Voyez les obs. XXXVII, XXXVIII, XXXIX, XLUI

4. Landouzy, De la déviation conjuguée des yeux et de la rotation de la léte, etc. {Bul. Soc. anal., 18 avril 1879 et tirage à part avec schéma).

rieure. « Quand la déviation conjuguée doit être attribuée à une lésion corticale, dit M. Grasset, l'altération siège le plus souvent dans les circonvolutions qui coiffent le fond de la scissure de Sylvius et le pli courbe » Pour M. Landouzy le centre cortical de la rotation conjuguée se trouverait sur le lobule pariétal inférieur et, d'une façon plus précise, sur le pied du lobule pariétal inférieur. Ces tentatives de localisation ne nous paraissent pas encore suffisamment justifiées. La rotation conjuguée de la tète et des yeux ne se comporte pas comme les autres troubles paralytiques d'origine corticale. Elle est rare à la suite de lésions purement corticales, quel que soit leur siège. Elle ne persiste jamais d'une façon permanente, comme le font les paralysies tenant à la destruction des centres moteurs des circonvolutions. De plus, il existe un très grand nombre d'observations de lésions destructives des lobules pariétaux, dans lesquelles ce symptôme n'a pas été relevé. Dans ces conditions, il nous semble impossible d'admettre quant à présent un rapport directement saisissable entre la déviation conjuguée et la destruction des lobules pariétaux. A notre avis, la déviation conjuguée, en dépit de l'intérêt que peut présenter son étude séméiologique, ne paraît pas avoir encore suffisamment fait ses preuves d'utilité dans le diagnostic topograpbique des lésions de l'écorce.

E. Lésions du lobule de Vinsula. — Les lésions isolées et purement corticales des circonvolutions de l'insula sont excessivement rares; aussi on est loin d'être encore définitivement fixé sur les réactions pathologiques de cette région du cerveau. En ce qui concerne les phénomènes moteurs, nous pensons que l'insula deRcilfait partie de la zone dite latente et que ses lésions destructives ne provoquent pas directement de phénomènes moteurs. Cette opinion est fondée sur l'étude d'un certain nombre d'observations dans lesquelles des lésions du lobe frontal ou du lobe sphénoïdal s'étendant jusqu'au lobule de l'insula n'ont été accompagnées d'aucune paralysie permanente. Il n'existe malheureusement pas à notre connaissance d'observations récentes de lésions isolées de l'insula d'après lesquelles on puisse établir la symptomatologie des altérations de celte région de l'écorce. Les trois observations publiées récemment parMM. Raymond et Brodeur se rapportent à des cas complexes. Dans les deux premières il s'agit d'hémorrhagies sous-corticales ayant refoulé l'avant-mur en dedans et comprimé la région capsulaire, ce qui suflit parfaitement à

1. Grasset, De la déviation conjuguée de la téle et des yfux, communication faite à l'Académie de Montpellier, séance du 5 mai 1879, page 10 du tirage à part.

rendre compte des troubles paralytiques observés chez les malades. La troisième, plus simple en apparence, est loin d'être à l'abri de toute critique. En voici le résumé.

Obs. XXXIV. — Ramollissement du lobule de Vinsula, par MM. Raymond et Brodeur. {Revue de médecine, 1882 , page 586.)

Homme, soixante-onze ans, eut successivement, à quelques mois d'intervalle , trois attaques d'hémiplégie gauche. Après les deux premières attaques, la motilité revint progressivement, et le malade mourut trois jours seulement après la troisième.

Autopsie. — Ramollissement cortical du lobule de l'insula avec intégrité de la capsule et des noyaux centraux. Pas d'atrophie du pédoncule : pyramides antérieures égales et symétriques.

Rien ne prouve que dans ce cas la paralysie ait été la conséquence directe de la lésion destructive de l'insula. Le fait que les deux premières attaques n'ont été suivies que de paralysies transitoires est de nature à faire supposer que la paralysie ne dépendait pas directement de la destruction de l'écorce, car, s'il en avait été ainsi, la paralysie aurait persisté et serait devenue permanente, puisque les lésions elles-mêmes étaient permanentes.

En résumé, nous pensons que les lésions des circonvolutions de l'insula ne produisent pas par elles-mêmes des. troubles moteurs. Mais il serait à désirer que cette opinion fût appuyée sur un certain nombre d'observation de lésions isolées de cette région, et ces observations n'existent pas encore dans la science.

