CHAPITRE II

Des lésions destructives de l'écorce siégeant dans la zone motrice ET s'aGCOMPAGNAKLT DE PHÉNOMÈNES PARALYTIQUES PERMA- NENTS.

La zone motrice corticale comprend les deux circonvolutions ascendantes et les parties qui leur sont immédiatement contiguës.

Les lésions destructives de cette zone motrice s'accompagnent toujours de paralysies permanentes et provoquent à la longue des contractures tardives des muscles paralysés et des dégénérations secondaires de la moelle épinière. Les paralysies d'origine corticale se montrent du côté du corps opposé à l'hémisphère sur lequel siège la lésion : leur distribution et leur extension sont en rapport direct avec la topographie et l'étendue en surface ou en profondeur des lésions qui leur ont donné naissance. Telles sont les propositions fondamentales que nous avons développées dans nos précédents travaux et qui se trouvent confirmées par l'analyse des faits récemment publiés.

Pour mettre un pou d'ordre dans l'étude de ces faits, nous nous occuperons séparément dos cas dans lesquels les lésions de la zone

]. Exner, Unlersuchungcn iiher die Localisalion des Functionrn in der Grosshirnrinde der Menschcn, Wien, d881, page 17.

motrice ont provoqué : 1» des hémiplégies totales, 2" des monoplégies associées, 3° des monoplégies pures, 4° des contractures tardives et des dégcnérations secondaires de la moelle .

§ I. Lésions de la zone motrice ayant déterminé des hémiplégies totales.

Il n'est pas douteux aujourd'hui que les lésions purement corticales peuvent produire des hémiplégies totales et permanentes du côté opposé du corps. Nous en avons rapporté cinq exemples de ce genre en 1877 et quatorze en 1878. Plusieurs observations ont été publiées depuis cette époque. Voici le résumé de celles qui sont parvenues à notre connaissance.

Obs. XLV. — Hémiplégie gauche totale : vaste ramollissement cortical des territoires irrigués par la sylvienne et la cérébrale postérieure droites, par M. S. Sorel {Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1880, page 545, observation II.)

Homme, quatre-vingt-dix ans, frappé d'hémiplégie gaûche totale et complète, avec diminution de la sensibilité, sans contractures ni convulsions. Mort sept jours après.

Autopsie. — Vaste ramollissement cortical de l'hémisphère droit, comprenant toute rétendue vascularisée par les artères sylvienne et cérébrale postérieure, c'est-à-dire les lobes occipital, temporo-sphénoidal, la face externe du lobe pariétal, la troisième circonvolution frontale et le lobule de l'insula. Le ramollissement porte à la fois sur l'écorce et sur la substance blanche sous-jacente. Le corps opto-strié et la capsule interne sont normaux,

Obs. XLVI. — Hémiplégie gauche complète. Ramollissement cortical du lobule de l'insula et de la moitié inférieure des circonvolutions ascendantes, par M. E. Desnos (Soc. anat., 18 juin 1880, et Progrès médical, 1881, page 263).

Femme, dix-neuf ans, entrée à l'hôpital pour une phthisie pulmonaire avancée. Un matin, élle se réveille avec une hémiplégie gauche complète accompagnée de contracture des membres paralysés. Paralysie faciale gauche; pointe de la langue déviée vers la droite ; paupière supérieure gauche légèrement abaissée; un peu de strabisme interne de l'œil gauche avec rétrécissement pupillaire très prononcé. Mort sept jours après le début de l'hémiplégie.

Autopsie. — Oblitération do la sylvienne gauche à trois centimètres de son origine, au delà par conséquent do la naissance des branches centrales. Le caillot oblitérant se prolonge dans les deuxième et troisième branches corticales de la sylvienne. A cette oblitération correspond un vaste ramollissement cortical occupant tout le lobule de l'insula et la moitié inférieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes. Les masses centrales sont saines.

Obs. XLVIl. — Hémiplégie et hémianesthésie du côté droit avec aphasie. Ramollissement de la circonvolution frontale ascendante gauche, par M. Tripier {Revue mens, de méd. et de chir., 1880, page 134).

Femme, cinquante-sept ans, frappée d'apoplexie le 7 mai 1878. Hémiplégie droite totale avec aphasie; paralysie faciale inférieure droite, la paupière droite est étalée sur le globe de l'œil; inertie complète du membre supérieur droit : le membre inf érieur du même côté possède encore quelques mouvements ; sensibilité notablement diminuée dans tout le côté dr oit. Le 10, la malade se lève seule pour aller à la chaise, mais le membre supérieur est toujours aussi paralysé; l'aphasie persiste. Le 23, les phénomènes paralytiques sont dans le même état; l'aphasie diminue, car la malade prononce parfaitement quelques mots. Mort le 27.

Autopsie. — Ramollissement jaune verdâtre avec pointillé rouge de la presque totalité de la circonvolution frontale ascendante. Les deux extrémités de cette circonvolution (2 centimètres en haut, 1 cent, en bas) sont seules épargnées. Le ramollissement est exactement limité à la frontale ascendante, sauf au niveau du pied de la deuxième frontale, qui est ramolli dans une étendue de 1 centimètre. Le pied de la troisième frontale, la pariétale ascendante, le lobule de Tinsula et les autres parties de l'écorce ne présentent aucune lésion : masses centrales saines.

Obs.XLVIIL— Hémiplégie gauche totale et complète; ramollissement de la pariétale ascendante et des parties postérieures de l' hémisphère droit, par M. Ballet (Th. doct., Paris, 1881, page 188). Femme, quatre-vingt-deux ans, hémiplégie gauche complète, accentuée surtout à la face et au membre supérieur. Le membre inférieur, quoique beaucoup plus faible que le droit, est encore capable de mouvements assex étendus. Les membres paralysés ont une certaine rigidité. Mort sept jours après le début de la paralysie.

v4it/opsie. — Vaste ramollissement de l'hémisphère droit, occupant toute la circonvolution pariétale ascendante, les deux lobules pariétaux et tout le lobe sphéno occipital, sauf la circonvolution de l'hippocampe. Capsule interne et masses centrales saines.

Obs. XLIX. — Hémiplégie droite , ramollissement du lobe frontal, par M. Ballet (Th. doct., Paris, 1881, page 172).

Femme, quatre-vingt-quatre ans, frappée d'apoplexie le 19 septembre. Hémiplégie droite totale. La bouche est déviée à gauche, la commissure labiale droite affaissée, le sillon naso-labial droit mçins marqué que le gauche et à demi effacé. La malade fume la pipe à droite; elle ne peut pas tirer la langue. Le membre supérieur droit retombe flasque quand on le soulève. Il n'y a pas de contracture ni de raideur articulaire. Le membre inférieur est flasque aussi, un peu moins que le supérieur, et capable de petits mouvements. Mort le 27 septembre.

Autopsie. — Ramollissement cortical de l'hémisphère gauche, occupant : 4<» les deux circonvolutions antérieures du lobule de l'insula; 2° toute la

troisième circo.wolution frontale et un point très étroit du pied ^^^^^^^^^ et deuxième frontales; 3» les trois quarts inférieurs de la crconvolut.on frontale ascendante, dans la partie de cette circonvolution qu. regarde en avant II comprend toute la profondeur de la substance corticale qu. tombe en bouillie et une faible épaisseur de la substance blanche sous-]acente. Les autres parties du cerveau sont saines.

Obs L - Aphasie; hémiplégie droite; ramollissement de la troisième circonvolution frontale de Vinsula et d'autres points de la région fronto-pariétale gauche, par M. Magnan (De Vaphasie simple et de Vaphasie avec incohérence, Qoc. biol. de Paris, séance du .8 décembre 1878 et Gaz. mèd. Paris, 1879, page 652, obs. II). Femme, soixante-cinq ans, hémiplégie droite avec aphasie. A l'autopsie, ramollissement occupant les deuxième et troisième frontales, les trois premières digitations et le bord antérieur de la quatrième digitation de 1 insula le tiers inférieur des circonvolutions ascendantes, une bonne partie des deux lobules pariétaux. Cette vaste plaque de .moUissement comprend toute l'épaisseur de la couche corticale et pénètre profondément a travers l'insula jusqu'à l'avant-mur.

