CHAPITRE PREMJEIÏ

ÉTIOLOGIE

Dès le début, s'impose à notre esprit un problème capital : la moelle épinière peut-elle être atteiate par la syphilis? — Cette question, de prime abord, peut sembler oiseuse ; mais les divergences des auteurs modernes démontrent bien vite la nécessité impérieuse d'une solulion. Les raisons qui prouvent l'existence des myélites syphilitiques sont tirées de la nature générale des lésions syphilitiques; de la fréquence des antécédents spécifiques dans les affections médullaires; de la valeur toute relative qu'il faut accorder aux périodes établies dans la vérole ; de la connaissance des lésions viscérales de la période secondaire ; de l'existence de certains troubles médullaires dans les phases initiales de !a syphilis ; do certaines notions d'embryogénie ; de la physionomie spéciale des symptômes et des altérations morbides que présentent certaines myélites observées chez des syphilitiques; enfin, de l'influence du traitement spécifique. Au point de vue qui nous occupe, nous devons examiner séparément les myélites chroniques et les myélites aiguës.

Myélite chroniques. Étant donné que la syphilis est avant tout une maladie du tissu conjonctif, et qu'elle produit, à n'en pas douter, l'iuflanimation scléreuse de certains organes > il était naturel d'admettre, par une induction bien légitime, l'origine spécifique possible de certaines scléroses de la moelle. D'ailleurs, la fréquence des antécédents syphilitiques, chez les malades atteints de ces aiïections, a frappé les auteurs même les plus réservés. Voici comment s'exprime l'un d'entre eux (1) : « On trouve, parmi ces malades, une proportion considérable de syphilitiques ; à côté des cas où l'aSection de la moelle a eu pour point de départ une néoplasie spécifique, il en est d'autres où l'on n'a pu constater à l'an ■ topsie d'autre altération qu'une myélite diffuse plus ou moins étendue (fait d'Homolle); faut-il considérer alors cette phlegmasie comme spécifique ? La question ue peut être résolue que par de nouvelles observations; mais nous pouvons dès aujourd'hui poser eu fait que les myélites chroniques sont fréquentes chez les syphilitiques, même eu l'absence de tumeurs spinales, » L'accord est complet à cet égard, et je n'insiste pas.

Myélites aiguës. Ici surgissent les dissidences. En 1859, on observa à Paris deux cas simultanés, l'un au Midi chez ïUcord, l'autre chez Trousseau. C'étaient deux jeunes geus, en pleine période secondaire, qui eurent ' une paraplégie rapidement progressive et fatale. A l'autopsie, on trouva une inilamniation générale et avancée et du raraoUisseraent de la moelle. Trousseau était dis-

» HallopeBu.J);ff, demë/in-.et île rhh-urgU pratiques, ïoI.XKII, (i.SGO.

OBJECTiriNS 13

posé à considérer la syphilis comme la cause de cette phlegmasie; mais Ricord, av«c sa prudence habituelle, refusa de prononcer le mot de myélite syphilitique, bien que ce ne fût pas le premier cas de ce genre qu'il eût vu dans ses salles. {Voy. Broadbent.) Depuis cette époque, l'idée que la syphilis peut produire des myélites aiguës n'a guère fait son chemin que chez les spécialistes, et les objections qu'on leur a adressées sont nombreuses : N'ont-ils pas, en raison même de la nature de leurs recherches, une tendance instinctive à regarder comme syphilitiques une foule de lésions variées, qui, bien souvent, n'ont rien de spécîiique? N'ont-ils pas vu, dans ces cas, une relation de cause à efiet, alors qu'il s'agissait d'une simple coïncidence? Et sur quels symptômes particuliers, sur quelles lésions spéciales se foudent-ils pour affirmer la nature syphilitique de l'affection ? Est-il démontré que la vérole peut atteindre primitivement les éléments nerveux, et produire le ramollissement comme elle produit la sclérose ? Et puis, ces myélites aiguës éclatent le plus souvent de bonne heure, en même temps que les éruptions cutanées et muqueuses, quelquefois même très peu de temps après l'apparition du chancre Or, comme l'a si bien dit Mauriac, si on s'en tenait à ce qui a été écrit et enseigné jusqu'à présent sur l'évolution (le la syphilis, il semblerait étrange et même impossible qu'une détermination de cette maladie constitutionnelle se fixât sur les viscères à une phase aussi voisine de l'accident primitif, « Ces mots de syphilis viscérale ne semblent-ils pas, en effet, évoquer tout un long passé pathologique, un enchaînement iniuterrompu et fatal d'accidents qui se succèdent en allant de la périphérie