F. Lésions multiples de la zone non motrice. — Les lésions multiples de la zone non motrice ont tout autant d'importance que les lésions limitées et isolées de telle ou telle région corticale. Les lésions destructives les plus étendues sont les plus favorables à la détermination de l'aire de la zone non motrice. S'il est vrai que certaines régions de l'écorce ne servent en aucune façon à la production des mouvements volontaires, il est de toute évidence que ces régions doivent pouvoir être détruites simultanément sans qu'il se produise de troubles moteurs. Dans ce cas particulier, plus la destruction sera étendue, plus le cas sera démonstratif et à ce point de vue, les observations suivantes méritent d'être consignées.

Obs. XXXV. — Fracture de la base du crâne, conservation des mouvements, destruction des circonvolutions frontales inférieures et temporales, par MM. Wannebroucq et Kelsch. {Progrès médical, 1881, page 95 . )

Homme, quarante-cinq ans, renversé par un cheval le 8 décemhre 1876.

Aussitôt après l'accident, perte de connaissance; petite plaie contuse au milieu de la région occipitale. Le lendemain, le malade a repris connaissance. Il est somnolent, mais il répond aux questions qu'on lui pose. Sensibilité intacte. Il n'y a aucune trace de paralysie. Les mouvements commandés sont exécutés par le malade. Le 10, agitation, pouls fréquent petit; pupilles inégales et dilatées; paupière supérieure gauche abaissée. Mort.

Autopsie. — Fracture étoilée de l'occipital. Epanchemcnt sanguin en nappe, étalé entre la dure-mère et l'arachnoïde au niveau des lobes occipitaux et s'étendant même sur toute la surface de l'hémisphère gauche et sur la tente du cervelet. En enlevant le cerveau, on constate que les circonvolutions frontales inférieures (circonvolutions olfactive, deuxième et troisième frontales inférieures) et les deux tiers antérieurs des circonvolutions temporales moyennes et inférieures sont détruits par une contusion profonde. Les portions contuses sont broyées et littéralement réduites en une bouillie rouge lie de vin.

Obs. XXXVI. — Lésion des lobes préfrontaux et sphénoïdaux par un coup de pistolet, absence de paralysie par M. R.-W. Amidon. {A contribution to the study of cérébral localisation [The journal of nervous and mental disease, january 1880, p. 43, obs. VI].)

La balle traversa le cerveau d'un côté à Tautre en passant à la partie inférieure des lobes frontaux et sphénoïdaux et en détruisant sur son passage les nerfs olfactifs. Perte de connaissance. Absence de paralysie et de spasmes. Quelques minutes avant de mourir, le malade parla distinctement et chercha à se masturber.

Obs. XXXVII. — Lyxjémanie sans paralysie limitée, plusieurs plaques jaunes en dehors de la zone motrice, par M. Clovis Gallopain. {Annales médico-psychologiques, 1879, t. II, page 180.)

Homme, 25 ans, atteint de lypémanie avec accès d'agitation. Mort de tuberculose pulmonaire. Il n'a présenté aucun trouble dans les mouvements des yeux. La vue était bonne des deux côtés; les pupilles étaient égales. L'observation ne signale pas de phénomènes paralytiques.

Autopsie. — Hémisphère droit : Ramollissement de la moitié antérieure des première et deuxième frontales, et du pli courbe. Hémisphère gauche : Plusieurs plaques jaunes peu étendues sur le lobe occipital et sur la face interne de la première frontale. Cervelet et bulbe sains.

Obs. XXXVIII. — Ramollissement du lobule du pli courbe et de la première temporale sans paralysie, par M. Estorc. {Montpellier médical, octobre 1881, obs. VIII, page 322.)

Femme, 70 ans, gâteuse, radoteuse, morte do pneumonie , sans avoir jamais présenté le moindre signe de paralysie.

A Vautopsir., on trouve deux foyers corticaux de ramollissement dans 1 hémisphère gauche, be premier siège dans le lobule du pli courbe; il

est de faiblo dimension et ellleure en bas la lèvre supérieure de la scissure de Bylvius. Le deuxième, un peu plus étendu, est s.tuè a 1 extrémité postérieure de la première circonvolution temporale ; .1 oocupe exactement l'angle formé par la réunion des branches ascendantes et horizontales de la scissure parallèle.