Ods. LI. - Aphasie avec incohérence; monoplégie brachiale, puis hémiplégie droite; ramollissements corticaux multiples, par M. Magnan {loc. cit., obs. III; Gaz. méd. de Paris, 1880. page 7). Homme, quarante-deux ans, aphasie avec incohérence. Le membre supérieur droit est parésié; la main est pendante sans mouvements, et les bras soulevés retombent inertes ; sensibilité conservée. Quelques jours après, attaque apopl. ctiforme suivie d'une hémiplégie droite totale.

Autopsie. - Sur l'hémisphère gauche, on trouve plusieurs foyers de ramollissements corticaux. Le premier occupe le tiers postérieur de la troisième frontale, les troisième et quatrième digitations de l'insula, la première circonvolution temporale; le deuxième porte sur la première circonvolution frontale dans presque toute son étendue et sur l'extrémité supérieure de la frontale ascendante; le troisième atteint le lobule lingual. En outre, on trouve de petites plaques jaunes dans la scissure inter-pariétale, dans le sillon qui sépare la pariétale ascendante du lobule pariétal inférieur, etc.

Du côté droit, on trouve encore un foyer de ramollissement sur le lobe temporal.

Obs. lu:— Hémiplégie gauche, lésions destructives midtiplesdel'écorce de l'hémisphère droit, par M. James Schaw {Brain, 1882, page 2u7). Femme, quarante-six ans, mélancolie ancienne avec idées de suicide ; phthisie pulmonaire; hémiplégie gauche totale sans contracture. ^

Autopsie. — Plusieurs foyers de ramollissement corticaux de 1 hémisphère droit : 1» au voisinage du pied de la troisième frontale; 2» sur la partie antérieure de la même circonvolution ; 3° sur les deux tiers supérieurs de la frontale ascendante; 4° surtout le lobule pariétal inférieur et une partie du' lobule pariétal supérieur. (L'extension des lésions dans le centre ovale n'est pas indiquée).

Obs. lui. — Hémiplégie droite; ramolLissevient dea trois quarts inférieurs de la. circonvolution pariétale ascendante gauche^ par M. Picot [Gaz. Iiebd. des se. méd. de Bordeaux, 15 janvier 1881, page 403). Homme, soixante-cinq ans; hémiplégie droite totale (face et membres',

relativement plus marquée au membre supérieur qu'au membre inférieur.

Sensibilité intacte; intelligence conservée. Mort quatorze jours après le

début.

Fig. 10.

Autopsie. — Hémisphère gauche, ramollissement rouge récent exactement limité aux trois quarts inférieurs de la circonvolution pariétale ascendante. (Fig. 10.) Masses centrales saines. Sur l'hémisphère droit, on trouve un ramollissement, récent aussi, du lobe carré, n'atteignant pas le lobule paracentral et ne s'étant révélé pendant la vie pas aucun symptôme.

Obs. LÏV. — Hémiplégie droite survenue sans ictus apoplectique; déviation conjuguée de la tête et des yeux ; ramollissement de la zone motrice et du lobule du pli courbe de l'hémisphère gauche, par M. Biaise [Contrib. à Vétude des localis. cérébr. [Gaz. hebd. se. méd. de Montpellier, no 40, 1882, obs. X, page 475]).

Homme, soixante-quatorze ans, hémiplégie droite débutant sans ictus apoplectique par le membre supérieur, droit, étendue le lendemam matin à tout le côté droit, mais avec une prédominance marquée à la face et au membre supérieur. Le surlendemain, nystagmus horizontal et. déviation conjuguée de la tête et des yeux à gauche. Mort le cinquième jour.

Autopsie. — Ramollissement du tiers inférieur de la frontale et de la pariétale ascendantes, plus marqué encore sur les faisceaux blancs sousjacents que sur l'écorce. Second foyer occupant le lobule du pU courbe et la moitié antérieure du pli courbe lui-même.

Obs. LV. — Hémiplégie droite; foyer kystique ayant détruit à gauche les faisceaux frontaux et pariétaux moyens et inférieurs, par M. Estorc {toc. cit.; Montpellier 7nédicaZ, juin 1882, t. 48, obs. XII, page 536). Femme, trente-deux ans, atteinte d'une insuflisance mitrale ancienne.

Sans perdre oonnaissance, elle devient progressivement hémiplégique du côté droit dans les premiers jours de juin 1879. , , ,

L'hémiplégie est totale (face et membres), mais incomplote, car la malade peut exécute" quelques mouvements avec les membres paralysés. Mort le S août, d'accidents asystoliques. , , ,

Autopsie — Hémisphère droit sain. Hémisphère gauche: kyste rempli d'un liquide citrin transparent (60 grammes), à parois lisses, ayant détruit sur les coupes frontale et pariétale le faisceau moyen et une partie des faisceaux supérieur et intérieur. La substance corticale et les noyaux de la base sont intacts.

A Côté de ces fails de destruction totale ou assez étendue de la zone motrice, nous croyons pouvoir légitimement placer les observations suivantes, dans lesquelles les circonvolutions motrices, ayantconserve leur consistance et leur aspect ordinaire, étaient cependant privées par des oblitérations vasculaires de leur irrigation sanguine normale.

0ns LVI - Oblitération embolique des branches corticales de la sylvienne. Aphasie et hémiplégie droite, par M. Beaumanoir (Archives de médecine navale, 1879, t. XXXH, page 456). - La même observation est reproduite in Bull. Soc. anat., 5 novembre 1880, et Progrès médical, 1881, page 36G.

Homme, trente-six ans, atteint de tuberculose pulmonaire et de hstule à l'anus. Le 3 septembre 1879, en se promenant après déjeuner, il tombe tout à coup, sans pousser un cri. Porté dans son Ut, on constate qu'il est aphasique et qu'il a une hémiplégie droite totale (face et membres). Le 6, ces symptômes persistent, et on note de plus une légère contracture des muscles fléchisseurs du coude droit et un commencement d'eschare a. la région fessière droite. Mort le 7.

Autopsie. Oblitération, par des caillots d'apparence fibrineuse, de l'artère sylvienne gauche, au delà du chevelu qui s'enfonce dans les masses centrales au niveau de l'espace perforé antérieur. Le tronc de la sylvienne se divise en trois branches corticales (et non en quatre, comme c'est la disposition la plus fréquente), et chacune de ces trois branches est oblitérée par une prolongation du caillot principal. « Pas de ramollissement apparent des régions auxquelles se rendent les artères oblitérées. L'arrêt de la circulation ne date, il est vrai que de quatre jours ; mais l'examen microscopique n'a pas été fait. « Quelques plaques rouges de la dimension d^une pièce de vingt centimes sur la face convexe des lobes frontal et pariétal. Intégrité parfaite des masses centrales.

Obs. L vil — Carcinome colloïde de Vestomac et du péritoine; aphasie et hémiplégie droite ultimes par thrombose cachectique des artères cérébrales, par M. Merklen (Soc. anat., 5 novembre 1880, et Progrès médical^ 1881, page 370).

Femme, cinquante ans. Cancer colloïde de l'estomac avec généralisation

au péritoine. Quatre jours avant la mort (le H novembre), dilïiculté de la parole. Le lendemain 12, l'aphasie est beaucoup plus prononcée : la malade ne peut prononcer que le mot oui. Le 13, hémiparésie droite; le 14, hémipléiiie droite absolue, portant sur la face et les membres. Mort.

Autopsie. — Du côté du cerveau, on trouve plusieurs foyers de ramollissement superficiel siégeant : l°au niveau du pli sourciller du côté gauche; 2» au niveau du pli courbe et de l'extrémité postérieure de la première circonvolution temporo-pphénoidale; 3o au niveau de la corne occipitale du côté droit. La plupart des vaisseaux et surtout l'artèi e sylvienne gauche sont dilatés, bleuâtres, remplis de caillots évidemment thrombosiques.

Les noyaux centraux et la capsule interne ne présentent aucune trace de ramollissement ni à droite ni à gauche.

