TRAITEMENTS LARGES ANCIENS

Le traitement chirurgical, c’est-à-dire par les larges incisions est des plus nouveaux, puisqu'il n’a pas un siècle d'existence. Lassus dans le journal de Corvisart critiquait vertement l’ouverture arüficielle des kystes hydatiques du foie «comme une absurdité. » Récamier devait lui donner quelques années plus tard un formel démenti. Est-ce à dire que la nouvelle méthode fit de suite fureur ? Nous n'avons qu'à constater dans la littérature médicale de cette époque les violentes polémiques qui se produisirent à ce sujet pour connaître la question. Ce furent les ponctions qui réunirent le plus grand nombre d’adhérents par suite de leurs succès annoncés à grand fracas.

Après ces quelques mots d'histoire, examinons les divers procédés mis en usage et d'abord leur point de départ.

La nature établissant au contact des kystes

rate

et autres tumeurs abdominales des adhérences de ceux-ci avec les parois, les chirurgiens ont cherché par tous les moyens possibles, à amener une inflammation localisée du péritoine, tant du feuillet pariétal que du feuillet viscéral. Cette inflammation devait, d'après eux, provoquer des adhérences solides entre les deux feuillets et on pouvait alors ouvrir le kyste sans craindre que

celui-ci ne laissât épancher son contenu dans la

cavité péritonéale.

Le procédé le plus ancien est dû à Récamier (1825) ou plutôt au docteur Masseau. Récamier se servait de potasse caustique dont il faisait des applications successives jusqu'à la poche; puis il ouvrait celle-ci avec un gros trocart. Dolbeau préférait l'ouverture du sac au bistouri, incisant en. croix, l'escharre; c'était préférable, Ja large ouverture permettant la sortie facile des hydatides et des lavages aussi complets que possible.

Le procédé par la potasse caustique paraissant infidèle à de certains opérateurs, Richet, Blachez, Tillaux, de Saint-Germain, etc. ceux-ci préférèrent d’autres caustiques, la pâte de Vienne, le chlorure de zine, la pâte de Canquoim et le caustique de Filhos, mais le procédé était le méme.

La préoccupation d'avoir des adhérences les

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plus solides possibles entre le kyste et les parois abdominales, fait préférer à Gérim Roze (1) l'ouverture du kyste par le thermocautère favorisant davantage les adhérences. !

Récamier, vers la même époque (1830), m- , venta un autre procédé plus connu sous le nom de procédé de Bégin et qui consiste à inciser la paroi abdominale y compris le péritoine jusqu'au kyste exclusivement, à appliquer un pansement dans la plaie et à ouvrir da poche lorsque les adhérences sont jugées assez solides. C'est ce procédé qui à reparu en Allemagne en 1877 sous

‘le nom de procédé de Volkmann, procédé que

nous examincrons plus loin. |

Jobert de Lamballe crut arriver à provoquer des adhérences en fonctionnant le kyste soit une seule fois, avec un gros trocart, soit plusieurs fois avec un petit trocart et à pouvoir ainsi, sans danger, vider le kyste après incision. Ce procédé ne fit pas fortune, quoique suivi quelque temps par Dolbeau etGallard ; ex on reconnut que cette ou ces ponctions amenaient plus souvent de la suppuration du kyste que des adhérences.

Demarquay (1873) incisait la peau sur 7 à 8 centimètres de long, puis apphquat au fond de la

(L) Socitlé médicale des hôpitaux, 1879.

plaie un morceau de pâte de Canquoin:; quand la fluctuation était manifeste, il enfonçait un gros trocart, qu'il remplaçait ensuite par une grosse canule en caoutchouc qui permettait l'écoulement du liquide et des injections iodées répétées quatre ou cinq fois par jour. |

Le procédé de Richet était encore plus long et comprenait plusieurs temps : 1° ponction capillaire exploratrice en comptant sur une guérison possible ; 2° cautérisation avec la pâte de Vienne,

puis avec le chlorure de zinc; 3° quand le péri-

toine était atteint, ponction avec le petit trocart pour s'assurer de l'épaisseur des parties à traverser et de la solidité des adhérences ; 4 ponetion avec un gros trocart, canule à demeure

jusqu’au lendemain en ne vidant le kyste qu'à

moitié tout au plus; le lendemain ou même le surlendemain on remplacait la canule métallique par une canule en gomme de même calibre ; enfin

on pratiquait des injections.