Obs XXXIX. -Ramollissement du lobule pariétal inférieur et des circonvolutions sphônoïdales contiguës, absence d^hémiplégxe, par M A. Pitres. [Progrés médical, 1880, page 643.)

Homme. Ô9 ans, mort de gangrènes spontanée sans avoir jamais pré; sente aucune paralysie appréciable. A l'aufopsie, on trouve un ra^aolhssementcortical, ancien, à fond jaunâtre, anfractueux, occupant tout le lobule pariétal inférieur, depuis son pied jusqu'à l'origine des circonvolutions occipitales, et s'étendant au tiers postérieur des première et deuxième

Fig. 9.

Circonvolutions sphénoïdales (fig. 9). La plaque ramollie est séparée du ventricule par une épaisseur de trois millimètres de substance blanche non altérée. La protubérance, le bulbe, ne présentent m aYmetrie ni bande grise de dégénération secondaire. La moelle est normale; sur des coupes minces de cet organe pratiquées après durcissement et préparées pour l'examen microscopique d'après les procédés ordinaires, on ne voit pas trace d'altération des cordons latéraux.

Obs XL - Attaque suivie de mort sans phénomènes paralytiques, nutopsie, deux foyers d'hèmorrhagies capillaires dans la zone latente, par M H. Biaise. (Contr. à l'élude des localis. cérébr. [Gaz. hebd. se. mM. de Montpellier, 1882, n. 40, obs. VII, page 47ij.)

Homme 74 ans. Le 15 juin 1880 attaque avec perte do connaissance qui dure une demi-heure. Lorsque l'état apoplectique a cesse, on ne constate aucun trouble de la motilité et de la sensibilité. Le lendemain au soir, le malade succombe, enlevé par une congestion pulmonaire, sans avoir présenté aucun phénomène paralytique.

Autopsie : Dans Vhémisphère droit, foyer d'hémorrhagie capillaire de la largeur d'une pièce de 5 francs, occupant la partie supérieure de la scissure perpendiculaire interne et débordant un peu en dehors sur la scissure perpendiculaire externe. Dans Yhémisphère gauche on trouve un foyer analogue au-dessus de la scissure interpariétale et dans la moitié postérieure du lobule pariétal supérieur.

Obs. XLI. — Tumeurs des lobes frontaux et du lobe occipital droit sans hémiplégie, par M. James Russel. {The British médical journal, mi, t. II, p. 77b.)

Homme, cinquante-cinq ans, indifférent à tout ce qui se passe autour de lui, plongé dans une espèce d'état léthargique avec affaiblissement de l'intelligence. Aucun trouble moteur. Interrogé, il répond lentement mais clairement aux questions posées. Céphalalgie frontale, faiblesse de la vue. Ces symptômes persistèrent jusqu'à la mort; tout à fait dans les derniers jours, il y eut un peu de paralysie du moteur oculaire commun du côté gauche.

A Yautopsie, tumeur du volume d'une orange à la partie antérieure du lobe frontal droit. Une autre tumeur moins volumineuse existe dans le point symétrique du lobe frontal gauche et une troisième à l'extrémité du lobe occipital droit. Tout le reste de l'encéphale est normal, et l'examen nécroscopique ne donne pas la raison de la paralysie du nerf moteur oculaire commun.

Obs. XLII. — Fracture du crâne : contusion cérébrale des lobules orbitaires et du lobe temporo-sphénoïdal droit sans phénomène paralytiques, par M. Ch. Féré. (Soc. anat., 7 mars 1879, et Progrès médical, 1879, p. 832.) •

Homme, quarante et un ans, trouvé le 2 mars 1879 dans un chantier, sur un tas de moellons et de plâtras, au pied d'une échelle du haut de laquelle il a vraisemblablement fait une chute. Face couverte d'ecchymoses.

Le 3 mars, le malade parle sans embarras ; il comprend les questions qu'on lui poàe-, il remue bien les bras et les jambes, et la sensibilité est conservée sous toutes ses formes. Dyspnée intense; emphysème souscutané; pneumo-thorax double; fracture de côtes. Mort le 4 sans avoir présenté de paralysie de la motilité, ni de la sensibilité, ni de déviation de la face ou des yeux, ni de troubles de la parole.

