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LA codition que Fonse trouvé en présence de kÿstes pétits, jeunes, à parois souples ou à des kystes thèmes volumineux, mais qui ne sont plus fertiles, Ou à là variété acéphalocyste. C’est ainsi que quelques cas de guérison pour des kystes volumineux Ont été publiés, mais toujours après un certain

nombre de ponctions et éncore les kystes suppu-

raient-ils presque tous à la suite de quelques ponctions. Tel le cas de Gérin Roze (1), où la guérison fut obtenue après sept ponctions aspiratricés ét où le kyste avaitsuppuré à la suite de la deuxième ponction.

Si nous nous trouvons en face d’un kyste multiloculaire, la ponction aspiratrice pourra en guérir un; mais les autres n'en restent pas moins et serontà traiter; c'est ainsi que nous arrivons aux ponctions multiples, énormes, comme dans le cas de Dieulafoy, où 300 ponctions n’aboutirent pas à la guérison. Dès lors, c’est un traitement de longueur interminable et quel courage ne faut-il pas au malade pour s’y soumettre!

De plus, peut-on savoir si un kyste ést unique ou multiloculairepar l'exploration extérieure?Cela est impossible et dès lors la ponction devient ou reste une opération aveugle.

(1) Société Médicale des hôpitaux, 1875.

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Cette ponction n’est pas toujours sans dangers, malgré ses préconisateurs et la liste serait longue de ses méfaits. Les plus importants seuls attireront notre attention. L’urticaire (1) fréquent à la suite de ces ponctions estla complication la moins grave; l’origine de cette affection est encore mal connue; elle serait le résultat de l'absorption de certains éléments contenus dans le liquide hydatique (Davaine), éléments que Mourson et Sclagdenhauffenontrangésdanslaclasse des ptomaines, parmi les leucomaiïnes.

Quelquefois l’on a noté des blessures du tissu hépatique, produite par l'aiguille de l'appareil aspirateur; ces blessures peuvent n'être pas graves, mais ne pourrait-on remplacer l'aiguille par un trocart dont on retirerait l'extrémité piquante après son introduction et qui permettrait ainsi tous les mouvements sans dangers pour le parenchyme hépatique ?

Quant aux cas de mort subite ou consécutives à ces ponctions, ils sont nombreux. Nous avons cité plus haut le cas de Moissenet; Millard (2?) et Bryant (3) ont vu se produire aussi ce même cas de mort subite, dus à l'excitation névrolytique ou

(1) Société Médicale des hôpitaux, 1888.

(2) Société Médicale des hôpitaux, 1875 et 1885. (3) British Médical Journal, 1878.

LS Op paralysante transmise au bulbe par le pneumogastrique; ces cas ressemblent beaucoup à ceux qui ont été publiés, où la mort subite est arrivée par contusion de l’abdomen (Martineau). |

Les accidents les plus graves que l’on ait à signaler sont la péritonite et la septicémie qui peuvent se produire à la suite d’un oubli quelconque des règles de l’antisepsie (1). Ces cas malheureusement sont encore fréquents et combien n’ont pas été signalés! Scott Orr (2) rapporte un cas de péritonite mortelle à la suite d’une ponction; Pillot (3), un cas de mort par septicémie et hémorragie également à la suite d'une ponction; Reclus (4), un cas de mort par péritonite suraiguë à la deuxième ponction; Siredey (5), un cas de mort dans la journée après une ponction; Sardac (6), un cas de mort par septicémie à la suite d’une ponction.

Rendu (7), donne 15 pour cent de mortalité

(1) Bulletins de la Société d'anatomie et de pathologie de Bordeaux, 1887 |

(2) Glascow Médical Journal, 1876.

(3) Société anatomique, 1883.

(4) Gazette hebdomadaire, 1886.

(5) Société Médicale des hôpitaux, 1888.

(6) Société d’anatomieet de pathologie de Bordeaux. 1887.