M. Merklen apprécie très justement les résultats de cette observation au point de vue de la doctrine des localisations cérébrales. « Sous l'influence, dit-il, des altérations du sang résultant de la cachexie, des thromboses multiples des artères cérébrales se sont formées peu avant la mort et se sont révélées cliniquement par de l'aphasie, de l'hémiplégie droite, des troubles mal déterminés de la sensibilité; anatomiquement par divers foyers de ramollissement.... Les thromboses développées peu avant la mort n'ont pas eu le temps de "déterminer dans toutes les régions correspondant aux vaisseaux oblitérés les lésions caractéristiques du ramollissement, et cependant elles se sont manifestées par des troubles fonctionnels incontestables. »

Lorsque les artères oblitérées sont d'un petit volume, la destruction nécrobiotique des circonvolutions sous-jacentes ne se produit pas fatalement. Les réseaux circulatoires voisins peuvent rétablir par des voies collatérales la circulation sanguine un moment interrompue, et les parties correspondantes du cerveau peuvent retrouver leur activité fonctionnelle. L'observation suivante est très instructive à ce point de vue. Elle montre en effet que l'oblitération d'une petite artère corticale peut provoquer une paraly sie transitoire susceptible de se dissiper et do guérir complètement si la circulation collatérale s'établit avec assez de rapidité pour que les circonvolutions sous-jacentes échappent au ramollissement.

Obs. LVIIL — M onoplégie brachiale transitoire; rétablissement de la fonction au bout de deux jours; oblitération d'une branche corticale de Varlère sylvienne, sans ramollissement apparent des circonvolutions correspondantes, par M. A. Poulin (Bull. Soc. anat. de Paris,

Homme, tuberculeux, frappé le 10 décembre, sans perte de connaissance, d'une paralysie complète du bras gauche sans contracture. Pas de para-

lysie faciale ni de paralysie du membre inférieur. Le 12 décembre, le malade peut faire quelques mouvements de l'avant-bras et du bras ; les mouvements de la main et des doigts sont impossibles. Le 14, les mouvements sont revenus dans la main. Mort le 17.

Autopsie. — L'écorce cérébrale est saine; pas de ramollissement superficiel. La branche de la sylvienne qui se rend au sillon de Rolando et se divise à ce niveau en deux rameaux pour les circonvolutions pré et postrolandiques est oblitérée par un caillot blanc qui occupe le tronc de la branche et ses deux bifurcations.

L'auteur fait suivre cette observation de quelques réflexions très justes. Il interprète la paralysie par la cessation brusque de la circulation dans le territoire correspondant à l'artère oblitérée et attribue la disparition de cette paralysie au rétablissement de la circulation par les anastomoses avec les territoires vasculaires voisins, avant que la mortification ait eu le temps de se produire. Il ajoute même : « S'il n'y a pas eu de paralysie du membre inférieur chez notre sujet, c'est que vraisemblablement la pariétale ascendante recevait quelques vaisseaux d'une autre branche artérielle. »

Pour terminer l'énumération des faits relatifs à l'hémiplégie totale d'origine corticale, il ne nous reste plus à signaler que quelques observations dans lesquelles l'hémiplégie partielle au début ne s'est définitivement constituée qu'après une série de poussées successives. Cette évolution graduelle des accidents indique une lésion destructive, envahissant progressivement la zone motrice corticale ou les faisceaux sous-jacents du centre ovale. Tant que la lésion est limitée, la paralysie qu'elle provoque reste partielle, et l'hémiplégie ne devient totale que lorsque la lésion a envahi une grande partie de la zone motrice. Voici le résumé de trois observations dans lesquelles des tumeurs ou tubercules des circonvolutions ont provoqué des hémiplégies qui se sont, établies graduellement.

Obs. LIX. — Hémiplégie progressive ; tumeur de la zone motrice, par MM. Berdinel et Delotte (Bull. Soc. anat. Paris, 1878, page 204).

Femme, quarante-six ans ; affaiblissement graduel de la main gauche, sans troubles de sensibilité. Quelques jours après, paralysie faciale inférieure gauche, puis parésie du membre inférieur gauche. Plus tard, hémiplégie gauche totale et complète.

Autopsie. — Tumeur volumineuse située 'au-dessous des circonvolutions ascendantes dans les faisceaux frontal et pariétal moyens ; trois autres tumeurs plus petites existent, l'une dans le lobule pariétal supérieur, les deux autres dans le lobe sphénoïdal.

GUARCOT et PlTKES. 3

Ods. LX. — Tumôur cérébrâle, hémiplégie droite, aphasie, par M. Duvernoy (Bull. 8oc. anat., 1879, page 243). Homme, cinquante-sept ans. Hémiplégie droite à début lent ôt progressif. Le malade s'est aperçu tout d'abord qu'il ne pouvait plus remuer aussi facilement que d'habitude les doigts de la main droite. Quelques jours plus tard, il a remarqué que la jambe du même côté ne pouvait plus le soutenir comme auparavant. Enfin, plus tard encore, les symptômes paralytiques s'accentuèrent, et l'aphasie apparut : le malade commença par bredouiller, puis il perdit complètement l'usage de la parole. La mort eut lieu sans qu'il se fût jamais produit de vomissements ni de convulsions.

Autopsie. — Dans l'hémisphère gauche, au-dessous de la circonvolution frontale ascendante, et coiffée pour ainsi dire par cette circonvolution dé plissée et ramollie, existe une tumeur du volume d'une grosse orange, qui refoule en arrière la circonvolution pariétale ascendante et en avant les circonvolutions frontales antéro-postérieures, particulièrement la circonvolution de Broca.

Obs. LXl. — Hémiplégie droite totalô ; méningite tuberculeuse avec lésions corticales de la zone motrice gauche, par M. Ch.-K. Mills (Fiue cases of disease of the Brain, etc. [Brain, 1880, obs. III, page 554]).

Homme, trente ans ; hémiplégie progressive débutant par le bras droit et gagnant la moitié droite de la face et le membre inférieur droit. De temps en temps, la jambe droite seule, ou en même temps que la main du même côté, est le siège de secousses ou de tremblements convulsifs.

Autopsie. — Méningite tuberculeuse avec adhérences des méninges et ramollissement cortical au niveau des circonvolutions ascendantes et du lobule paracentral gauches.

Nous venons d'énumérer toutes les observations d'hémiplégies totales provoquées par des lésions des circonvolutions qui ont été publiées à notre connaissance dans ces quatre dernières années. Il résulte de leur étude que toujours l'hémiplégie d'origine corticale a été le résultat de lésions étendues des circonvolutions ascendantes. Il est vrai que l'extension des lésions n'est pas toujours aussi grande que semblerait devoir l'indiquer la théorie. Mais il faut tenir compte, dans les cas où la mort a suivi de près l'ictus apoplectique, des troubles circulatoires qui peuvent se produire au voisinage du foyer principal et qui sont de nature à modifier profondément les fonctions de l'écorce à une certaine distance au delà des points détruits. Dans les cas anciens, il faut tenir compte aussi de l'extension du foyer dans la profondeur des faisceaux blancs du centre ovale, fait dont on a tnalheureusement souvent oublié de tenir compte dans les détails des autopsies. Il y a là deux causes d'erreur qui compliquent les

résultats et dont il est difflcilG de faire exactement la part dans l'interprétation des Cas qui nous occupent, surtout quand il s'agit des cas récents.

On peut cependant conclùte, d'après l'étude des faits connus jusqu'à ce jour, que les lésions corticales susceptibles de donner lieu à des hémiplégies totales permanentes siègent toujours sur la zone motrice et qu'elles occupent la totalité ou tout au moins une bonne partie de la surface de cette zone motrice.

§ 2. — Lésions de la zoné motrice ayant déterminé des monoplégies associées.

Il existe deux formes cliniques de monoplégies associées Dans l'une, les deux membres d'un côté du corps sont paralysés, la face conservant sa motilité normale ; dans l'autre, la paralysie porte sur une moitié de la face et sur le membre supérieur correspondant, le membre inférieur conservant l'intégrité de ses mouvements.

Ces deux formes d'associations paralytiques sont produites par des lésions occupant des sièges différents. Les paralysies de la face et du membre supérieur correspondent à des lésions de Textrémité inférieure de la zone motrice ; les paralysies associées des deux membres du même côté correspondent à des lésions de l'extrémité supérieure de la zone motrice. Telles sont les conclusions auxquelles nous a conduit l'analyse des dix-sept observations régulières de monoplégies associées contenues dans nos travaux antérieurs.