Autopsie. — Fracture du crâne; pie-mère infiltrée de sang. Sur l'hémisphère gauche, au niveau des circonvolutions orbitaires, on trouve deux plaques à^'contours irréguliers, formées par une mince couche de tissu ramolli et rougeâtre qui s'enlève sous un filet d'eau et laisse une surface inégale et tomenteuse. L'une, de la largeur d'une pièce d'un franc, se trouve sur la face inférieure du lobule orbitaire ; l'autre, de la largeur d'une pièce de vingt centimes, est située plus en arrière et en dehors, dans le point où la troisième circonvolution frontale se continue avec la

troisième circonvolution orbitaire. Sur rhémisphère droit, il existe deux plaques semblables, la première à la face inférieure du lobule orbitaire, la seconde beaucoup plus étendue, couvrant la moitié antérieure de la face inférieure du lobe temporo-sphénoïdal.

Léger épanchement de sang entre les lames du verrais inférieur du cervelet. Dans les masses centrales et les ventricules, il n'existe aucune lésion appréciable.

Obs. XLIII. — Foyers de ramollissement de la partie moyenne de la troisième frontale et de la partie postérieure du pli courbe, absence de troubles moteurs ou sensitifs, par Ballet. {Rech. anat.-clin. sur le faisceau sensitif, th. doct., Paris, 1881, p. 1 38, obs. XXXIII.)

Femme, quatre-vingt-trois ans, entrée à la Salpêtrière pour une chute de l'utérus. Eschare sacrée très étendue.

Le 24 février, la motilité est intacte. La sensibilité, méthodiquement explorée, ne présente aucun trouble. Mort le 28 février.

Autopsie. — Double foyer de ramollissement ancien dans l'hémisphère gauche. Le premier occupe les deux tiers antérieurs de la troisième circonvolution frontale; le second, du volume d'une noix, occupe la partie inférieure de la racine postérieure du pli courbe, sans atteindre le pli courbe lui-même. Chacun de ces foyers s'étend assez profondément (3 et 4 centimètres) dans le centre ovale sous-jaçent.

Obs. XLIV. — Cysticerques du cerveau : neuf kystes tous situés en dehors de la zone motrice : aucun symptôme moteur, par M. J. Grasset. {Montpellier médical, 1879, t. 42, p. 453.)

Homme, soixante-six ans, mort de pneumonie. Il est formellement spécifié dans l'observation qu'à plusieurs reprises on a noté l'absence de toute paralysie.

A Yautopsie, on trouve neuf kystes hydatiques de la pie-mère, du volume d'une petite noisette environ, logés dans les sillons et refoulant la substance cérébrale des circonvolutions.

Dans l'hémisphère gauche, cinq kystes; le premier entre les circonvolutions occipitales, le deuxième entre les circonvolutions temporales, le troisième dans la scissure interpariétale, le quatrième dans le fond de la scissure de sylvius en arrière de la pariétale ascendante, le cinquième à la face inférieure de la première'circonvolution frontale interne.

Dans Vhémisphère droit, quatre kystes, le premier entre les première et deuxième circonvolutions frontales, le deuxième entre les deuxième et troisième frontales, les deux derniers dans le lobe occipital.

Les quarante-quatre observations résumées dans les paragraphes précédents prouvent qu'il existe des régions du cerveau dont la destruction n'est suivie d'aucun trouble permanent de la molilité volontaire. Les lésions isolées des lobes préfrontaux, des lobes pariétaux,

des lobes sphénoïdaux ou des lobes occipitaux ne donnent lieu par (illes-mômes à aucune paralysie motrice permanente. Les circonvolutions cérébrales dont intégrité est nécessaire à la production des mouvements volontaires, chez l'homme sont les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes et le lobule paracentral. Quelque étendue que soit une lésion corticale, si elle n'intéresse pas, directement ou par compression ou irritation de voisinage, les circonvolutions ascen» dantes, elle ne provoque pas de troubles du mouvement.

Dans son travail récent sur les localisations des fonctions cérébrales chez Vhomvie, M. Exner ^ admet que l'étendue de l'aire de la zone dite latente n'est pas égale sur les deux hémisphères. D'après cet auteur, la zone motrice serait plus étendue dans l'hémisphère gauche que dans l'hémisphère droit, et dès lors la zone latente aurait plus d'extension dans l'hémisphère droit que dans le gauche. Les faits qui viennent d'être rapportés ne légitiment pas cette opinion. Au point de vue de l'extension de la zone non motrice, les deux hémisphères nous paraissent devoir être considérés comme symétriques. Des deux côtés, la zone non motrice comprend toutes les circonvolutions, sauf les deux circonvolutions ascendantes et le lobule paracentral.