au centre, des couches siiperficielles v^rri Ips parties le^ plus cachées et les plus profondes th l'orgaiiisnie, où ils trouvent enfin les viscères qui leur avaient ochappé? » Déjà, l'année précédente {1>^7A), Mauriac s'était élevé contre cette façon do comprcndi'e la syphilis, et avait décrit des formes précoces de la syphilis osseuse.

Si le groupement des accidents syphilitiques en trois ou quatre périodes a sou utilité au point de vue de rétud(? méthodique de cette affection et de ses indications théra péutlques, en revanche personne n'ignore que ces diverses époques indiquent naolns la périodo d'apparition de tels ou tels accidents, que la profondeur de la lésion, et qu'elles peuvent empiéter l'une sur l'autre. Personne n'a jamais eu l'idée de contester la nature syphilitique d'un ccthyma ou d'une éruption pustulo-crustacée, sous le prétexte qu'elle était apparue quelques semaines seulement après le chancre et la roséole ; de même, bien que les plaques muqueuses soient l'apanage le moins contesté do la période secondaire, on n'a jamais rayé du cadre de la syphilis celles qu'on voit survenir assez souvent en même leraps que des accidents tertiaires. Nos classifications, quoi qu'on fasse, sont toujours artificielles, et il y aurait folie à vouloir soumettre à leurs mesquines exigences les processus de la nature — Du reste, la possibilité des lésions viscérales de la période secondaire a été admise sans trop d'opposition pour certains organes, le foie, le testicule, la rate et le ces-veau. On a signalé la congés ■ tion du foie et l'ictère syphilitique précoces ; M. Dron nous a décrit, de main de maître, l'épididymite secondaire; et M. Besnier, dans son excellent article du Dielloiinaire encyclopédiqui?, affirme qu'il a constaté chez

ACCIDENTS VISCKRArX SECONDAIRES i:,

l'homme, dans la période initiale de la syphilis, une aiigraentatioii de volume delà rato, indice d'un étatcongestif non douteux de cet organe. Quant an cerveau, les paralysies centrales de la périndc secondaire ne sont guère contestées aujourd'hui. Kuh (dans Prager med. Wochensch'ift, 23, 1864) a eu la bonne fortune, en pratiquant l'autopsie d'un cas semblable, de trouver des altérations assez nettement spéciliques pour laisser peu de doutes sur la nature de l'affection ; c'était une infiltra ■ tion des méninges de la convexité par un exsudât jaune, que l'on retrouva encore sous forme de petites masses dans l'épaisseur de la substance des hémisphères. « Si je m'en rapporte, dit Lancereaux, à quelques faits observés par, moi depuis ces dernières années, les affections secondaires des centres nerveux se traduisent par des symptômes peu différents de ceux des phlegmasies subaiguës de ces centres. »

Pourquoi donc refuserait-on systématiquement à la moelle ce qu'on accorde à d'autres viscères et à une bonne partie du système nerveux? Et d'ailleurs, si l'on nie les inflammations précoces de la moelle, il est cependant toute une série d'accidents médullaires hâtifs, dont on no saurait récuser l'existence et le caractère spécifique Je veux parler de ces troubles symptomatiques plus ou moins vagues, diffus, presque toujours fugaces, qui traduisent, sous des formes variées et multiples, la perturbation générale que fait subira l'économie l'empoisonnement par le virus syphilitique. Zambaco les réunit sous le nom de nêa-opathie diathêsique^ et Fournier leur a consacré des pages pleines d'intérêt dans la Gazette hebdomadaire de 1872. Je reviendrai plus lard sur les contre-

16 KTIOLOGIE

verses que soulèvent les lésions probables dont ils dê^ vent ; mais, ce que je tenais à constater ici, c'est que pl«J sieurs d'entre eux accusent un trouble fonctionnel de la moelle épiiiière.