Les observations plus récentes confirment, ainsi qu'on va le voir, les règles que nous avons posées antérieurement.

A. — OhseTva.tions nouvelles de monoplégies associées des membres.

Quand, â la suite d'une lésion cérébrale, les membres d'un côté du corps sont et restent paralysés, la face conservant sa motilité normale, on peut presque sûrement en conclure que la lésion provocatrice occupe la moitié supérieure de la zone motrice corticale du côté opposé aux membres paralysés. L'exactitude de cette règle est démontrée par les observations suivantes :

Obs. LXll.~ Monoplégies associées des membres du côté gauchc,plaque de méningite tuberculeuse a l'extrémité supérieure de la zone motrice, par MM. Barié et du Castel. (Bull. Soc. anat., 1881, page 463, et Progrés médical, 1882, page 146).

Homme, vingt-sept ans, atteint de phthisie pulmonaire à la troisième période. Il y a six jours, en traversant une rue, il fut "pris d'étourdissc.

— sè-

ment, sinon de perte complète de connaissance : il tomba par terre, et en revenant à lui iljétait paralysé de la jambe gauche. Quelques jours plus tard, il ressentit des picotements et de Tengourdissement dans le membre supérieur gauche : ce membre devint parétique, et deux jours après il était tout à fait paralysé. Pas de paralysie faciale. Somnolence, coma, mort.

Autopsie. — Sur l'hémisphère droit, à l'extrémité supérieure du sillon de Rolando, existe une plaque de méningite fibrino-purulente de deux à trois millimètres d'épaisseur, adhérente à la substance cérébrale sous-jacente et appliquée sur la partie supérieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, Cette plaque se continue sur la face interne de l'hémisphère, où elle recouvre le lobule paracentral. Pas de méningite diffuse sur le rçste de l'encéphale.

Obs. LXIII. — Monoplégie crurale gauche, puis paralysie des deux membres du côté gauche; lésion corticale de l'hémisphère cérébral droit au niveau du lobule paracentral et de la partie supérieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantés, par MM. Gouguenheim et Ménard (Soc. méd. des hôpit., séance du. 22 février d878, et Union médicale, 1878, t. XXV, page 691).

Homme , quarante-cinq ans , alcoolisé chronique ; prétend que le 9 février 1870 son pied a tourné pendant son travail et qu'il a pris une entorse. A l'examen, le 13 février, on ne trouve ancien signe d'entorse, mais une paralysie du membre inférieur gauche. Le membre inférieur droit et les deux membres supérieurs sont normaux. Sensibilité conservée. Le 15, ce membre inférieur gauche est complètement flasque; le bras correspondant est indemne. Le 16, la paralysie s'est étendue au membre supérieur gauche ; mais la face est épargnée. Le malade peut siffler et fermer également bien les deux yeux. Mort le 17.

Autopsie. — Arachnoïde opaline sur toute la convexité des hémisphères cérébraux; granulations tuberculeuses disséminées de la pie-mère. A l'extrémité supéro-interne des circonvolutions ascendantes de l'hémisphère droit, la pie-mère est doublée d'une fausse membrane jaunâtre, adhérente à la surface cérébrale, dont l'altération est superficielle. Le corps strié, la couche optique, le cervelet, la protubérance, le bulbe ne présentent rien d'anormal,

Obs. LXIV. — Monoplégies associées des membres du côté droit; ramollissement du lobule paracentral et de la partie supérieure des circonvolutions ascendantes à gauche, par M. Grasset {Etudes cliniques et anatomo-pathologiques, Montpellier, 1878, page 8). Homme, soixante-dix-huit ans, hémiplégie droite très nette portant sur

le bras et la jambe, mais laissant la face dans un état complet d'intégrité.

n y avait un peu de diminution de la sensibilité de ce côte sans anes-

thcsie véritable. Durée, quelques jours seulement. Autopsie. — Ramollissement cortical occupant le lobule paracentral et les

parties contiguës du lobule carré et do la première circonvolution frontale (î?ri i) L'exfrémité supérieure des circonvolutions ascendantes était lesee.

Fig. 11. '

Obs LXV. - Hémiplégie gauche limitée aux membres et persistante, foyer cicatriciel à l'extrémité supérieure des circonvolutions ascendantes, par M. Estorc (Zoc. cit.; Montpellier médical, mai 1802, t. 48, page 496, obs. X).

Homme, soixante-quatorze ans : paralysie limitée aux membres du côté gauche et persistant depuis deux ans (il n'est pas dit dans l'observation s'il y avait de la contracture secondaire). Mort rapide à la suite d'une attaque d'apoplexie accompagnée d'hémiplégie droite.

Autopsie. — Vaste foyer hémorrhagique dans Thémisphère gauche avec inondation ventriculaire récente. Hémisphère droit ' : foyer cicatriciel ayant détruit l'extrémité supérieure des circonvolutions marginales, qui sont affaissées et rétractées à cet endroit. Ce foyer intéresse toute l'épaisseurs de la substance grise et le tiers environ des faisceaux blancs sousjacents.

Obs. LXVI. — Convulsions épileptif ormes du membre supérieur droit, hémiplégie des membres du côté droit; plaque de méningite tuberculeuse à V extrémité supérieure de la zone motrice, par M. S. Sorel (Reuue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1880, page 542). Homme, trente ans; est pris dans la rue de convulsions épileptiformes à deux reprises différentes : transporté à l'hôpital, on constata des convulsions cloniques du membre supérieur droit avec rotation de la tète et déviation conjuguée des yeux vers le côté droit. Le lendemain, la connaissance est revenue : Hémiplégie flasque des

1 Dans le texte original, une faute d'impression a fait substituer. le mot gauche au root droit. H n'est pas douteux qu'il s'agisse bien réellement d'une faute d'impression; le titre de l'observation, la description lanténeure des lésions de l'hémisphère'gauche, ne peuvent laisser la moindre incertitude à ce sujet.

membres du côté droit avec affaiblissement de la sensibilité; rien d'anormal à la face. Articulation des mots possible, mais difficile. Céphalalgie pariétale gauche. Mort deux jours après sans avoir eu de nouvelles convulsions.

Autopsie. — Plaque de n^éningite tuberculeuse adhérente à la substance cérébrale au niveau du quart supérieur de la circonvolution frontale ascendante gauche et s'étendent sur le pied de la première frontale et sur le lobule paracentral. Au-dessous, la substance grise est ramollie, et même la substance blanche est intéressée dans une petite épaisseur. Un second foyer plus petit et plus superficiel se trouve sur la deuxième frontale. Granulations miliaires dans les poumons.

Obs. LXVII. — Gomme syphilitique de la première circonvolution frontale gauche empiétant légèrement sur le lobule paracentral, hémiplégie droite sans paralysie /aciaZe, par M. Gilles deLaTourette (Soc. anat. de Paris, séance du 7 octobre 1881, et Progrès médical, 1882, page 346).

Femme, trente-quatre ans, entrée à l'hôpital le 4 septembre. Depuis quatre jours, paralysie complète et flaccide des membres du côté droit, aphasie, rotation de la tête vers le côté droit et déviation conjuguée des yeux du même côté.

Pas de paralysie de la face, de la langue ni du voile du palais. Sensibilité générale conservée : sens spéciaux intacts. Mort le 11 septembre.

Autopsie. — Tumeur adhérente aux méninges, du volume d'une noix, située au niveau de la face externe et de l'extrémité postérieure de la première circonvolution frontale droite au voisinage du lobule paracentral. Au point où elle touche la première circonvolution frontale, la substance grise paraît éxulcérée et ramollie superficiellement. Le cervelet, le bulbe et la moelle sont sains.

Obs, LXVIII- — Monoplégie associée des membres du côté gauche. Lésion corticale limitée de V extrémité supérieure des circonvolutions ascendantes droites, par M. David Ferrier [Brain, 1880, p. 128).

. Homme, quarante ans; se plaint le 24 octobre 1879 d'engourdissement du membre inférieur gauche et d'un peu d'inhabilité à mouvoir ce membre. Deux jours après, monoplégie crurale complète. Le 28 octobre, le malade prétend que sa main gauche devient comme sa jambe, et le 31 elle est en effet complètement paralysée.

