DISCUSSION

Nous venons de passer en revue les divers modes de traitements que l’on a appliqué aux kystes hydatiques du foie et nous avons vu que deux méthodes seules restaient à l'heure actuelle en présence, les porictions suivies d'injections modificatrices et les\incisions abdominales ou transpleurales en un temps.

Entre ces deux méthodes qui ont leurs partisans convaincus, laquelle choisir en présence d’un kyste hydatique du foie? Certes, la plus à la portée de tous les médecins, est la ponction ; tout le monde ayant sous la main un appareil aspirateur quelconque et la facilité de l'opération étant extrême ; mais cette ponction est-elle véritablement une méthode de traitement sûre et n’offrant aucuns dangers. Nous ne le pensons pas et nous ne voulons pas revenir sur ce sujet que nous avons exanuné au chapitre des ponctions.

Il nous reste cependant à voir si un diagnostic exact peut être porté sur la multiplicité des kystes hydatiques du foie par nes moyens actuels d’investigation. Nous pensons que ces moyens ne nous permettent pas de l’établir ; tout ce que l’on peut savoir, c’est qu’il existe un kyste hydatique, mais quelle est la nature du liquide qu'il renferme, savoir s’il est multiloculaire, s'il existe de nombreuses hydatiques filles ?Rien ne peut l'indiquer et alors que fera la ponction, même exploratrice, afin de recueillir de plus amples renseignements; ce serait, pensons-nous, d’une pratique peu en rapport avec ce que nous savons à cette heure des inconvénients et des dangers réels de la ponction. Si nous mettons les choses au mieux, sinous prenons un kyste uniloculaire, la ponction évacuera tout le liquide, tuera les hydatides filles, mais que deviendront celles-ci et l’hydatide mère? Elles resteront comme corps étrangers, avec des accidents possibles comme nous l'avons vu plus haut. Si l'on se trouve en présence d'un kyste uniloculaire, à poches communiquant mal ensemble, rien ne se passera de cette façon etoutre qu'il n'y aura pas de guérison, il pourra passer une certaine quantité de liquide hydrargyrique dans les autres poches, d’où on ne pourra le retirer et où il pourra provoquer des accidents d'intoxication,

—6— , Ces cas désastreux que nous avons cités plus haut au chapitre des ponctions, sontsuffisamment éloquents pour détourner les chirurgiens d’une pratique qui, sous l'apparence la plus bénigne, cache des dangers réels, sans compter tous les désagréments et tous! les ennuis que la ponction réserve à ses partisans, tels que l’écoulement du liquidedansle péritomne,lesponctions blanches,etc.

De plus est-il possible de diagnostiquer toujours un kyste hydatique? L'erreur est des plus faciles, tout peut le simuler, les diverses affections des organes voisins, épiploon, rein, rate, mésentère (Labbé, Terrier), poumon, des affections liquides ou solides du foie lui-même, quelques affections inattendues comme l'ascite et les abcès par con-

gestion. Mais c'est surtout avec les kystes de l’o-

vaire et les épanchements pleurétiques que le diagnostic est des plus difficiles, suivant que le kyste hydatique s’est développé à la face inférieure ou à la face supérieure de l'organe.

Nous citons précisément dans nos observations (obs. XVI) un cas très rare, croyons-nous, d’erreur de diagnostic, où uñe hépatoptose fut prise pour un kyste hydatique, une appendicite, une typhlite. À quoi donc eut servi dans ce cas une ponction, même exploratrice ?

Certes, quelques cas de guérison ont pu être

publiés ; mais en général ces malades ainsi guéris étaient perdus de vue dès que la tumeur avait disparu. Or ces guérisons étaient peut-être trompeuses etles kystes continuaientsourdement leur évolution pour venir s'offrir au chirurgien, tandis que le premier médecin traitant comptait ces cas comme des sugcès pour les ponctions.

Nous venonsd'examiner les ponctions, voyons maintenant la laparotomie.

Ici nous serons absolument de l'avis de M. Richelot (1).

Comment savoir si un kyste est simple autrement que par une opération qui permet de le voir et de le toucher du doigt? Si la présence du kyste est aisément soupconnée ou reconnue, le diagnostic de sa forme, de son volume, de ses connexions est en général très obscur. Il peut être impossible, même après son évacuation, de s’en faire une idée bien exacte. Aussi le bistouri n’agit-il pas à l’aveugle comme les trocarts... Mais où l'incision franche devient intéressante, c’est quand elle permet d'attirer au dehors un kyste saillant hors du parenchyme et de le réséquer largement, ou bien encore de l’atteindre dans l'épaisseur du foie en traversant une lame de

(1) Bull. et mém. de la Soc. de chirurgie, 1885.

tissu hépatique et de suturer la poche et le foie lui-même à la plaie abdominale. Cette méthode offre le triple avantage de protéger parfaitement le péritome contre l’effusion du liquide, de réduire le kyste au plus petit volume possible etde rendre facile son traitement antiseptique, d’où la guérison plus sûrelet plus rapide.

