CHAPITRE I

Des lésions destructives de l'écorce, siégeant en dehors de la

ZONE motrice et NE s'aCCOMPAGNANT "PAS DE TROUBLES DU MOU- VEMENT.

La plus grande partie des circonvolutions cérébrales de l'homme n'a pas d'action directe sur la motilité volontaire. Nous disions en 1877 que le lobe sphénoïdal, le lobe occipital, le lobule pariétal supérieur, le lobule du pli courbe , le lobule de l'insula, le lobule cunéiforme, le lobule carré, le lobule orbitaire et la partie antérieure des premières, deuxième et troisième circonvolutions frontales pouvaient être détruits par des ramollissements, comprimés par des tumeurs, irrités par des esquilles osseusés ou par des épanchements sanguins, sans qu'il en résultât de troubles paralytiques permanents. Nous ne possédions alors que huit observations régulières pour appuyer ces propositions. Mais les faits se sont multipliés depuis; nous en citions dix-neuf nouveaux en 1878, et nous pouvons en ajouter aujourd'hui quarante-quatre autres du même genre. Voici le résumé de ces observations nouvelles.

A. Lésions des lohes préfrontaux. — Nous appelons lobe préfrontal toute la partie de l'hémisphère cérébral qui est située en avant de la coupe pédiculo-frontale, c'est-à-dire de la coupe parallèle au sillon de Rolando, passant par les pieds des trois circonvolutions frontales. Les lésions destructives de cette portion antérieure du lobe frontal ne déterminent par elles-mêmes aucun trouble paralytique, ■ ainsi que le démontrent les observations suivantes.

Obs. I. — Ramollissement des deux tiers postérieurs de la deuxième frontale gauche et d'une portion de la troisième sans symptômes moteurs (inédite).

En décembre 1879, M. le D"" Courtin envoya au laboratoire de l'un de nous un cerveau sur l'hémisphère gauche duquel on trouvait un large foyer de ramollissement cortical, jaune, occupant les deux tiers postérieurs de la deuxième circonvolution frontale, et la partie moyenne de la troi-

sième frontale. Le pied de cette dernière circonvolution était intact (fig. 1.) Pas d'autres lésions de l'écorce ni des masses centrales. Le malade était mort d'une affection chirurgicale et n'avait présenté pendant son séjour à l'hôpital aucun phénomène moteur ou sensitif, aucun trouble de la parole de nature à faire supposer l'existence d'une lésion quelconque des centres nerveux.

Fig. 1.

Obs II - Carie du frontal droit, ulcération de la dure-mère, mise à nu de la deuxième circonvolution frontale et d'une partie de la première, sans paralysie, par M. T. Pétrina. {Ueber Sensibilitatstôrungen bei Hirnrindenlàsionen, Prague, 1881, obs. VII, page 18.)

Enfant de sept ans, entré à l'hôpital le 2 juillet 1879, pour une ulcération scrofuleuse du frontal droit. La plaie osseuse, de 3 centimètres de diamètre laisse à nu la dure-mère; à son centre, on aperçoit les circonvolutions cérébrales baignées de pus. Le petit malade ne présente aucun trouble appréciable de la motilité ni de la sensibilité. Mort de pneumonie

caséeuse le 31 août.

Autopsie. — La portion du cerveau mise à nu et baignée par le pus est ramollie; à son niveau la pie-mère est adhérente aux parties sous-jacentes. Elle correspond à la partie antérieure du lobe frontal droit et comprend, dans une largeur de 15 millimètres, l'écorce de la deuxième circonvolution frontale et un peu celle de la première frontale. Ventricule latéral droit dilaté; épendyme granuleux; épanchement louche verdâtre dans le quatrième ventricule; cervelet mou et congestionné. Protubérance et moelle saines.

Obs. III. - Lésion du lobe préfrontal gauche sans paralysie, par M. Brunton. {The Lancet, 1881, t. I, page 253.)

Un homme se tire un coup de pistolet pour se suicider. La balle pénètre dans le front et se perd dans le crâne.

Le malade guérit si complètement qu'il peut reprendre ses affaires, se

rnarier et devenir père de plusieurs enfants. Activité cérébrale et motilité normales. Mort vingt-neuf ans après la tentative de suicide.