Le 6 novembre, mouvements convulsifs des membres du côté gauche. Les jours suivants, on constate une paralysie flaccide de ces membres sans traces de paralysie faciale ni de déviation de la langue. Mort le 24 novembre.

Autopsie. — Masse caséeuse étalée au-dessus du lobule paracentral droit et de la partie supérieure des circonvolutions ascendantes du même côté, adhérente à la substance grise sous-jacente, dont elle ne peut être séparée que par arrachement. Cette plaque recouvre tout le lobule paracentral.

Sur la face convexe de l'hémi«phèrc, elle s'enfonce dans lo sillon de Rolando et s'v nrolon^e jusqu'à une distance de deux pouces environ.

Le reste de l'encéphale est sain. Les lésions sont purement corticales ; la substance blanche sous-jacente est injectée, mais non ramollie.

Ors LXIX - Monoplégie du membre inférieur ga^uahe, attaques d^évilemie partielle, extension de la paralysie au membre supérieur aiuche- plaque de méningite tuberculeuse localisée au voisinage du Lule paracentral, par M. Gilbert Ballet (observation faisant partie d'un mémoire encore inédit et qui sera publie prochainement dans les Archives de neurologie).

Femme, trente-cinq ans, entrée le 8 mars 1882 dans le service de M. Charcot A éprouvé il ya trois moisunengourdissement avec paresie de la jambe gauche quinze jours après, attaque épileptiforme à type hémiplégique Luche! Pendant la semaine suivante, deux autres attaques epileptiformes eurent lieu; à la suite de la dernière, le bras gauche reste paralyse

Le 9 mars, on constate une paralysie complète du membre inférieur gauche et une paralysie incomplète du membre supérieur du même cote. Sensibilité générale et spéciale intacte dans tous ses modes. Tuberculose

pulmonaire. Mort le 14 mars. , „. ' •

Autopsie - Adhérencesde la pie-mère sur laface interne de 1 hémisphère droit au niveau du lobule paracentral et de la partie supérieure des cir-convolutions frontale et pariétale ascendantes. En ce point, la pie-niere est est épaisse, jaunâtre, infiltrée de granulations tuberculeuses, très adhérente à la substance cérébrale sous-jacente. Une coupe transversale (coupe pediculo-frontale) montre que l'infiltration tuberculeuse pénètre FO ondement la substance grise et un peu la substance blanche -au niveau du lobule paracentral. qui est pour ainsi dire réduit; à l'état de masse tuberculeuse. En dehors du lobule paracentral et de l'extrémité supérieure des circonvolutions ascendantes on no découvre aucune altération appréciable m a la surface ni dans la profondeur de l'encéphale.

Obs LXX — Monoplégie du membre inférieur gauche; extension de la paralysie au membre supérieur du même côté : ramollissement du lobule paracentral. par M. Gilbert Ballet (Loc. cit.). Femme très âgée ; ressent 1© 2 avril une sorte d'engourdissement suivi deparésie dans le membre inférieur gauche. Le 4 avril, ce membre est tout à fait impotent, incapable d'exécuter aucun mouvement volontaire. Le membre supérieur gauche au contraire et la face sont complètement indemnes. Le 8 avril, la motilité du bras gauche est altérée, les mouvements de la main et de l'avant-bras sont conservés;, mais ceux du bras sont nuls; le malade ne peut pas porter la main à la bouche. Pas de déviation des traits du visage. Le 9, la paralysie des membres du cote gauche est complète; rien de nouveau à la face. Mort le 14, sans avoir présenté rien de particulier du côté de la face. Autopsie. — Hémisphère gauche absolument sain. Hémisphère droit :

Lo lobule paracentral a conservé sa forme, mais sa substance offre un aspect spongieux un peu rougeâtre, et elle a une consistance comme gélatineuse. Cette altération dépasse un peu en arrière le sillon de séparation d'avec le lobule carré, et sur la convexité les deux circonvolutions ascendantes sont également altérées dans l'étendue de deux centimètres environ à partir de la scissure interhémisphérique. Les autres circonvolutions, les masses centrales, la protubérance, le bulbe n'offrent aucune altération.

En somme, dans les neuf observations nouvelles de monoplégies associées des membres résultant de lésions corticales et publiées dans ces dernières années, les lésions siégeaient toujours sur la partie supérieure des circonvolutions ascendantes ou sur le lobule paracentral, ce qui confirme pleinement la règle formulée au début de ce paragraphe.

— Observations nouvelles de monoplégies associées du membre supérieur et de la moitié correspondante de la face.

Quand, à la suite d'une lésion cérébrale, il se produit une paralysie du membre supérieur d'un côté et de la moitié correspondante de la face, les membres inférieurs conservant leur motilité, on est en droit d'en conclure que la lésion provocative siège sur la moitié inférieure de la zone motrice corticale du côté opposé, ainsi que le démontrent les observations suivantes :

Obs. LXXI. — Monoplégies associées du membre supérieur gauche et de la face : ramollissement du tiers inférieur de la zone motrice, par MM. Wannebroucq et Kelsch {Contribution à Vétude des localisations cérébrales, Progrès médical, 1881, page 121). Homme, cinquante-cinq ans. Paralysie flaccide récente du membre supérieur gauche ; paralysie faciale inférieure gauche. Déviation conjuguée des yeux et rotation de la tête vers la droite. Pas de paralysie des membres inférieurs. Mort deux jours après, avec les mêmes symptômes.

Autopsie. — Ramollissement rouge siégeant sur l'hémisphère droit et occupant : l'extrémité postérieure des deux dernières circonvolutions frontales externes, le tiers inférieur des deux circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, tout le lobule du pli courbe et le tiers antérieur du pli courbe lui-même. Masses centrales saines.

Obs. LXXII — Monoplégies associées du membre supérieur gauche et de la face : ramollissement cortical étendu, occupant dans la zone motrice les deux tiers inférieurs de la frontale ascendante, par M. Ballet (Th. doct. Paris, 1882, page 186).

Femme, soixante-trois ans. Hémiplégie gauche partielle à début progressif. ,

Paralysie faciale gauche et paralysie complète du membre supérieur o-auche avec légère raideur du coude. Pas de différences appréciables dans l'état de la motilité des deux membres inférieurs. Mort vingt-sept jours après le début des accidents.

Autopsie. — Dans Thémisphère droit, on trouve trois foyers de ramollissement corticaux. Le premier occupe les trois quarts inférieurs de la circonvolution frontale ascendante et toute l'étendue des 2» et S" frontales; le deuxième intéresse la partie moyenne des lobules pariétaux et la partie la plus reculée de la première circonvolution temporo-sphénoïdale ; le troisième est situé à la face interne de l'hémisphère, où il a détruit le coin et les portions contiguës des convolutions sphéno-occipitales. Les masses centrales et la capsule interne sont saines.

Sur l'hémisphère gauche, on trouve un petit foyer de ramollissement, large comme une pièce de deux francs, placé à la partie supérieure du lobule pariétal et intéressant légèrement la circonvolution pariétale ascendante. (Le degré d'altération de cette circonvolution n'est pas indiqué.)

Obs. hXX.lU.— Hémiplégie et hémianesthèsie gauches avec prédominance des symptômes à la face et au membre supérieur : foyer de ramollissement du tiers inférieur des circonvolutions ascendantes, par M. T. Pétrina {loc. cit., obs. II, page 5).

Homme, soixante-sept ans, frappé d'apoplexie en décembre 1880. Il resta douze heures dans le coma, et. quand il revint à lui, on constata une paralysie du côté gauche de la face et du membre supérieur gauche. Il entra à l'hôpital le 28 février 1881, et l'examen fait à cette époque révéla les particularités suivantes :

Paralysie faciale inférieure gauche avec ptosis delà paupière supérieure du même côté; pupilles égales. Parésie du membre supérieur gauche. Très léger affaiblissement du membre inférieur gauche. Le malade traîne un peu la jambe en marchant et se tient moins solidement sur la jambe gauche seule que sur la droite. Anesthésie de la moitié gauche de la face et du membre supérieur gauche. Mort le 7 mars.

