TRAITEMENTS LARGES RÉCENTS

Avant d'aborder l’étude de la laparotomie et autres opérations nouvelles, il nous semble bon d'examiner en quelques hgnes les diverses sortes de kystes que nous pouvons rencontrer. C’est au mémoire de Segond (1) que nous emprunterons cette classification. Les variétés de kystes que nous pouvons rencontrer sont au nombre de quatre : 1° les kystes antéro-inférieurs, justiciables de la laparotomie ; 2° les kystes antérosupérieurs ou diaph'agmatiques, pour lesquels la même Opération est très praticable; 3 les kystes postéro-supérieurs pour lesquels deux opérations sont en présence : l’incision transpleurale ou la laparatomie avec luxation de foie, enfin 4 les kystes postéro-inférieurs, très rares, lesquels viennent pointer au niveau de la région lombaire et pour lesquels l’incision lombaire de Villaret serait l'opération de choix.

(1) Congrès de chirurgie. 1888.

Ages

Nous examinerons avec la laparatomie la conduite à tenir en face de kystes pédiculés ou intrahépatiques, ainsi que l'opération hardie faite par Pozzi et quelques autres chirurgiens et connue sous le nom d’énucléation.

LAPAROTOMIE.

L'incision en un temps, désignée sous le nom de laparotomie, est de date toute récente, puisque ce n'est qu'en 1879 que l'exposé de la méthode Lindemann Landau parut (1). Nous emprunterons presque tout ce qui a rapport à ce procédé à l'excellente thèse de Braine (2) qui a parfaitement résumé le travail allemand et la méthode actuelle.

Dans le procédé Lindemann, on incise la paroi abdominale, péritoine, pariétal compris, on suture les bords de celui-ci avec la peau au moyen de fils de catgut fins et rapprochés. Puis on fixe la poche kystique à la paroi au moyen de deux fils de gros catguts conduits parallèlement à l’incision d’un angle de la plaie à l’autre à tra-

(1) Kirchner. Inaug. Dissertat. Berlin 1879.

(2) Braine. Loco citato.

LES vers la tumeur, qu'on attire ainsi au dehors. Par ce moyen on fait faire hernie à une portion du kyste et le reste s'applique contre la paroi abdominale, empêchant ainsi la pénétration du hquide hydatique dans le péritoine, lors de l’ouverture de la poche. Le kyste est alors ouvert entre les deux fils parallèlement entre eux sur la longueur de la plaie cutanée. Quand le kyste est évacué, on suture les bords du kyste aux bords de la peau.

La difficulté est de tendre les fils qui assurent seuls la fermeture de Îa cavité péritonéale et empêchent lé passage du hquide kystique dans le péritoine. Aussi Landau (1) apporta-t-il à cette méthode des modifications sans suture préalable de la peau et du péritoine, le kyste est fixé avec un fil résistant dans les angles de la plaie, au moyen de deux sutures perpendiculaires à l’incision et plus’ou moins profondes, pour éviter tout déplacement dû aux mouvements du foie.

Puis par deux fils de suture non fixés, le kyste est attiré hors de la cavité abdominale, pone-. tionné avec une fine aiguille de Dieulafoy et enfin sectionné dans toute l'étendue de la plaie cutanée; ce qui reste du contenu s'écoule spon-

(1) Berliner Klinisch Wochenscrifft. 1880.

— 15 = | tanément ou est épongé. Enfin la paroi du kyste est excisée le plus possible, ses bords suturés à la paroi abdominale par des points très l'approchés. On fait de grands lavages dansla cavité, on y place de gros drains et on fait un pansement antiseptique.

Cette opération estbien meilleure que celle de Volkmann qui expose à méconnaître un second kyste, tandis qu'une laparotomie complète avec examen direct du voisinage du kyste, constatation des adhérences, s'il y en a, avec les organes voisins et la palpation avec la main introduite dans l'abdomen permet presque toujours de reconnaître l'existence d’un second kyste. A égale valeur, une opération en un temps est toujours préférable ct on ne peut avec la méthode de Volkmann S'attaquer aux kystes profondément placés sans s’exposer aux dangers que nous avons signalés plus haut.

L'opération Lindemann-Landau ne fut guère suivie que par Lawson Tait en Angleterre (1) et ne prit d'extension dans ce pays qu'en 1883 où Olivier (2), Knowley Thornston (3), Harrison

(1) The Lancet. 1880-1881-1882.

(2) The Lancet. 1883.

(8) Centralblatt für Chirurgie. 1883.

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Cripps (1) publièrent un certain nombre de cas suivis de suceès. Elle ne fut introduite en France qu'en 1885, mais elle y obtint de suite la plus grande faveur et c'est la seule méthode employée à l’heure actuelle, sans avoir subi de modifications appréciables.

Reprenons maintenant chacun des temps de cette opération pour les étudier séparément.

L'incision, peut se faire sur la ligne blanche ou bien parallèlement à celle-ci, à droite ou à gauche suivant les cas, soit plus ou moins obliquement le long des fausses-côtes. Nous ne devons pas avoir ici de préférence, ni de parti-pris; le point de l'ineision sera celui où le kyste est le plus abordable, le plus en rapport avec la paroi abdominale; c'est-à-dire la partie la plus saillante de la tumeur. .

L'incision, faite couches par couches, ne doit pas dépasser une dizaine de centimètres et on doit pratiquer une hémostase parfaite jusqu'au péritoine qui sera incisé avec des ciseaux sur le doigt servant de guide. Le kyste alors se présente; s'iln'existe pas d’adhérences on passe la main dans l'abdomen et l’on s'assure de l’étendue du kyste, de ses adhérences éloignées et de Ja présence de kystes voisins s’il en existe.

(1) The Lancet. 1886

Est-il nécessaire de suturer le péritoine pariétal à la peau? Nous ne le pensons pas. En effet la ponction faite avec un trocart fin aspirateur permet l'écoulement du liquide kystique et des éponges protègent le péritoine contre toute tentative d'intrusion de ce liquide. Cette protection du péritoine par les éponges rend donc mutile l'emploi de trocarts spéciaux, tel que celui qu'inventa Lawson Tait et décrit dans son Traité des maladies des ovaires. Lorsque “le kyste est affaissé, on l’atüre au dehors à l’aide d'une pince quelconque, les lèvres de la plaie abdominale

- sont bien protégées par des éponges plates, on

fixe solidement le kyste par ses angles supérieur etinférieur aux angles respectifs de la plaire cutanée, puis on retire le trocart. On sectionne alors la tumeur d’un bout à l’autre et parallèlement à l’incision cutanée, les vésicules filles et le reste du liquide sortent facilement au dehors par la large ouverture ainsi faite.

Il faut ensuite s’efforcer de diminuer le plus possible la profondeur de la cavité kystique et pour cela, réséquer la paroi avec les ciseaux autant qu'on le pourra, mais sans ouvrir de communications entre la poche kÿstique et la cavité péritonéale. Si l’on rencontre en chemin une lamelle de tissy hépatique, il ne faut pas re-