Gardner (1) a beaucoup simplifié ces procédés, il se contentait après application de potasse caustique d’enfoncer un gros trocart qu'il laissait en place. Les adhérences continuaient ainsi et le, liquide et les hydatiques étaient évacués facile-

(1) The Glascow medical Journal, 1878.

ose ment. Il aurait eu par ce procédé 3 guérisons sur 3 Cas.

Le procédé de Simon de Heidelberg (1) porte aussi le nom de procédé par la double ponction Il consiste à introduire à 3 centimètres l’un de l'autre deux fins trocarts par lesquels on laisse écouler un peu de liquide et qu'on bouche avec un fosset; deux ou trois jours après, nouvelle évacuation et quand le pus est formé, on incise le pont qui existe centre les canules.

Küster (2) a bien peu modifié ce procédé. I] fait un deuxième orifice à 5 centimètres du premier, au moyen d'un trocart courbe et il divise ensuite le pont au moyen d’un lien élastique. F

Avant d'arriver au procédé de Volkmann, jetons un coup d'œil d'ensemble sur ce procédé des caustiques et les similaires. De graves défauts sont à considérer, la difficulté d'application du caustique, lequel brave le plus souvent, les douleurs très violentes qu'il provoque, l'incertitude sur l'étendue et la solidité des adhérences amenées par lui, enfin la lenteur du traitement. |

On .a vu aussi arriver la mort subite à la suite

(1) Von Puky. Archives de Langenbeck, 1884.

(2) Archives de Langenbeck, 1885.

EE e d’une application de pâte de Vienne (1) toutcomme dans les ponctions.

De plus la pâte caustique peut tomber sur une anse Imtestinale, sur une vésicule bihiaire ou bien sur une péritonite suppurée d’ancienne date, limitée par des adhérences intestinales et qui lorsqu'on fait pénétrer le trocart par l’escharre, amène une péritonite suraiguë mortelle, comme dans le cas publié par Richelot à la Société de chirurgie en 1885.

Enfin, cas le plus fréquent, la pâte caustique après avoir détruit la paroi abdominale jieut fort bien rencontrer au-dessous du tissu hépatique ; comment celui-ci se comportera-t-11? On peut voir survenir à la suite de cette application des conséquences très graves, telles qu’abcès, phlébites, etc., avec lesquelles 1l faut compter.

A ces conclusions, que nous empruntons en partie à l’excellente thèse de Braine (2), nous ajouterons que nous ne voyons guère l'utilité de faire longtemps souffrir un malade pour lui enfoncer un gros trocart, qui laissera mal sortir le contenu de la poche kystique, tandis que nous pouvons le faire dès le début, comme Boinet;

(1) Desos. Soc. méd. des hop, 1875.

(2) Braine. Thèse de Paris, 1886.

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nous verrons, en effet plus loin, que les adhé-.

rences sont bien fragiles dans tous les cas. Les procédés Simon et Küster que nous avons rangés dans ce chapitre, puisqu'ils cherchent, eux aussi, des adhérences, présenteraient deux avantages sur les procédés antérieurs, l’absence de douleurs violentes et un orifice assez considérable pour la sortie des hydatides.

Ces procédés doivent tous disparaître devant les méthodes rapides que nous allons étudier, la méthode Volkmann étant cependantrangée parmi les procédés lents, c'est pourquoi nous allons l’examiner à cette place.