Autopsie. — Foyer de ramollissement nécrobiotique siégeant entre les lèvres du sillon de Rolando et intéressant le tiers inférieur des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes. La lésion est purement corticale. Oblitération thrombosique des artères correspondantes.

Ainsi les trois observations nouvelles de monoplégies associées de la face et du membre supérieur correspondent toutes à des lésions limitées de l'extrémité inférieure de la zone motrice, ce qui confirme la règle que nous avons formulée plus haut.

§ 3. — Lésions de la zone motrice ayant déterminé des monoplégies pures.

L'histoire des monoplégies d'origine corticale est certainement un

des points les plus intéressants de l'étude des localisations motrices dans l'écorce du cerveau. Les faits sur lesquels repose cette histoire ont la valeur de véritables expériences pratiquées sur Thomme. De petits foyers de ramollissement, très limités, détruisent tout aussi sûrement les fonctions des portions ramollies des circonvolutions que pourrait le faire le scalpel de Texpérimentateur. En comparant entre elles un nombre suffisant d'observations de ce genre, on doit arriver à déterminer sur le cerveau de l'homme la topographie des centres moteurs corticaux avec autant de précision que cela pourrait être fait sur les animaux par la méthode des vivisections. Les observations connues jusqu'àce jour sont assez concordantes pour qu'on puisse d'oreset déjà diviser la zone motrice en un certain nombre de territoires fonctionnellement distincts. Peut-être pourra-t on plus tard multiplier le nombre de ces centres corticaux ; peut-être pourra-t-on établir des divisions secondaires dans les centres connus. Toujours est-il que pour le moment on est en mesure de fixer jusqu'à un certain point la topographie des régions corticales qui président à la motilité volontaire des muscles des membres et de la face du côté opposé du corps.

Il va de soi que cette topographie ne saurait être qu'approximative. Il est impossible, et il sera vraisemblablement toujours impossible d'apporter une certitude géométrique dans la solution des problèmes qui nous occupent. Les sciences biologiques ne comportent pas cette précision absolue. Tout est changeant, mobile et personnel dans une certaine mesure, chez les êtres vivants. Le cerveau est construit dans chaque espèce animale sur un type général uniforme. Mais le détail de ses dispositions extérieures est à un certain degré variable. Les circonvolutions ne sont pas identiquement pareilles chez tous les individus d'une même espèce : elles varient chez un même sujet d'un hémisphère à l'autre. Il est certain qu'à ces différences morphologiques correspondent des différences analogues dans l'étendue et la distribution des territoires corticaux pourvus de fonctions distinctes, et que par conséquent on ne saurait fixer les limites absolues de tel ou tel de ces territoires. Hâtons- nous d'ajouter cependant que les variations individuelles ne sont pas tellement étendues qu'on ne puisse établir des lois et déterminer avec une précision relative la topographie vulgaire de quelques centres moteurs corticaux.

Sous ce nom de centres moteurs corticaux, nous entendons désigner simplement les parties des circonvolutions cérébrales dont la destruction provoque nécessairement des paralysies motrices dans tel ou tel groupe musculaire du côté opposé du corps. Nous ne recherchons rien autre chose que les lois de coexistence de certaines

lésions avec certains symptômes. Les interprétations théoriques nous préoccupent fort peu quant à présent, et nous ne voulons pas entrer dans les discussions très complexes qu'elles peuvent soulever. Il nous suffit de savoir que telles parties des circonvolutio-ns ne peuvent être détruites chez l'homme sans qu'il en résulte certains troubles de la motilité volontaire, pour que nous donnions à ces parties le nom de centres moteurs corticaux, bien que nous ne soyons pas encore fixés d'une façon positive sur la nature des rapports qui unissent, dans l'espèce, l'organe à la fonction.

Nous avons essayé de montrer dans nos précédents travaux que certaines lésions très limitées de l'écorce pouvaient provoquer des paralysies isolées de la langue, de la face, du membre supérieur ou du membre inférieur, selon le siège qu'occupaient ces lésions sur la zone motrice. Les observations publiées depuis quatre ans nous ont permis de vérifier quelques-unes de nos assertions ; mais nous ne pouvons les contrôler toutes, car nous n'avons pas trouvé d'observations nouvelles de monoplégie de la langue. Il existe en revanche plusieurs faits relatifs à des cas de monoplégie faciale, brachiale ou crurale dont nous devons donner les résumés.

A. — Observations nouvelles de monoplégies faciales.

D'après nos observations antérieures, la région de l'écorce dont la destruction est susceptible de provoquer la paralysie de la partie inférieure de la face du côté opposé, occupe l'extrémité inférieure des deux circonvolutions ascendantes et plus spécialement de la frontale ascendante. Six observations nouvelles confirment cette proposition.

Odb. LXXIV. — Monoplégie faciale gauche. Hémorrhagie corticale de l'extrémité inférieure de la circonvolution frontale a&cendante droite, par M. Ballet (Progrès médical, 1880, page 762).

Femme, soixante-onze ans. Le 2 août , elle s'est subitement affaissée sans perdre connaissance. Le lendemain matin, on la trouve dans l'état suivant : paralysie faciale inférieure gauche très marquée, langue fortement déviée vers la gauche; pas de déviation conjuguée de la face et des yeux.

La motilité des membres paraît à peu près intacte. Peut-être le membre supérieur gauche est-il légèrement parésié; dans tous les cas, la malade le meut avec une assez grande facilité. Il n'y a aucune différence dans la motilité des membres inférieurs. Le soir, il existe de la déviation conjuguée de la tête et des yeux vers le côté droit. Le membre supérieur gauche est plus nettement parésié que le matin. Mort le 6 août.

ylitfopsie. — Pas de lésions de l'hémisphère gauche. Sur la face externe

de rjiémisphère droit, on trouve un foyer hémorrhagique cortical du volume d'une grosse noix, renfermant un caillot rouge, récent, du poids de cinq grammes, occupant la partie inférieure de la circonvolution frontale ascendante (fig. 12). Sur des coupes méthodiques, on constate quel'hé-

Fig. 12,

raorrhagie a détruit le faisceau frontal inférieur et empiété sur le faisceau pariétal correspondant, sans pénétrer assez profondément pour atteindre les noyaux gris centraux.

Obs. LXXV. — Aphasie, paralysie faciale droite, ramollissement du pied de la troisième frontale gauche, par M. T. Pétrina {loc. cit., obs. III, page 7).

Femme, vingt ans, entrée à l'hôpital pour une insuffisance mitrale. Quelque temps auparavant, elle avait perdu subitement connaissance et était restée aphasique. Lors de l'entrée à l'hôpital, le 6 février 1879, on constate : aphasie et agraphie, paralysie faciale droite. Aucun trouble paralytique dans les membres. Anesthésie de la moitié droite de la face et de la partie supérieure droite du tronc. Mort des progrès de l'affection du cœur.

Autopsie. — Petit foyer de ramollissement ocreux, de 15 millimètres de diamètre, occupant exactement le pied de la troisième circonvolution frontale et la portion immédiatement contigue de la frontale ascendante. La lésion est purement corticale, [-.e reste du cerveau est normal.

Obs. LXXVI. — Monoplégie faciale droite, aphasie, plaque jaune delà troisième circonvolution frontale et de la frontale ascendante, par . M, Nothnagel [Topische Diagnostik der Gehirnkrankheiten, Berlin, 1879, page 427).

Homme, vingt-huit ans, droitier, atteint d'une affection cardiaque mal compensée dont il finit par mourir après avoir eu des embolies multiples et de l'asystolie. Après une perte subite de connaissance, il reste aphasique,

avec légère paralysie du facial inférieur droit. Pas la moindre paralysie dans les membres. Anesthésie générale prédominante du côté droit, sans aucun trouble des sens spéciaux. Peu à peu, l'aphasie diminue ; mais, après quelques jours, elle augmente de nouveau. La paralysie faciale persiste jusqu'à la mort.

Autopsie — Plaque jaune, corticale, de 1 millim. à 1 millim. et demi d'épaisseur, occupant la moitié antérieure du tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante, le fond du sillon prècentral, une petite partie du pied de la deuxième circonvolution frontale et la partie le plus postérieure (pars opercularis) de la troisième. Le reste du cerveau sain.