A Vautopsie, on trouva la balle logée dans le frontal, dont elle avait dépri pié la table interne, comprimant et détruisant in situ les méninges dans le point correspondant, et détruisant aussi une partie des deuxième et troisième circonvolutions frontales gauches.

Obs. IV, — Abcès de la région préfrontale du cerveau sans paralysie, par M. Gauche, (Soc. ^,nat. , 2(3 juillet 1878, et Progrès médical, 1879, page 87.)

Enfant, douze ans, mort de phthisie pulmonaire sans avoir présenté pendant la vie aucun phénomène parjilytique. A Vautopsie, on trouve un abcès occupant les portions antérieures de l'hémisphère droit et s'enfonçant dans la substance blanche du centre ovale jusqu'au voisinage de l'extrémité antérieure du corps strié sans atteindre cet organe.

Obs. V, — Lésion ancienne du lobe frontal gauche sans paralysie, par M. Poncet. (Soc. de biologie de Paris, séance du 10 avril 1880, et Gaz. méd. de Paris, 1880, page 259.)

Un jeune soldat, incorporé depuis trois ans, entre à l'hôpital pour une fièvre typhoïde au cours de laquelle il succombe. Douze ans auparavant, il était tombé au fond d'un puits, se brisant le front et perdant, dit^on, une partie de sa cervelle. Entré au régiment, il avait pu faire son service : son intelligence était peu développée, mais il pouvait apprendre et réciter sa théorie. Il était fortement gaùcher et paraissait très gêné dans la posi' tion de Tarme sur l'épaule gauche. Jamais il n'avait eu d'attaques épileptiformes. A l'autopsie, on trouve une fracture consolidée du frontal gauche et une perte de substance du lobe frontal gauche qu'on peut évaluer à 9 centimètres cubes. Cette perte de substance porte sur .la région moyenne de la première frontale, entraînant le corps calleux juS' qu'au ventricule. La deuxième frontale est atrophiée dans son tiers moyen. La troisième frontale et la frontale ascendante sont normales.'

Obs. VI. — Ancien foyer hémorrhagique de la première et de la deuxième circonvolution frontale droite n'ayant jamais déterminé de troubles du mouvement; épilepsie, etc., par MM. Bourneville et Harrang-er. (Soc. anat., 14 mars 1879, et Progrès médical, 1879, p. 080.)

Jeune fille, dix-neuf ans, sujette depuis l'âge de sept ans à des vertiges et à des accès épileptiques ayant présenté la forme et la marche propres h l'épilepsie idiopathique. Affaiblissement ancien et progressif de l'intelligence et de la mémoire. On n'a jamais observe chez cette malade de paralysie hémiplégique ou localisée. Mort en état do mal épilcptique.

A Vautopie, on trouve, outre quelques malformations du crâne et une vascularisation diffuse do la pie-mère, une dépression limitée, située dans le sillon qui sépare la circonvolution frontale supérieure de la circonvo-

lution frontale moyonno, à un contimôtre environ en avant de la frontale ascendante. Cette dépression a l'aspect d'un ancien foyer hémorrhagique avec coloration ocreuse et induration dos tissus voisins ; elle s'étend en profondeur jusqu'à l'épendynio qui tapisse la" corne antérieure du ventricule latéral et présente la forme d'un cône à sommet tronqué dont la base répondrait à la périphérie de l'hémisphère.

Ous. VU. — Aphasie subito sans paralysie, méningite tuberculeuse sur la troisième circonvolution frontale gauche, par M. Bernheim. Contribution à Vétude des localisations cérébrales, 4878. (Extrait do la Revue médicale de l'Est, obs. II, page 8 du tirage à part.)

Homme, trente-trois ans, éprouve, dans le cours d'une tuberculose pulmonaire chronique, une céphalagie frontale opiniâtre et quelques jours après devient aphasique. Tous les mouvements sont libres, la face n'est pas déviée, la force est égale des deux côtés du corps; mais le malade ne peut prononcer aucun mot, bien qu'il comprenne tout ce qu'on lui dit. Mort une semaine après.

