RASE
PA TRI du thorax ; en reséquant toute la partie cartilagineuse de celui-ci, on ne lèse ni le diaphragme, ni la plèvre et l’on obtient ainsi une voie plus directe pour atteindre la partie antéro supérieure du foie. On pourrait même, d’après ce professeur, recoller le péritoine du diaphragme et aller ainsi atteindre, à la faveur de cette brèche costale, la partie culminante de la face convexe. Il aurait ainsi ouverttrois abcès tuberculeux de la face supérieure du foie. Pour Bœæckel (1), ces kystes antéro-supérieurs sont rares et d’un diagnostic difficile, malgré les affirmations de Frerichs et. Lawson Tait qui attachent une grande importance aux signes fournis par la percussion et la fluctuation. Ils offrentun certain danger par suite du soulèvement du diaphragme, de l’atélectasie pulmonaire et de la rupture possible du kyste dans le péricarde ou la plèvre. Le seul signe certain de leur existence est une ponction exploratrice laquelle est souvent suivie d’urticaire. Bœckel donne le conseil d'ouvrir les kystes de cette variété aussi haut et aussi en avant que possible pour ne traverser ni la plèvre, ni le péritome. On resèquerait un fragment de la septième côte, plutôt que de la huitièmeou de la neuvième
(1) Bœckel. Gazette hebdomadaire, 1889.
et on aurait grandes chances d'éviter le péritoine ; si le fragment est pris entre la ligne axillaire et la ligne mamillaire, on ne blessera pas la plèvre. La déclivité de lincision n'est pas nécessaire, le kyste se vidant par rétraction de ses parois et pression élastique de ses organes voisins. Cependant, comme on n’est jamais sûr de ne pas rencontrer les séreuses, 1l faut inciser couche par couche et si l’on reconnaît une des cavités, il faut procéder par sutures, comme on le fait d'ordinaire. ;
Nous voyons donc que pour ces kystes antérosupérieurs, c’est encore à la laparotomie avec ou sans résections costales que l’on a recours, bien que quelques-uns aient été traités par l’incision transpleurale, mais par suite d'erreur de diagnostic, erreur des plus faciles d’ailleurs, tel le septième cas de guérison que Bœckel publiait ainsi et où il fit l’incision transpleurale d'un kyste antéro-supérieur du foie qui avait été diagnostiqué : empyème.
INCISION TRANSPLEURALE.
Les kystes postéro supérieurs sont les plus fréquents après ceux de la face antéro-inférieure
du foie, mais d’un accès bien plus difficile que ceux-ci. Deux voies ont été suivies Jusqu'à eux, l'incision antérieure et l’incision transpleurale. La laparotomie, telle que nous Favons décrite plus haut, en y joignant la bascule de Landau, ne permetguère de les atteindre. Peut-être serait-on plus heureux en suivant la voie préconisée par Bœckel (1), quoiqu’en doutant beaucoup. Cet opérateur pense que ces kystes postéro supérieurs se développent surtout dans cette partie du bord postérieur du foie qui est dépourvue de revêtement péritonéal, de sorte qu'on pourrait les aborder en passant en haut et en avant, sans ouvrir n1 plèvre, ni-péritome. Nous avons vu ce procédé dans le chapitre précédent. Trevfs (2), a observé un cas de rupture extra-péritonéale d'un kyste hydatique de la face convexe du foie, qui serait d'accord avec cette opinion.
Quoique cette opération puisse être tentée pour quelques cas de kystes postéro-supérieurs, c’est surtout à l’incision transpleurale que l’on a recours aujourd'hui.
L'incision transpleurale fut imaginée en 1879, par Israël (3), de Berlin, qui la faisait en trois
(1) Bœckel, loc. cit.
(2) Bulletin médical, 1887.
(3) VIe congrès des chirurgiens allemands.
temps. Dans le premier temps, il incisait la pa. roi y compris la plèvre pariétale, après résection d'un fragment costal de deux centimètres environ et bourrait la plaie de gaze phéniquée ou iodoformée. Dans le second temps, il incisait le diaphragme, ouvrait la cavité péritonéale et rebourrait la plaie de gaze antiseptique, enfin dans le troisième temps, il ouvraitle kyste. Entre chacune de ces interventions, 1] laissait un intervalle de huit jours, afin de donner aux adhérences le temps de se produire.
Cette méthode fut suivie par Genzmer de Holle (1) qui fit cette opération en un temps après de larges résections costales, par Bulau de Hamnbourg (2), Herlich (3), Owen en Angléterre (4). Tous ces chirurgiens opérèrent les uns avec succès, les autres avec insuccès ; aussi n'est-ce qu’en 1888, que Segond (5) publia deux observations de malades opérés par la nouvelle méthode et guéris, il recommandait beaucoup l’incision en un seultemps des deux séreuses, suivant l’indi-
(1) VITe congrès des chirurgiens allemands.
(2) Gentralblatt für chirurgie, 1885.
(8) Société de médecine interne de Berlin, 1886. (4) British medical Journal, 1887.
(b) 3° congrès français de chirurgie, 1838.
LCTCRIEE cation de Segond, Maunoury, Bœckel (1) et bien d’autres chirurgiens firent l'opération en un temps, avec ou sans résections costales, d'après l’'écartement des espaces intercostaux, et cette méthode que tous les chirurgiens emploient à l'heure actuelle.
L'incision des parties molles se faitou sans résections costales, puis vientl'incision du diaphragme, la ponction du kyste, l'ouverture de celui-ei au bistouri, enfin la suture de ses parois aux lèvres de l’incision cutanée.
Malgré toutes les précautions prises, on n'a pu dans des cas malheureux, éviter la pénétration du liquide kystique dans la cavité pleurale et la mort survenait rapidement par pleurésie septique, comme dans un cas de Maunoury.
Si par hasard la cavité kystique communiquait avec les bronches, il ne faudrait faire que très peu de lavages après l'évacuation du liquide hydatique et même s'en abstenir. Il vaudrait mieux se contenter de bien essuyer la paroi à l’aide d’éponges montées antiseptiques et bourrer modéré:
ment la cavité pendant quelques jours à l’aide de gaze salolée, la gaze iodoformée pouvant offrir des dangers d'intoxication (2). Cet épongeage ou
(1) Bœckel. Gazelte hebdomadaire, 1889.
(2) Bergada, thèse Paris, 1889.
ce tamponnement, sont, en effet, bien préférables aux lavages antiseptiques, les liquides employés pouvant pénétrer dans les bronches et donner lieu à des accidents mortels. |
Examinons maintenant les avantages et les inconvénients de cette incision transpleurale. Pour nous aucun doute n'existe, c’est à l’opération en un temps que nous donnerons la préférence, élle a pour elle la rapidité qui n'existe pas dans le procédé d'Israël puisqu'il faut environ quinze jours ; de plus par cette méthode d'Israël la plaie opératoire est susceptible d’être infectée avant l’ouverture du kyste. La résection costale ne complique, ni n’allonge l'opération ; elle donne un large orifice par lequel on peut facilement faire la toilette des surfaces voisines de la plèvre et du péritoine et l'on a une ouverture suffisante pour passer de gros drains qui évitent la formation d’une fistule de Jongue durée.
Ces conclusions que nous empruntons presqu'en entier à la thèse de Bergada ne sont pas tout à fait d'accord avec celles de Canniot (1).
Celui-ci pense que malgré les résections costales,
on découvre insuffisamment la face convexe du foie et qu'un second kyste moins sallant que Île
(1) Canniot. Thèse Paris, 1889. AE 5
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