Enfin, si nous plaçons la discussion sur un autre terrain, si nous faisons appel à l'crabrjogénie, nous verrons entre la moelle et les téguments les analogies les plus étroites, et nous comprendrons mieux désormais les relations pathologiques qui doivent les unir. Je ne saurais mieux faire que de citer ici M. Renaut, dont l'important article sur le système nerveux ' est remarquable à tant d'égards, mais surtout par la clarté du style, qualité rare et si précieuse quand on parle histologie : «Examinons ce qui se passe dans l'embryon du poulet vers la vingt- quatrième heure de l'incubation. A ce moment le feuillet externe ou corné du blastoderme, c'est-à-dire celui qui plus tard fournira la peau et ses dépendances, devient le siège d'une dépression linéaire, dont l'axe se confond avec celui de l'embryon. Cette gouttière ne tarde pas à se fermer et à donner naissance à un tube qui s'étend tout le long de l'embryon, en le divisant en deux parties symétriques. Ce tube est le névraxe ■primitif ï au-dessous de lui, dans l'épaisseur du feuillet moyen, paraît une tige, longitudinale comme lui, parallèle à sa direction et destinée à le soutenir : c'est la corde dorsale... Ain&^ le tube central de la moelle épinière, qui va devenir l'origine du centre nerveux le plus important, n'est autre chose qu'une différenciation du feuillet externe du blastoderme, c'est-à-dire du tégument futur de l'animal. Outre

' J. Reoaut. Dict. mojdop., 2' i

:. Xl[. Déceinbre 1878.

JMELLK ET TKOUMENTa 17

l'intérêt qu'offre uue pareille iiotiou au point de vue de la morphologie générale, nous voyous plus clairement ainsi les rapports nombreux et divers qui relient entre elles les deux portions extrêmes du système nerveux considéré dans son ensemble. Nous coucevons mieux les étroites connexions des centres nerveux et des téguments ; enfin, l'analogie d'origine entre le revêtement épithélial de la peau et la portion centrale du système nerveux noua fait comprendre l'influence exercée par ce dernier sur nombre de lésions cutanées, et la raison d'être des tumeurs très analogues qui se produisent souvent dans le tégument et dans l'épaisseur des centrer nerveux.» On me pardonnera la longueur de cette citation en faveur de l'intérêt qu'offre le sujet et de l'importance des considérations que l'autour en a lui-même déduites.

D'ailleurs, quelles que soient les théories ou les préventions, elles doivent s'incliner devant les faits; or, il existe aujourd'hui un nombre déjà grand d'observations d'accidents médullaires à marche aiguë, ayant éclaté très peu de temps après le chancre, concurremment avec des acci dents secondaires, et dont la guérison est survenue souvent avec uue étonnante rapidité, sous l'iuiittence d'un traitement spécifique. Enfin, dans les chapitres suivants, j'espère démontrer que si les symptômes de ces affections et leurs lésions anatomiques, considérés chacun à part, n'ont rien de particulier, leur groupement, leur association, offrent presque toujours un cachet spécial, une physionomie sut generis qui, bien souvent, peut mettre sur la voie du diagnostic, en dehors même des anamnestiques.

Les myélites syphilitiques une fois admises, je serai le

18 JfTIOLOUlfc;

pi-emier à mettre le lecteur en garde contre les exagéra tions inévitables en pareil cas. On a relaté bien des troubles moteurs et sensitifs, plus ou moins vagues, plus ou moins mal définis, qui relevaient peut-être de la syphilis, mais qui n'avaient probablement rien de médultaire. D'autre part la syphilis n'accorde aucune immunité pour les autres affections, et les médecins ont diî, dans bieu des cas, s'en laisser imposer par de simples coïncidences. Bien plus,- les auteurs inclinent volontiers à admettre aujourd'hui que la dîathèse syphilitique, comme toutes les cachexies, crée chez ceux qu'elle atteint une prédisposition particulière à contracter certaines maladies. Je citais tout à l'heure, d'après Hallopeau, la fréquence considérable des antécédents syphilitiques dans les cas de myélite; il ost pourtant hors de doute que beaucoup de ces affections médullaires n'ont rien de la syphilis proprement dite, et constituent, non des myélites syphilitiques, mais des niyéhtes chez lès syphilitiques, ce qui est certes bien différent. Je pourrais appliquer les mêmes remarques à la phtisie pulmonaire observée dans les mêmes conditions. Aussi m'attacherai-je avec soin à faire ressortir, chemin faisant, les particularités syraptomati ques et nécroscopiques qui peuvent jeter quelque lumière sur ce point encore si obscur de la pathologie.