La laparotomie n’est pas uñe opération grave, moins peut-être que la ponction qui peut avoir, comme nous l'avons vu, des conséquences terribles ; de plus c’est une méthode curative. Comme les ponctions se renouvellent souvent, le malade dépérit et il est donc bien préférable de vider d'emblée tout le contenu du kyste par une large ouverture. Deplusles kystes multiloculaires sont seuls accessibles par la laparotomie, la ponction étant aveugle. |

Le dernier avantage de cette méthode est la rapidité de la guérison qui demande environ six semaines, bien qu'elle soit assez souvent retardée par une fistule consécutive à l'opération, fistule dont nous n'avons noté la présence dans aucune de nos observations.

La laparotomie permet encore l'élimination de la vésicule mère et par conséquent évite la reproduction d’un nouveau kyste, ce que la ponction n'empêche nullement.

Si le kyste est petit, il ne faudra pas lui faire subir de traitements imefficaces et l’opérer de suite, l'attente pouvant lui permettre de prendre : un accroissement notable très rapide, qui créerait des désordres irréparables dans le tissu hépatique. |

Si l’on a affaire à un kyste ouvert dans les bronches, le seul traitement permettant la guérison, sera l’incision large, car que viendraient faire dans ce cas une ou plusieurs ponctions?

Enfin si une ponction exploratrice ramène du pus ou du liquide séro-purulent, la seule indication immédiate sera l’incision large. Si l’état grave du malade ou si des accidents péritonitiques éclatent, ce sera encore à la laparotomie complète, faite le plus rapidement possible qu'il faudra demander des chances de guérison.

De vlus chez l'enfant, la laparotomie est l’opération de choix, puisque nous voyons que sur douze observations réunies dans la thèse de Duval (1) six cas furent traités par la ponction et l'injection antiseptique, les six autres par la laparotomie. Pour les six cas de kystes traités par la ponction, il y eut trois guérisons, deux morts et dans le dernier après avoir ponctionné trois fois,

(1) Duval. Thèse Lille, 1894.

il y eut suppuration et incision large. Pour les six Cas traités par la laparotomie, tous ont guéri. La conclusion de ces faits se tire de leur examen.

Nous voyons donc que l’incision large est bien préférable aux ponctions et qu’elle offre un grand nombre d'avantages que nous résumerons en quatre termes : diagnostic précis du siège du kyste; issue facile de tout le contenu du kyste, y compris la membrane germinative ; absence de suppuration, si souvent amenée par les ponctions; enfin absence dé péritonite.

OsservarTion [IT (Personnelle).

M. B. Frédéric, bijoutier, 4! ans (1892).

‘Il y a sept ans, douleurs articulaires.

Le malade, n’ayant jamais souflert, ne sait pas précisément quand il a commencé à s’apercevoir qu'il portait une grosseur à la région épigastrique; maus il pense qu’il y a au moins six ans. Cette grosseur a augmenté sans donner lieu à d’autres symptômes douloureux que des coliques légères et ce n’est que par hasard qu’un médecin découvrit un kyste hydatique.

A l’examen fait à l’hôpital, le malade n’accuse aucune douleur, mais présente au creux épigastrique une saillie médiane, mobile, fluctuante, du volume d’une tête d'enfant dont on peut apprécier dans la profon-

/ — 74 — deur les faces latérales. La face antérieure semble bilobée par la ligne blanche. Cette tumeur mate à la percussion semble se continuer à droite avec le foie qui est volumineux et dont on sent le bord saillant

à travers le doigt en dessous du rebord costal.

Opération, — Laparotomie médiane susombilicale. —- Pas d’adhérences. — Le kyste est ouvert et il en sort une grande quantité d’hydatides, mais sans liquide. Une partie de la poche est réséquée, et une suture circulaire faite. La poche était grande comme un poing et demi, la surface antérieure qui ‘était d’aspect fibreux fut énucléée; mais le fond incorporé au foie fut respecté.

Les suites de l’opération furent nulles.

OgservarioN IV (Personnelle).

M. P. Florentine, brunisseuse, 25 ans (1892).

Père mort d’une affection hépatique.

Mère et sœur tuberculeuses.

La malade eut des accidents strumeux à plusieurs reprises. Il y a un an, elle dit avoir ressenti tout à coup une vive douleur dans le bas-ventre ; celle-ci disparut pour faire place à des douleurs réitérées et plus fortes dans la région du foie et l’épaule gauche.

A ces douleurs vinrent se joindre, /quelque temps

après, une céphalée continuelle et de violentes dou-

TR Re leurs d'estomac après le repas ; le dégoût des aliments gras était assez prononcé.

À l'examen, le foie déborde de près de trois travers de doigts les fausses-côtes et au niveau du muscle grand droit, on constate une tumeur rénitente assez volumineuse. Une ponction exploratrice donna un liquide clair et l'opération fut décidée.

Opération. — On fait une laparotomie médiane et on trouve une bosselure du volume d’une grosse pomme qui représentait un kyste hydatique intra-hépatique.

On fit une ponction qui fit sortir quatre litres d’un “liquide teinté en jaune par la bile; puis la poche avec une parte du tissu hépatique fut fixée à la paroi abdominale. Lavage, extirpation deda vésicule mère jaunie par la bile, pas de filles. Epoñgeage et injection de sublimé. Drainage.

La poche très vaste se continuait vers'la convexité sous le diaphragme.

Les suites furent nulles.