(7) Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

par ce procédé. Que ce chiffre soit trop ou trop peu élevé, les statistiques récentes manquent pour le contrôle; mais de toute façon nous pensons que lorsqu'une péritonite se produit, il faudra 1ntervenir d'emblée par la laparotomie, l'opération étant moins grave que la maladie elle-même.

Dieulafoy, lui-même, s’est rangé à cette opinion, puisqu'il dit que, en présence d’un kyste purulent, l’incision large seule peut en amener laguérison (1). |

Un autre très grave inconvénient de la pone-

tion aspiratrice est le danger de pénétration du liquide kystique dans le péritoine et Ja transformation ou le développement d'hydatides sur cette séreuse quand quelques gouttes de liquide, remfermant des embryons d’échinocoques, tombent dans sa cavité (2). Cette crainte, quelque peu fondée qu'elle soit, n’est pas absolument à délaisser, malgré les observations de Finsey en Allemagne et de Kirmisson en France qui ont démontré qu'un liquide ciair tombant dans le péritoine n’avait pas du tout de eonséquences fâcheuses, et que tout au plus il en résultait une urticaire assez

(1) Société Médicale des hôpitaux, 1886.

(2) Volkmann VIe congrès des chirurgiens allemands et Lihotzky (Deutsch Zeitchrifft für chirurgie, 1885).

MD vive. Potherat (1), n’envisage pas la question de la même facon que Volkmann. Il pense d'accord avec Mosseron (2), Lugeol(3), Bouilly, etc., qu'il n'y à pas auto-infection à la suite de la pénétration du liquide kystique dans le péritoine, mais que l’on se trouve en présence d’une même intoxication parasitaire à manifestations multiples et à des époques différentes d'évolution. Que l’on admette même les conclusions de Kirmisson,

. Fagge et Murchinson les ont dépassées de beau- ‘coup en faisant l'évacuation sous-cutanée du

hquide kystique dans le péritoine, ce liquide quelque soit sa nature pouvant très bien déterminer une péritonite généralisée traumatique.

Nous voyons donc que la ponction aspiratrice simple peut guérir quelques cas de kystes hydatiques du foie, à condition qu'ils soient uniloculaires, morts ou flétris; mais il faudra toujours compter avec les récidives possibles et fréquentes. Même bien faite, c’est-à dire aseptiquement, cette opération n'est pas sans danger et elle ne saurait être un traitement constant dans

(1) Potherat. Thèse de Paris, 1889.

(2) Kystes multiples de la cavité abdominale et pelvienne. Paris, 1882.

(3) Journal de Médecine de Bordeaux, 1883.

ses effets. La canule peut facilement s’obstruer soit par des lambeaux de vésicules, soit parce que l'extrémité de la canule s’est en quelque sorte coiffée d’une vésicule ou que le liquide est épais, visqueux, comme dans les cas de dégénérescence gélatiniforme des kystes (1).

Cette ponction aspiratrice simple ne peut guère servir que pour assurer le diagnostic au moment de l'intervention (2).

Tous ces motifs nous font rejeter la ponction. aspiratrice suivie d’injections antiseptiques que nous allons aborder.

Ponction aspiratrice suivie d’injections antiseptiques. — Faire pénétrer dans l’intérieur du kyste des liquides destinés à tuer les hydatides avait déjà été tenté autrefois et nous trouvons employé un certain nombre de substances, l’alcocl, le chloral, l’acide salicylique à 1 0/0; la créosote à 20/0, la liqueur de Labarraque, l'extraitde fougère male (3), la teinture diode (Hardy), la solution 1odo-iodurée. Les injections de teinture d’iode durent être abandonnées par suite de la douleur déterminée

(1) Mitchell Brunn et Sheind, Royal médical and chiru r7 gical society, 1892.

(2) Potherat, loco citato.

(3) Pavy, The Lancet, 1865.

par elles et les accidents consécutifs d’iodisme et même de péritonite. Dolbeau préconisa en 1856 les injections de bile de bœuf que Voisin, Lutton, etc., mirent en pratique; il se basait sur ce fait que, lorsque la bile pénétraitaccidentellement dans une poche kystique, elle amenait la mort des hydatides et la régression du kyste (Laveran, Galliard), les cas de guérison obtenus par ce procédé, peu nombreux d'ailleurs, ne peuvent guère s'expliquer, la bile loin d'être antiseptique étant plutôt microbienne d’après les recherches de Charrin et de Roger; de plus, ces injections étaient très irritantes.