Autopsie. — Congestion méningée intense; granulations miliaires le long du trajet des vaisseaux dans la scissure de sylvius. A la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale gauche existe une masse indurée formée par la pie-mère et l'arachnoïde, épaissies et infiltrées de pus et de granulations tuberculeuses. Cette masse adhère au tissu cérébral sous-jacent, de telle sorte que le quart postérieur de cette troisième circonvolution est presque totalement détruit. I-es circonvolutions ascendantes sont intactes dans toute leur étendue. En avant de la frontale ascendante existe une circonvolution transversale constituant qne véritable circonvolution frontale ascendante supplémentaire. Cette circonvolution est saine dans toute son étendue. Ramollissement superficiel de la substance grise de l'insula.

Obs. VIII. — Ramollissement inflammatoire des pieds des première et deuxième frontales; absence de troubles moteurs, par M. Chalot, de Montpellier. (Société de chirurgie, 24 juillet 1878, et Gaz hôp., 1878, p. 1131.)

Homme, 25 ans, reçoit un coup de pioche qui fait une plaie sur le pariétal droit. Pendant neuf jours, tout va bien; le dixième jour, frisson suivi de céphalalgie. On applique une couronne de trépan au milieu de la plaie. La dure-mère saine est incisée, et l'opérateur trouvant les circonvolutions saines, ne va pas plus loin. Quelques heures après, frissons, fièvre, symptômes d'encéphalite. Mort cinq jours après sans avoir présenté de symptômes paralytiques ni convulsifs.

Autopsie. — Méningite du lobe préfrontal droit; ramollissement inflammatoire des première et deuxième frontales, ou, pour être plus précis, du tiers inférieur du pied de la première et de la moitié supérieure du pied de la deuxième, ayant détruit la substance grise corticale et mettant à nu

1.1 substance blanche sous-jacente. La frontale ascendante et les autres circonvolutions sont absolument saines.

Obs. IX. — Tumeur de l'exti-émité postérieure de la première circonvolution frontale sans symptômes moteurs^ par M. Obersteiner. (Wiener mediz Jahrb., herausgegeben von Stricker, 1878, page 280; cité d'après Exner, loc. cit., p. 98, obs. n" 45.)

Aucun trouble de la motilité ni de la sensibilité. Petite tumeur entourée d'un foyer d'encéphalite de un centimètre de diamètre, siégeant à l'extrémité postérieure de la première circonvolution frontale en avant de la circonvolution frontale ascendante. Ce foyer s'enfonce à travers la substance corticale jusqu'à la substance blanche sous-jacente.

Obs. X. — Foyer dé ramollissement sur la partie moyenne de la deuxième frontale droite ; aucun phénomène de paralysie, par M. Biaise (Contrib. à l'étude des localis. cérébr. [Gaz. hebd. se. méd. de Montpellier, 1882, no/j-O, obs. IX, page 475].)

Homme, 80 ans, a eu en 1879 une légère attaque qui n'a entraîné aucune paralysie. En 1880, albuminurie, œdème des membres inférieurs Accidents urémiques. Mort sans qu'on ait observé à aucun moment de troubles de la motilité ou de la sensibilité.

Autopsie. — Sur l'hémisphère droit, on constate l'existence d'un foyer de ramollissement cortical qui n'empiète pas sur la substance blanche sous-jacente. Ce foyer de la surface d'une pièce de un franc est situé sur la partie moyenne de la deuxième circonvolution frontale.

Obs. XI. — Lésion du lobe frontal gauche. Aphasie sans paralysie motrice, par M. Nothnagel. {Topische Diagnostih des Gehirnkrankheiten, Berlin, 1879, page 426.)

Un professeur instruit et disert a une attaque subite de perte de connaissance. Il en revient sans qu'il persiste aucun trouble moteur; mais il conserve de l'aphasie, qui se dissippe graduellement. Mort 7 ans après de broncho-pneumonie.

Autopsie. — Pie-mère normale; circonvolutions de la connexité saines. Dans l'hémisphère gauche existe un foyer de 3 centimètres de long sur î de large, rempli par un liquide jaune sale et occupant la circonvolution orbitaire latérale et la circonvolution antérieure de l'opercule gauche. La surface de la troisième circonvolution frontale est comprise dans la lésion. Le reste du cerveau ne présente rien qui mérite d'être signalé.

Ous. XII.— Tuberculose pulmonaire et méningée] thombrose de Vartère cérébrale antérieure gauche; ramollissement cérébral sur la face interne des hémisphères, par M. Picot. (Gaz. hebd. des sciences médicales de Bordeaux, II« année, 2 avril 1881, page 541.)

Homme, 25 ans, atteint de tuberculose pulmonaire et de mal de Pott.

