste de la même facon quesi l’on avaitaffaire à un kyste ovarique; puis on rentre le pédicule dans l’abdomen. Ce procédé opératoire a donné un grand nombre de succès à tous les chirurgiens qui l'ont employé, Terrier (1), Lucas-Championmère (2), etc. Nous résumerons ainsi l’observation de Schwartz (3), qui montre la difficulté du diagnostic de ces kystes pédiculés et la nécessité de la laparotomie, soit comme méthode exploratrice pour assurer le diagnostic, soit comme méthode curatrice, en se conformant alors aux indications que l'opération fera.se présenter.

Ogs. [. — Malade atteint d’une tumeur du foie, séparée de celui-ci par une zône sonore, ne suivant pas les mouvements de l’organe pendant la respiration, jouissant d’une certaine mobilité latérale quand le plan musculaire était relâché, devenant immobile et prenant la consistance d’une tumeur solide de la paroi, quand le plan musculaire se contractait. Le diagnostic était donc difficile. Laparotomie faite sur le bord du grand droit. ‘On tombe sur un kyste pédiculé; ligature et section du pédicule rattaché au bord inférieur du foie. Guérison

rapide.

(1) Société de chirurgie.

CT a IR.

(3) Id. 1892.

2 SOU Nous avons omis précédemment les cas où une partie du tissu hépatique se présente comme farcie de petits kystes hydatiques. Quelle sera la conduite que nous tiendrons en cette occasion ? Nous pensons qu'il serait sage de suivre la pratique de Terrillon, telle qu’il l’a employée une fois dans un cas soumis par lui à | Académie de Médecine en 1890 et que nous résumons.

Oss. IT. —- Femme avec vives douleurs dans l’hypochondre droit,survenant pendant certaines périodes.Diagnostic : vésicule biliaire remplie de calculs : Une ponction exploratrice donne issue à cent grammes de liquide hydatique. La laparotomie montre qu'il s’agit d’ure masse de la grosseur de deux poings, formée par une partie de tissu hépatique occupant le bord de lorgane et remplie de petits kystes hydatiques. Résection de toute cette partie par hgature élastique. Guérison.

Ce procédé, le seul, croyons-nous, qui convienne à ces cas est la véritable hépatectomie, bien plus que celle dont nous dirons quelques mots plus loin.

La laparotomie, telle que nous l’avons décrite plus haut,est à peu près laseule méthodeemployée à l'heure actuelle par tous les chirurgiens, pour les kystes antéro-inférieurs de foie. Cependant une méthode plus radicale, toutau moins au point

Re de vue de la radidité de laguérison, vient de faire son apparition. Elle consiste à remplacer la marsupialisation des kystes hydatiques dont la guérison demande quelquefois beaucoup de temps par suite de la persistance d'une fistule, par un capitonnage qui permet de réduire le kyste, une fois refermé, dans l'abdomen et à saturer la plaie abdominale. Knowley Thornston en 1883, Billroth en 1892, ouvraient et vidaient la poche, puis y injectaientune émulsion d’iodoforme etsuturaient

le sac ainsi que la paroi abdominale.

En deux ou trois semaines la guérison se faisait par première intention; Billroth aurait eu ainsi cinq succès sur cinq cas traités de cette facon. Delbet (1), emploie un procédé différent. Il ouvre la poche et enlève toutes les vésicules filles et la visicule mère qui se lisse ordinairement assez facilement détacher. Reste la membrane adventive, doublée d’une couche plus ou moins épaisse du tissu dans lequel le kyste s’est développé; il en pratique le capitonnage, lorsque l'épaisseur de cette paroi est telle qu'on ne puisse la voir se rétracter Ce capitonnage doit se faire avec des aiguilles très courbes, qu'on fait entrer et sortir successivement par la même face de la même

(1) Académie de Médecine, 1896.

re paroi. Delbet conseille de se servir de préférence de très gros catguts qui ont l'avantage de ne pas couper les tissus. On aura soin -d'enfoncer l'aiguille profondément dans la paroi de manière à rompre dans l’anse de catgut une épaisse couche de tissus. On peut ainsi faire plusieurs séries de capitons et arriver à combler la cavité du kyste.

Delbet n’a appliqué ce procédé qu'une fois:

mais il s'agissait d’un kyste volumineux contenant plus de deux litres de liquide et de nombreuses hydatides filles. Le résultat a été parfait, la guéri son obtenue en quinze jours et au bout d’un mois, la poche était assez rétractée pour être devenue à peine sensible.

Ce résultat est superbe; mais n'ayant que ce seul cas pour juger de la valeur de ce procédé, nous n'émettrons aucune appréciation sur lui; l’avenir se chargera d’en faire. |

Les kystes de la variété antéro-inférieure que nous venons d'examiner sontles plus accessibles: mais ceux de la variété antéro-supérieure sont plus difficiles à Fi. par suite de la présence des côtes; c'est le traitement de ces derniers que nous allons étudier. Nous emprunterons une partie de cette étude à la thèse de Potherat (1).

(1) Potherat, loc, cit. es

ne Deux cas peuvent se présenter : ou le kyste est intra-hépatique, ou bien iln’est que partiellement

inclus.