Beaucoup plus récemment nous trouvons les injections de sulfate de euivre à 5 0/0 et celles de peptonate mercurique de Delpeuch (2) et nous arrivons enfin aux méthodes actuelles, c’est-à-dire aux ponctions évacuatrices, suivies d'injections de sublimé. Trois procédés se trouvent en présence; nous allons les examiner successivement.

1° Procédé Debove Mesnard 1884-1888. — On vide le kyste hydatique le plus possible ; on 1n-

(1) Debove. Bulletin de la Soc. méd. des hop. de Paris, | 1888.

(2) Dujardin Beaumetz. Progrès médical, 1889.

= 9 = jecte dans la poche de la liqueur de Van Swieten, de manière à rendre à celle-ci un certain volume ; on laisse le liquide en contact avec la paroi de la poche pendant dix minutes, puis on le retire par

aspiration.

2° Procédé Bacelli (1) Sennnett (2): — Ces auteurs ne retirent que quelques grammes du liquide kystique et injectent à la place de celui-ci une très petite quantité de sublimé, 5 à 23 centigrammes en moyenne, dose suffisante, d’après eux, pour tuer les échinocoques et qu'ils abandonnent dans la poche kystique.

3 Procédé Hanot-Bouilly. — Hanot (3) a modi-

fié les deux méthodes précédentes; comme De-

bove, il évacue complètement le liquide du kyste par la ponction aspiratrice et comme Baccelli il injecte et abandonne dans la poche vide une dose de sublimé inférieure à la dose toxique, c’est-àdire de 15 à 40 grammes de liqueur de Van Swieten. Bouilly (4) suit la même technique que Hanot, mais la dose de liqueur de Van Swieten

(1) Riforma médica, 1887.

(2) The Lancet, 1887.

(83) Thèse Morin. Paris. 1889.

(4) Congrès français de chirurgie, 1892.

te Ne

est encore plus minime, puisqu'il ne met au contact de la poche que 5 à 10 grammes de cette solution.

Examinons maintenant chacun de ces procédés. Pour la méthode Debove Mesnard, nous adoptons en entier l’avis que Bouilly a émis au congrès français de chirurgie en 1892 ; 1° la manœuvre est assez longue; 2° l'évacuation de l'injection du sublimé peut ne pas être complète et il peut rester dans la poche une quantité assez considérable et par conséquent toxique de la solution ; d’où nécessité de recourir à une seconde ponction afin de retirer le reste du liquide. C’est pour cette raison que l’on conseille de faire suivre la sortie plus ou moins abondante de l'injection de liqueur de Van Swieten d’une autre injection d'eau stérilisée qui entrainerait le reste du sublimé. Cette manœuvre prolonge’ donc encore l’opération sans donner de résultat beaucoup plus certain.

Le procédé Baccelli Sennett n'offre pour ainsi dire que des inconvénients, malgré la vogue dont il a joui. La minime quantité de liquide retirée ne diminue en rien la tension de la poche kystique qui peut être très tendue et il y a des chances pour qu’une partie du liquide hydatique passe dans le péritoine, grâce à l'ouverture faite

par l'aiguille de la seringue, quelque petite qu'elle soit. La minime quantité de liquide soustrait au kyste ne permet pas de connaître la nature du liquide, ni de savoir si celui-ci renferme de nombreuses hydatides filles. Et pourquoi, puisqu'on le peut, ne pas évacuer complètement le liquide kystique ?

Le procédé Hanot-Bouilly est préférable aux deux précédents, puisqu'il vide complètement le kyste et n’injecte qu'une très faible dose de sublimé. Mais les hydatides eñ admettant qu’elles soient tuées, n’en restent pas moins à l’état de corps étrangers dans la poche ct leur résorption ne peut se faire sans accident d'intoxication générale et sans dommages ultérieurs pour le parenchyme hépatique. Cereproche, très grave, que Bouilly adressait aux autres procédés, l’a-tl lonc oublié pour le sien, puisqu'il n'évacue pas, lui non plus, les vésicules filles ?