Abordons maintenant l'étiologie proprement dite des myélites syphilitiques. Comme pour les myélites non spécifiques, elle se réduit à bien peu de chose. Une statistique de Waldemar a confirmé par des chiffles ce qu'on savait déjà, c'est-à-dire que les troubles médullaires sont plus souvent des accidents de transition et surtout tertiaii'ca, que des accidents préccues.

l'ÉRIODE DES TROLHLtlS MKDULLAIBES If

Eu effet, sur 88 malades ; 8 avaient encore des accidents secondaires, 10 n'en avaient plus depuis q;nelques mois, 22 — depuis au moins deux ans,

48 avaient eu successivement des accidents secondaires et tertiaires.

Dans les 12 observations personnelles (sans autopsie) rapportées par Caizergues, il y avait toujours eu des accidents secondaires ; mais il n'a noté qu'une seule fois la présence de lésions tertiaires. Quant aux myélites préco- ces, le temps écoulé entre leur apparition et celle de raccident primitif est assez variable. On cite un cas de M. Rodet (très discutable d'ailleurs au point de vue de l'origine médullaire de la lésion), où il y aurait eu de l'atrophie musculaire avec un chancre récent; Mauriac a vu la ocalisation spinale se faire trois mois, Hcubner et Keyes six mois après l'infection ; mais ces faits constituent de véritables exceptions, et l'intervalle le plus ordinaire est d'environ im ou deux ans.

Parmi les conditions qui favorisent l'éclosion des acci dents médullaires chez les syphilitiques, il en est trois qui méritent de fixer l'attention.

D'abord, au dire de quelques auteurs, les formes de la syphilis exerceraient une cei'taine influence sur la pru' duction de ces troubles ; ainsi Broadbeut soutient que les accidents secondaires bénins et fugaces, les éruptions légères et pou fréquentes précéderaient plus volontiers les lésions spinales. Mais l'opinion contraire a rencontré beaucoup plus d'adhérents, et il semble absolument certain aujourd'hui que les accidents nerveux éclatent presque

?0 ÉTIOLOGIE

toujours dans le cours d'une syphilis dont les premiers accidents ont été très intenses.

En second lieu, je dois signaler le rôle qu'on a voulu faire jouer au traitement antérieur. Waldemar croit que si le traitement de la diathèse a été entrepris tardivement, ou si les 'spécifiques ont été administrés à doses insignifiantes ou exagérées, l'afifection prend une tendance plus marquée à atteindre les viscères et le système nerveux. Le docteur JuUien est allé plus loin : il a réuni 237 cas de syphilis, qui se répartissent de la façon suivante, et semblent mettre dirçctement en cause le mercure :

59 n'avaient suivi aucun traitement, ils n'ont eu aucun accident nerveux ;

47 avaient pris du mercure dès le début, 7 ont eu des accidents cérébro-spinaux ;

111 n'avaient pris du mercure que dans le cours des accidents secondaires, 11 ont eu des lésions des centres nerveux.

En revanche, la statistique de Waldemar semble conduire à des conclusions opposées; car, sur 89 cas de lésions spécifiques nerveuses, s'il y en a 48 qui avaient pris ! du mercure, il n'en est pas moins vrai que 25 d'entre eux

! n'avaient subi aucun traitement. D'ailleurs, l'absence de

[ médication ne prouverait- elle pas plutôt, chez ces malades,

i que leur syphilis était, dès le début, trop bénigne, trop

légère pour les engager à combattre ses manifestations ? \ Alors quoi d'étonnant s'ils n'ont pas eu d'accidents ner-

veux ? Aussi est-on en droit de penser qu'il faudrait des : faits plus nombreux et des statistiques bien plus détail -

lées pour résoudre ce problème.