Obs. LXXVn. — Monoplégie faciale inférieure gauche : lésions multiples de Vécorce, un des foyers occupant la partie inférieure de la frontale ascendante droite, par M. Nothnagel (toc. cit., page 4Hj.

Homme, 38 ans, entré à l'hôpital pour une insuffisance aortique. Depuis quatre semaines, faiblesse de la vue, surtout de l'œil droit ; pas d'hémianopsie ; milieux de l'œil normaux. Le 27 mai survient une paralysie faciale inférieure gauche sans aucun autre trouble moteur ou sensitif. La joue gauche est plus rouge et plus chaude que la droite. La paralysie persiste jusqu'au 6 avril, jour où la malade meurt subitement.

Autopsie. — Hémorrhagie méningée toute récente, pouvant expliquer la mort rapide. Hémisphère droit : Adhérences de la pie-mère au niveau de la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale et de la moitié antérieure du tiers inférieur de la frontale ascendante. Au-dessous de ces points, foyer de ramollissement s'étendant à travers le centre ovale jusqu'à la tête du noyau coudé, qui est intact. — Hémisphère gauche : Un autre foyer de ramollissement occupant la troisième circonvolution frontale en respectant son pied. D'autres foyers existent sur la première circonvolution occipitale, sur la partie postérieure du lobule pariétal supérieur et sur la partie antérieure du coin. Le reste du cerveau est sain.

Obs. LXXVIIL — Paralysie faciale gauche : tumeur du lobe sphénoïdal atteignant l'extrémité inférieure des circonvolutions ascendantes, par M. Thomas Buzzard (Brain, 1881, page 130).

Homme, vingt-sept ans, sujet à des vertiges depuis plusieurs années. Pas de paralysie des membres. Une semaine avant sa mort, il put chasser un jour pendant huit heures consécutives. Céphalalgie intense, mais intermittente. Légère paralysie faciale gauche.

Autopsie. — Gliome mou, infiltré de kystes et de petits foyers hémorrhàgiques occupant tout le lobe temporo-sphénoïdal; la tumeur se confond progressivement avec les parties voisines. Elle s'étend jusqu'à l'extrémité inférieure des circonvolutions ascendantes.

Obs. LXXIX. — Traumatisme du cerveau par un coup de feu. Lésion de Vextrémité inférieure de la frontale ascendante gauche .-paralysie faciale droite, par M. R.-W. Amidon {A contribution to the study

of cérébral localization [Tlie journal of nervous and mental disease, january 1880, page 43, obs. VJ).

Aphasie, agraphie, paralysie faciale droite, secousses dans le pouce droit. A l'autopsie, désorganisation du cerveau dans une largeur do 4 centimètres, allant depuis la partie antérieure du lobe frontal gauche jusqu'aux scissures de SylviUa et de Rolande. L'image annexée à l'observation montre que la lésion occupait la troisième frontale dans toute son étendue et la portion correspondante de l'extrémité inférieure de la pariétale ascendante.

Ainsi, dans les six observations de monoplégie faciale, qui sont parvenues à notre connaissance depuis 1878, la lésion atteignait toujours l'extrémité inférieure de la circonvolution frontale ascendante. La concordance de ces observations leur donne une très grande valeur, et nous croyons pouvoir en déduire que le centre cortical présidant aux mouvements volontaires de la face siège dans l'extrémité inférieure de la circonvolution frontale ascendante, du côté opposé.

Ë. — Observations nouvelles de monoplégies brachiales.

Les monoplégies brachiales paraissent être les plus fréquentes de toutes les monoplégies d'origine corticale. D'après les observations que nous avions entre les mains en 1877, nous avions cru pouvoir rattacher ces monoplégies à des lésions limitées du tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante du côté opposé. Cette opinion a été vivement attaquée. Malgré les contestations dont elle a été l'objet, nous n'avons pas pensé devoir la modifier en 1878.

Les faits publiés depuis confirment en général l'opinion que nous avons soutenue. Mais, ainsi qu'on va le voir, deux d'entre eux semblent démontrer' que les lésions susceptibles de provoquer les monoplégies brachiales peuvent siéger uft peu au-dessus du tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante.

Ofls. LXXX. — Epilépsie partielle débutant par le membre supérieur gauche, plus tard monoplégie brachiale gauche. Autopsie : gliome du tiers moyen des circonvolutions ascendantes droites, par M. Fraûz Millier (de Graz) [Zur Jackson^schen Epilépsie und Localisation des Armcenir'ums, «communication au congrès médical de Londres, 1881].

Homme, soixante-un ans; éprouve en octobre 1879 des douleurs dans la main gauche. En avril 1880 survient un violent accès de convulsions cloniques débutant par le membre supérieur gauche, s'étendaht ensuite à la face et au membre inférieur du même côté et durant une demi-heure. Jusqu'au mois de novembre 1880, plusieurs accès semblables se produisent.

A partir du mois de novembre, lea accès convulBifs disparaisBont ; mais lo membre supérieur gauche reste complètement paralysé, les muscles du visao-e et du membre inférieur gauche conservant leur motilité. Dans les derniers jours seulement, on nota un peu do chûte de la paupière et do myosis. Mort le 2 avril 1881.

Autopsie. — Gliome del'écorce siégeant au niveau de la partie moyenne des circonvolutions ascendantes et s'enfonçant en forme de coin dans la substance blanche jusqu'à la base de la frontale ascendante (fig. 13). Le

Fig. 13.

reste du cerveau est sain. Pas de traces de dégénération secondaire dans le pédoncule.

Obs. LXXXI. — Monoplégie bfachiale gauche, abcès de la circonvolution frontale ascendante droite, par M. Binswaûger de Breslau [Mrtz. Zeitsch., 1879). (Nous rapportons cette observation d'apt-ès l'analyse qu'en a donnée le Lyon médical, 1881, t. 1, page 33) *

îîomme, cinquante-Utl ans, flèvfê, abattement, anorexie, diarrhée. Pâë d'autres symptômes cérébraux qu'une paralysie du bras gaUdhe sans trouble de la sensibilité. Un accès épileptiforme survint dans le cours de la maladie, qui dura quatre semaineSé

A Vâutôpsie, on tt-ouva dans la partie dèntfale dé la circonvolution frontale ascendante droite un foyer purulent â paroi dure et fibreuse. — Otite tuberculeuse.

Obs. LXXXII. — Monoplégie brâchialô' âvôô hémiptêgié faciale incomplète, foyêr dé ramollissem&nt roUge au milieu de la circonvolution frontale ascendante du côté opposé, par M. J.-B. Gauché (Société de biologie de Paris, séance du 17 mai 1879, et Gaz. méd. Paris, 1879, page 309).

Ho iime, quarantô-un âtis, entré à l'hôpital commé tuberculeux. Le 6 janvier, il se réveille atteint de paralysie du membre supérieur gauche.

Tandis que le bras droit et les membres inférieurs se meuvent sous l'influence de la volonté, le bras gauche, soustrait à son empire, retombe inerte quand on le soulève. Pas d'anesthésie. Le lendemain, paralysie incomplète et légère de la moitié gauche de la face. Mort le 9. Autopsie. — Au niveau du tiers moyen delà frontale ascendante (fîg. 14)

Fig. 14.

existe une zone de teinte rosée, molle au toucher, tranchant bien nettement par sa couleur et sa consistance avec les parties voisines restées saines. En arrière, cette zone s étend un peu sur la pariétale ascendante. Intégrité complète des noyaux centraux.

Obs. LXXXIII. — Monoplégie brachiale droite. Tumeurs multiples de l'hémisphère gauche, l'une d'elles siégeant dans la portion moyenne de la frontale ascendante, par M. Bouzol. {Lyon médical, 1880, t. II, page 271).

Homme, vingt-cinq ans, entré à l'hôpital pour des accidents pulmonaires. Le 22 janvier 1880, il s'aperçoit que son bras droit est paralysé et ne peut exécuter les mouvements volontaires même les plus faibles. Ce membre est analgésique. Absolument rien d'anormal du côté du tronc, de la face et du membre inférieur. Mort le 27 janvier.

