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infirmités pénibles et qui entraînent la destruction du rein avec parfois complications septiques de ce côté.
b) La cure de la fistule par urétérorraphie, par urétéro-cystonéostomie ou par urétéro-entéro-anastomose.
Pourquoi tenter une de ces opérations dans ce cas?
Elles sont bien plus difficiles à réussir que lorsque l'on opère immédiatement après la section de l’uretère et, même si elles réussissent, elles aboutiront plus ou moins précocement à la perte du rein, alors qu'une néphrectomie n’expose à aucun danger et qu’elle assure la cure radicale et immédiate de la fistule. Et à ce propos il est bon de rappeler qu’une « fistule urétéro-vaginale complète comporte trois éléments: un rétrécissement, une dilatation, une infection » (Professeur Legueu).
Lorsqu'il faut exécuter la cure de ces fistules l’on se trouve dans de mauvaises conditions opératoires qui peuvent être le point de départ d'accidents graves.
En outre, l’urétéro-entéro-anastomose expose à trop de dangers pour qu’elle soit à envisager dans le cas où le malade est porteur d’un bon rein.
2° Le rein opposé est nul ou insuffisant, ou encore, ce qui revient au même, la fistule est bilatérale.
Dans ce cas, il faut conserver à tout prix le rein dont l’uretère est lésé.
L'urétérostomie cutanée serait évidemment la solution la meilleure pour conserver le rein. Mais elle constitue une infirmité très pénible et à laquelle beaucoup de malades ne pourront se résigner. D'autre part l’opération à la suite de laquelle est survenue la fistule permet souvent d'envisager pour le malade une survie de courte durée. Dans ces conditions trois opérations médiocres peuvent être envisagées :
a) L'uréléro-cyslo-néostomie dans les cas de fistule basse de l’uretère est évidemment l'opération de choix.
b) I faudra choisir entre l'urétérorraphie et l'urétéro-entéroanastomose dans les cas de lésions pelviennes, iliaques ou lombaires de l’uretère. L’urétérorraphie est préférable, mais s’il y a impossibilité de rapprocher les deux bouts de l’uretère écartés, il faudra se résoudre à une urétéro-entéro-anastomose avec tous les risques qu'elle comporte.
En 1914, (Œconomos avait relevé 19 observations d'implantation d’uretère dans l’intestin. Sur ces 19 cas, nous trouvons :
7 fois la mort de l’opéré par péritonite.
2 fois la survenue d’une pyélonéphrite.
5 fois la mort du rein sus-jacent.
Depuis cette époque, en 1925, Coffey en Amérique a insisté sur ces urétéro-entéro-anastomoses. Dernièrement, il a publié quelques cas de guérison après implantation de l’uretère dans le gros Intestin. Un cas est à retenir, c’est celui d’une jeune fille de seize ans, actuellement bien portante, dont les deux uretères ont été implantés dans le gros intestin il y a dix ans pour une cure d’exstrophie vésicale. Il est certain que, dans ce cas heureux, la bilatéralité de l'implantation permet, en l’absence de tout examen, de conclure au bon résultat fonctionnel, au moins de longue durée.
Les autres cas de guérison que cet auteur signale ne sont pas assez anciens (quelques mois) pour qu'il puisse en être tenu compte. C’est pourquoi, à moins du désir absolu du malade d’être débarrassé d'une urétérostomie cutanée, cette dernière nous semble supérieure, malgré tous ses inconvénients, à une urétéroentéro-anastomose.
Enfin, dans ces cas de reins indispensables et où une urétérocysto-néostomie ou une urétérorraphie auront été pratiquées, il faudra s’efforcer de faire comprendre aux malades l'utilité des dilatations, ou tout au moins des vérifications. Par ailleurs, il faudra suivre ces malades au point de vue de l’urée sanguine. Et si la fonction rénale fléchit, il faudra proposer :
Soit l’urétérostomie cutanée.
Soit la pyélostomie.
Si, secondairement, parfois tardivement, des accidents infectieux surviennent :
Si le rein opposé est bon il faudra faire une néphrectomie.
Si le rein en cause est indispensable, il faudra se contenter d’une urétérostomie ou d’une pyélostomie.
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