Ces rétentions des hydatides filles ne sont pas le seul reproche à adresser à cette méthode: il y a aussi les rétentions hydrargyriques qui peuvent amener de graves accidents. De Saint-Germain (1) faisait publier par son interne Wilbouchewitz un cas d'intoxication mercurielle causée

(1) Revue Mensuelle, 1891.

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par les ponctions. Félizet et Verneuil, (1) signalaient également un peu plus tard de véritables désastres survenus à la suite de ces ponctions, le premier pour un kyste de la rate ; dans ces deux derniers cas la mort survint très rapidement.

Aussi, devant le danger de ces rétentions hydrargyriques, Juhel-Rénoy et Chauffard ont préféré employer le naphtol en solution telle que si on ne pouvait leretirer, il n’y aitpasintoxication. La solution de Juhel-Rénoy est faite à 40 centigrammes de naphtol par litre avec autant de fois à milligrammes de biodure de mercure et -d'10dure de potassium que le malade pèse de kilogs ; cette méthode a donné les succès entre les mains deTrélat, Terrillon (2), Spillmann (3), etc. Chauffard (4) se sert d’une solution sursaturée à 1 pour 2,000, mais n’hésiterait pas à se servir d'une solution plus forte à 1 pour 100 de façon à avoir ainsi en suspension une proportion notable de naphtol précipité dont une certaine partie pourrait sans aucun danger rester déposée dans le kyste afin d'y continuer l’action parasiticide.

(1) Bulletin. Soc. chirurgie, 1893.

(2) Lecons de clinique chirurgicale. 1889.

(3) Bulletin médical, 1889.

(4) Bull. Soc. médicale, 1889.

Juhel-Rénoy (1) lui-même pour amener par son procédé la guérison d'un kyste hydatique du foie dût recourir à neuf ponctions successives en augmentant chaque fois les doses de naphtol qui débutèrent à 1 gramme 50 pour arriver à 25 grammes pour 760 d’eau dans les dernières ponctions. La poche Kystique à ce moment devait done être entièrement recouverte de naphtol qui n'a déterminé aucun accident toxique.

Merklen (2) ayant eu des accidents de stomatite mercurielle à la suite d'injection de Van Swieten préfère à cette solution les injections de naphtol.

À la suite des accidents produits par la rétention du sublimé, Balzer (3) préconisa, à la place du naphtol,-le benzoate de mercure dont la puissance antiseptique est forte et le pouvoir coagulantbeaucoup moins considérable que celui du sublimé. En effet, les précipités formés par ce dermer corps avec l’albumine retiennent du mercure qui est absorbé plus tard et provoque l'intoxication.

Toutes ces méthodes de ponctions avec injec-

(1) Société médicale des hôpitaux, 1890.

(2) Société médicale des hôpitaux, 1890.

(3) Société médicale des hôpitaux, 1890:

— st | tions parasiticides, malgré leurs dangers, sont très bonnes, faites d’une manière absolument aseptique ; autrement, elles exposent à tous les dangers de la suppuration du kyste. Cependant le malade devra subir un traitement très long, si l'on se trouveen présence de kystes multiples du foie ; car il faudrait alors agir comme le veut le p;ofesseur Mesnard, de Bordeaux (1) c’est-à-dire traiter de la même facon (ponction suivie d'injection de sublimé) chaque cavité kystique pour son propre compte.

Aussi concluerons-nous avec Segond (2) que si une ponction suivie d'injections antiseptiques peut être tentée une fois, si le kyste n’est pas suppuré, et n’est pas mobile ; il doit être traité ch1rurgicalement le plus tôt possible, s’il est suppuré, mobile ou récidive après une ponction.

(1) Société médicale des hôpitaux, 1890.

-(2) Congrès français de chirurgie, 1888.