Autopsie. — Plusieurs tumeurs (sarcomes télangiectasiques) dans les poumons et dans l'hémisphère gauche du cerveau. L'une de ces dernières est située dans la deuxième circonvolution temporale, l'autre sur la frontale ascendante, au point où elle reçoit le pied de la deuxième frontale. Elle a le volume d'une petite noix. Une troisième tumeur, de la grosseur d'un pois, existe dans le lobe sphénoïdal. (La profondeur des altérations, l'état des noyaux, centraux ne sont pas indiqués dans l'observation.) •

Obs. LXXXIV. — Monoplégie brachiale droite chez un ancien syphilitique. Plaque de méningite gommeuse sur la partie supérieure de la circonvolution frontale ascendante gauche, par M. H. Leloir (Soc. Anat., janvier 1879, et Progrès médical, 1879, page 525). Homme, cinquante-deux ans : syphilis ancieane : est pria en 1874 de

violents maux de tête qui précédèrent de plusieurs mois un engourdissement progressif avec amaigrissement du bras droit, survenu sans autre prodome, sans convulsions ni contractures. La parésio du membre supérieurs droit a persisté jusqu'à la mort. Pas de phénomènes paralytiques à la face ni aux membres inférieurs. Mort de tuberculose miliaire aiguë.

Autopsie. — Sur la face convexe de l'hémisphère gauche, au niveau du tiers supérieur de la circonvolution frontale ascendante et à six millimètres de la grande scissure inter-hémisphérique, existait une plaque de méningite, épaisse de trois millimètres environ, du diamètre d'une pièce d'argent de 50 centimes, à surface rugueuse et d'aspect grisâtre. Cette plaque adhérait à la substance cérébrale, dételle sorte qu'en la détachant avec précaution on entraînait avec elle toute la substance grise correspondante et un milimètre environ de la substance blanche. Le reste de l'encéphale était normal.

Obs. LXXXV. — Contracture du bras gauche par contusion cérébrale au niveau de la circonvolution frontale ascendante droite , par M. Barbe (Soc. anat., 17 juin 1881, et Progrès médical, 1882, page 87)

Femme, soixante-dix-sept ans; fait une chute dans un escalier ; perte de connaissance; résolution musculaire des membres, sauf du membre supérieur gauche, qui est fortement contracturé, à tel point qu'on ne peut étendre l'avant-bras sur le bras.

La bouche est déviée du côté gauche. Le malade survit cinq jours, pendant lesquels la connaissance revient, la déviation de la bouche se dissipe, mais la contracture du membre supérieur gauche persiste jusqu'à la fin.

Autopsie. — Un peu de pachyméningite interne : épanchement sanguin en nappe sous-arachnoïdien autour de l'hémisphère droit; foyer de contusion cérébrale du volume d'une noix, rougeàtre, limité à la partie supérieure et antérieure de la circonvolution frontale ascendante droite et s'étendant dans le pied de la première circonvolution frontale correspondante.

Obs. LXXXVL — Monoplégie brachiale., amélioration progressive. Ramollissement dans le faisceau pèdiculo- frontal moyen, par M. Pitres (Progrès médical, 1880, page 644).

Femme, soixante-dix ans, parésie du bras gauche survenue sans perte de connaissance ni convulsion. Le lendemain ce membre est inerte et flaccide; la motilité des autres membres est conservée intacte. Les jours suivants, la paralysie s'amende progressivement, et quinze jours après le début des accidents le malade peut étendre volontairement la main sur l'avant-bras, fléchir l'avant-bras sur le bras et même exécuter un petit mouvement de flexion des doigts. Pas de contracture. Mort de pleurésie diaphragmatique.

Autopsie. — Hémisphère gauche normal. Hémisphère droit : écorce saine. Coupe pédiculo-frontale : au centre du faisceau pédiculo-frontal moyen, à deux centimètres environ au-dessous de la substance grise cor-

Charcot et PriRBs.

ticale, existe un foyer de ramollissement isolé dans la substance blanche, du volume d'une toute petite noisette, à bords déchiquetés et anfractueux. Autour de lui, la substance cérébrale paraît intacte. Coupe frontale saine. Coupe pariétale: lacune linéaire de 1 cent, de loncr. et 2 mill. de profondeur, celluleuse, à parois ocreuses, siégeant immédiatement audessous de la substance grise de la circonvolution crétée. Cette lésion est évidemment très ancienne.

Dans le corps opto-strié, on trouve çà et là quelques petites lacunes ne dépassant pas le volume d'une tête d'épingle.

Obs. LXXXVII. — Monoplégîe brachiale, rétablissement complet des fonctions du membre. Petit foyer de ramollissement sur la circonvolution frontale ascendante, par M. Becaisne. (Th. doct. Paris, 1879,

Homme, cinquante -quatre ans, atteint de phthisie pulmonaire, Le 29 décembre 1877, vers cinq heures du soir, il voulut se lever pour prendre son vase du nuit; son voisin remarqua alors qu'il avait l'air étrange et ne paraissait plus se rendre compte de ce qu'il faisait. En effet, il s'affaissa sur lui-même, et l'on fut obligé de le remettre dans son lit. Articulation très difficile; hémiplégie gauche. Trois heures après, l'usage de la parole revint, et dès le lendemain la jambe avait recouvré sa motilité. Seule la paralysie du bras gauche persistait. Sensibilité intacte. Les jours suivants, les mouvements revinrent peu à peu dans le membre supérieur gauche, d'abord dans les muscles moteurs de l'épaule {{^'^ janvier), puis dans ceux du coude et de l'avant-bras (2 et 3 janvier), enfin dans les muscles de la main. Le 20 janvier, toute trace de paralysie avait disparu. Mort le 10 février des progrès de la phthisie.

Autopsie. — « Au niveau de la circonvolution frontale ascendante droite existe une plaque de ramollissement jaune, d'une longueur de 15 millimètres environ sur 6 de largeur. Cette plaque siège vers l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de la circonvolution. Elle envahit l'épaisseur de celle-ci et s'étend superficiellement à la partie attenante de la deuxième frontale, laquelle est unie à la précédente par des adhérences fermes et résistantes. Dans toute cette zone, la pie-mère est adhérente et ne se détache qu'avec difficulté. Plus en arrière, on trouve une autre plaque tout à fait analogue, mesurant 20 millimètres de hauteur sur 8 de largeur et siégeant en partie sur le lobule pariétal, en partie sur le lobule du pli courbe. Aucune lésion du côté des bulbes de la protubérance, de la couche optique et du corps strié. Les artères de la base du cerveau et l'artère sylvienne droite sont également saines. »

L'auteur de cette observation trouve que ce qu'elle présente de plus intéressant, « c'est le rétablissement rapide de la motililé avec des altérations matérielles pcrsistaules et irréparables. Ce résultat, ajoule-t-il, ne peut être attribué qu'à une suppléance des cellules

voisines. » Cette conclusion no nous paraît pas légitime. Si en effjjt le foyer de ramollissement ne mesurait que 6 millimètres do largcai-, et s'il atteignait, en môme temps que la frontale ascendante, la partie attenante de la deuxième fi'ontale, il est certain qu'il n'avait pas détruit en totalité le centre moteur cortical du membre supérieur, car la portion altérée de la frontale ascendante devait être extrêmement restreinte.

Quoi qu'il en soit, si nous négligeons les deux dernières observations, dans lesquelles la monoplégie brachiale n'a été que transitoire, il reste six observations nouvelles dans lesquelles les lésions occupaient une fois le tiers moyen des deux circonvolutions ascendantes (obs. LXXX), trois fois la portion moyenne de la circonvolution frontale ascendante seule (obs. LXXXI, LXXXII, LXXXIII), et deux fois un point de cette même circonvolution situé au-dessus de son tiers moyen (obs. LXXXI V, LXXXV). Il est donc possible que des lésions siégeant au-dessus du tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante déterminent des paralysies isolées, permanentes du membre supérieur du côté opposé. Et nous devons dès lors modifier les conclusions auxquelles nous étions précédemment arrivés. Nous pensions que l'organe cortical des monoplégies brachiales était contenu dans le tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante; les faits semblent prouver que cet organe peut être plus étendu et que les lésions susceptibles de donner lieu aux monoplégies brachiales peuvent siéger aussi un peu au-dessus du tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante. Nous n'éprouvons aucun embarras à faire cette rectification.