Si le kyste est intra-hépatique. nous devrons sectionner le foie sans crainte; les lambeaux de cet organe qui recouvrent le kyste sont en général assez minces et les incisions du foie ne sont pas dangereuses (Tillmann, Klob, Segond, Knowley Thorston, Lawson Tait). L'hémorrhagie capillaire quis’ensuitn’amène aucune complication, des pinces, des sutures rapprochées assurant l’hémostase et s’il arrive des vomissements, les fils ne cèdent pas, le tissu hépatique étant assez résistant; d’ailleurs, si cette hémorrhagie était difficile à arrêter, le thermo-cautère rendrait de grands services. |

Ces kystes intra-hépatiques ne sont pour ainsi dire que des abcès du foie,aussi doit-on les traiter de même facon. Après être arrivé sur le foie, on ponctionne celui-ci à travers le tissu et on ouvre alors au bistouri, le trocart servant de guide. Mais le foie est mobile et suit les mouvements respiratoires, de sorte que le contenu du kyste peut se vider dans l'abdomen, au moment de l’ouverture de sa cavité. Aussi Segond fixe-t-il le foie par un fil passé à travers la la capsule de Glisson et Campenon agit-il de même, en se servant d’une

série de points de suture comprenant la capsule de Glisson d’une part et le pourtour de l’ineision abdominale de l’autre. Puis on évacue complètement le contenu du kyste, on le draine et on fixe les bords de son ouverture avec le tissu hépatique à la paroi abdominale (Reclus, Lawson Tait). On pourrait aussi faire la ponction du kyste et la suture à la paroi avant l'ouverture large: on empêcherait ainsi, au moment de l'opération, le contenu du kyste de tomber dans la cavité péritonéale et en même temps on s’opposerait au moment des efforts, à la sortie, hors de l’abdomen, de l'intestin ou de l’épiploon. La suture du foie à la paroi abdominale, ne déchire pas le tissu hépatique, quand elle est bien faite, malgré les affirmations de Chauvel.

Le kyste peut n'être que partiellement inclus, avons-nous dit; maisil peut l’être de deux façons; ou bien la paroi Libre est en rapport avec la paroi abdominale et on doit faire une laparotomie ordinaire avec résection de la poche: ou bien le kyste prédomine vers la face inférieure du foie, de sorte qu'il estrecouvert par une languette de tissu hépatique. Dans ce cas, il faut alors pratiquer l’hépatotomie et évacuer la poche; mais comme il reste dans celle-ci un arrière fond très déclive et dans de mauvaises conditions d’écoulements,

AR EE te il faut réséquer la partie de tissu hépatique.située au-devant; c'estl'hépatectomie, telle que l'ont faite Lawson Tait et Segond {1), avec le plus grand succès. |

Les kystes antéro-supérieurs sont très souvent intra-hépatiques, aussi, pourrait-on, si l’on a affaire à un kyste petit, penser à son «énucléation » comme l’a fait Pozzi (2). La femme, que ce chirurgien opéra, portait un kyste du lobe gauche du foie qui fut incisé et évacué; mais ce kyste recouvert par la substance hépatique sur la face supérieure se prolongeait sur la face inférieure en une poche très mince que l’on ne pouvait sans danger suturer au bord de la plaie. Son petit volume donna l’idée à Pozzi de pratiquer l’extirpation complète qui fut pénible. La couche hépatique épaisse de deux centimètres fut incisée et après l’énucléation, les sutures furent faites suivant la méthode employée par ce chirurgien etqui consiste à suturer d’abord le péritoine seul, puis les aponévroses, enfin les parties molles. Les deux premiers plans sont faits au surjet de catgut, puis ce sont des points isolés de catgut ou de soie phéniquée pour réunir les deux tissus sous-ja-

(1) Société de chirurgie, 1887.

(2) Congrès français de chirurgie, 1888.

AURQTE cents. Les cicatrices ainsi obtenues sont, d'après ce chirurgien, linéaires et très résistantes. 7

Cette opération, telle que l’a décrite Pozzi, avait déjà été pratiquée en Angleterre et en France, par Lawson Tait (1), Lucas-Championnière (2), Whitehead (3), et futsuivie par Bruce et Clark(4), qui obtint quatre succès sur quatre cas. Marchand (5) fut réduit à faire cette énucléation, la paroi du kyste étant incrustée de sels calcaires et ne pouvant revenir sur elle-même. Tausimi (6), fit également une extirpation totale d'un kyste hydatique, accompagnée d’une résection du lobe gauche du foie. Ricard (7). enfin pratique la dernière énucléation connue de nous.

Cette opération n’est bonne que pour les kystes petits, uniloculaires, dont la paroi n’est pas trop chitineuse ou trop friable, s'il n’y a pas d’adhérences, Intimes avec l'intestin et s’il n’y a pas de gros vaisseaux à couper dans un méso, par crainte de sphacèle de l'intestin. Nous voyons done

AT que cette méthode ne saurait être réalisée, ces contre-imdications existant très souvent dans les kystes hydatiques du foie et une dissection un peu longue en plein tissu hépatique, que nous Savons si Saignant, sur un kyste à la surface duquelrampent souvent de gros vaisseaux (Dolbeau- Davainne), ne présentant que des dangers. Aussi Jugeons-nous qu’une simple laparotomie est beaucoup plus prudente à moins de cas exceptionnels.

Est-1l toujours facile d'aborder les kystes de cette variété antéro-supérieure ? Nous ne le pensons pas, pour peu qu'ils proéminent du côté de la face convexe du foie. Doit-on suivre l’incision recommandée par Wolkmann, c’est-à-dire suivre le rebord des fausses côtes ? Landau recommande ce manuel opératoire ; mais il fait basculer tout l'organe en le luxant et le fixe dans cette nouvelle position. Cette méthode peut être applicable pour les kystes de la variété antérosupérieurepure, rares en vérité, etne peut l'être pour les kystes qui empiètent sur la face postérieure, le kyste dans ce cas étant intimement uni au diaphragme, d’où impossibilité d'arriver jusqu'à lui.

Il vaudraitdonc mieux suivre l'avis de Lannelongue (1), etfaire la résection du bord inférieur

(1) Congrès français de ehirurgie, 1889.