C'est Volkmann (1) qui, suivant le procédé cher aux allemands, s’appropria la méthode de Bégin et présenta le premier cas de guérison par l’incision large. Il avait été précédé dans cette voie par d’autres chirurgiens, Russell (2), Jarjavay (3), Ried et Brehm (4); mais les faits étaient passés inaperçus. C’est donc le « soi-disant » procédé de Volkmann que nous allons étudier.

Ce procédé comprend deux temps. Dans le premier, après asepsie de la peau et chloroformi-

(1) IVe congrès fles chirurgiens allemands, 1877. (2) Archives de médecine, 1838.

(3) Gazette des hôpiiaux, 1858.

(4) Deutsche Klin, 1857.

- sation, on incise parallèlement au rebord costal les parties molles, péritoine, pariétal compris ; on remplit la plaie de tampons de gaze phéniquée ou iodoformée, afin d'obtenir des adhérences solides mais circonscrites aux bord de la plaie. |

Dans le deuxième temps, sans narcose, lors-

qu'on suppose les adhérences de la paroi kystique et de la plaie suffisimment résistantes, ce qui demande environ huit jours, on ineise la poche et on évacue son contenu ; puis la cavité est lavée avec une solution d’acide salicylique; on y place un gros drain et un pansement antiseptique. Tous les deux ou trois Jours on fait des irrigations et

après une semaine en général la membrane germinative se détache par lambeaux.

La plaie opératoire duninue rapidement en trois semaines environ ; mais il reste une fistule souvent qui se comble lentement. L'incision de la poche se fait.fsoit au bistouri, soit au thermo-cautère; on n’emploie celui-ci que s'il y a du tissu hépatique à traverser.

Le second temps de l'opération se fait sans chloroformisation parce que le tissu hépatique est insensible et que les efforts de vomissements produits par la narcose peuvent rompre les adhérences (Volkmann).

Ce procédé, suivi un certain nombre de fois

. —#— re par son auteur, Albert de Vienne, Lahotzky, Chauvel, etc., obtint de grand succès, dus en partie à la suppression de la narcose, dans le second temps, prévenant ainsi la destruction des adhérences et la difficulté de pénétration du liquide kystique dans le péritoine, grâce à la présence de ces dernières ; mais surtout grâce à la méthode antiseptique non employée jusqu'alors et qui à permis ainsi à Volkmann de substituer son nom à une méthode absolument francaise.

Tous ces procédés chirurgicaux, quels qu'ils soient, dérivent de la- même préoccupation chez leurs auteurs : éviter la pénétration du contenu du kyste dans le péritoine, grâce aux adhérences. Mais faut-il toujours se préoccuper de ces adhérences ? Est 1] nécessaire de chercher à les obtenir? La plupart du temps, on peut ne pas s’en préoccuper,soit qu'elles existent auparavant, soit qu'elles soient inutiles. D'ailleurs la pénétration d'un liquide kystique clair dans la cavité péritonéale n'est que peu dangereuse pour la séreuse, comme nous l'avons dit plus haut et n’amène de péritonites graves, même mortelles, que dans les cas où ce liquide est trouble ou purulent. Le liquideclairtombédanslepéritoinepeutserésorber, senkyster même, ou bien nécessiter une ou plu-

LEO es sieurs fonctions, quelquefois même une laparotome.

Pourquoi dès lors ne pas faire cette laparotomie d'emblée, avec toutes les précautions usuelles, sans s’attarder pour ainsi dire aux bagatelles de la porte?

C’est ainsi que nous arrivons au traitement chirurgical moderne suivant l'expression de Richelot, qui rangeait même dans celui-ci les ponctions suivies d’injections modificatrices que nous avons préféré placer à côté des autres ponctions pour lusser à la laparotomie et autres interventions chirurgicales nouvelles, une place digne de celle qu'elles doivent occuper à l'heure actuelle dans la science.

Nous allonc done examiner la laparotomie et les opérations qui s’y rattachent, telles que Phépatectomie, l’énucléation, l'opération de Billroth- Delbet et nous terminerons par l’incision transpleurale. La discussion entre les ponetions modificatrices et ces opérations sera la fin de ce travail.