Pas de troubles de la sensibilité ni de la raotilité constatés pendant la vie.

AuTOP.*iE. Hémisphère gauche : Thrombose de la cérébrale antérieure ramollissement cortical occupant la moitié antérieure du corps calleux et de la circonvolution du corps calleux et les portions contiguës de la première circonvolution frontale interne (fig. 2). Le lobule paracentral est épargné.

Hémisphère droit : Amas de granulations tuberculeuses conlluentes autour de l'artère cérébrale antérieure et ramollissement superficiel de la portion antéro-interne de l'hémisphère.

Fig. 2.

Obs. XIII. — Sarcome des lobes orhitaires du cerveau sans paralysie motrice, par M. Otto. (Virc/iow's Arc/iiu, septembre 1882, anal, in Brain, n» 20, 1883, page 571.)

Homme, trente-sept ans, atteint de délire de persécution avec hallucination de la vue et de l'ouïe sans paralysie motrice car il s'occupait à des travaux de jardinage. Céphalalgie intense, diarrhée, mort.

A Vautopsie, tumeur irrégulière, de 6 centimètres de longueur sur 5 de largeur et 3 d'épaisseur, située entre la dure-mère et la face inférieure des lobes orbitaires, depuis le trou borgne jusqu'à la selle turcique, remplie à son centre de liquide puriforme, adhérente en arrière à la substance cérébrale ramollie dans toute l'étendue des gyri recti.

Les observations qu'on vient de lire prouvent, si nous ne nous trompons, que les lobes préfroutaux ne renferment pas d'organes moteurs, ou plutôt que, chez l'homme, l'intégrité de ces lobes n'est pas une des conditions nécessaires de la production des mouvements volontaires, puisque leur destruction n'est pas suivie de paralysie motrice.

En s'appuyant sur le résultat des expériences de M. Ferrier, quelques auteurs ont cru pouvoir placer sur les pieds des circonvolutions

frontales un certain nombre do centres moteurs, MM. Oarville ot Duret Pozzi *, Duval \ etc., ont figuré, par exemple, un centre moteur de la tête sur le pied de la première circonvolution frontale, et sur le pied de la deuxième des centres moteurs pour les muscles do la face ou des lèvres. Les faits pathologiques recueillis che? l'homme ne justifient pas, à notre avis, la manière de voir de ces auteurs. Dans plusieurs des cas que nous venons de rapporter, les pieds des circonvolutions frontales étaient altérés ou détruits sans qu'on ait observé pour cela des troubles de la motilité de la téte ou de la face. M. Nothnagel est arrivé déjà, sur ce sujet, à des conclusions semblables à celles que nous croyons devoir soutenir : il pense, comme nous, que les lésions destructives des circonvolutions frontales ne provoquent pas de troubles de la motilité, « alors môme qu'elles s'étendent jusqu'aux pieds de ces circonvolutions. »

B. Lésions des lobes occipitaux. — De môme que les lobes préfrontaux, les lobes occipitaux, dans toute leur étendue, sont indépendants de la motricité volontaire. Ils peuvent être profondément altérés sans qu'il en résulte aucun trouble appréciable du mouvement, aucune paralysie motrice. Quelques auteurs ont été conduits à penser que les lésions des lobes occipitaux pouvaient produire dés troubles sensitifs. Nous laisserons de côté la discussion de ces opinions, désirant nous borner exclusivement dans le présent travail à l'étude des troubles moteurs d'origine corticale.

0ns. XIV. — Abcès du lobe occipital droit, absence d'hémiplégie, par M. A. Pitres, {Progrès médical, 1880, p. 648.)

Homme, mort de phthisie pulmonaire sans avoir présenté auciin trouble appréciable de la motilité. A l'autopsie, on trouve dans le lobe occipital droit un abcès du volume d'une grosse noisette, entouré d'une membrane pj^ogéniquo épaisse de 2 millimètres, placé au centre du lobe occipital, dont presque toute la substance blanche est détruite, et s'éfendant jusqu'au voisinage ipimédiat de la corne postérieure du ventricule atéral.

Oiis, XV. — Ramollissement latent du lobe occipital droit, par de Boyer (Th. doct., 1879, obs. XXXI, page 58.)

Homme, quatre-vingt-deux ans, mort d'ostéomalacic sénile sans para-