OBSERVATIONS DE MYÈHTE SYPHILITIQUE

prolougements plus ou moins ramifiés î » La forme étoitée n'est pas, d'ailleurs, absolument étrangère à la cellule coujonctive..., et, cliez la grenouille, outre autres, ou peut facilement observer des cellules eudothéliales étoilées. »

Ainsi l'hjpotbèse de MM. Gharcot et Gombault sur le rôle des cellules araignées ne se trouve pas vérifiée. N'y a-t-il donc rien, dans les altérations syphilitiques do la moelle, qui les différencie des lésions produites par une inflammation vulgaire, et qui puisse en révéler la nature spécifique ? Je me crois en mesure d'affirmer le contraire; mais, avant d'entrer dans le vif de la discussion, je dois faire connaître les résultats de deux autopsies qui apporteront aux idées que j'avance le contrôle anatomique. Il s'agit de deux femmes syphilitiques, atteintes de paraplégie. La première fut reçue dans le service de M. R. Tripier, dont j'étais l'interne à cette époque: elle était en pleine période secondaire, et offrit une myélite à marche aiguë. Gomme une observation d'affection médullaire, recueillie avec soin, offre toujours, ou peut ofl'rîr à un. moment donné un certain intérêt, surtout lorsqu'elle est complétée par l'examen anatomo -pathologique, j'ai cru bien faire de la consigner m extenso. — La seconde malade était couchée au u" 25 do la salle Sainte-Marie (Hôtel-Dieu, docteur Lucien Meynet). — L'examen microscopique de ces deux moelles a été pratiqué par M. Pierrot.

Obs. I. — Elisa A..., journalière, 48 ans ; entre à l'hospice le 7 septembre 1878. Parents morts k un Sge trèsavancé, de maladie inconnne. Trois sœurs mortes phtisiques & 18, 22 et 30 ans. Rôglée à 12 ans ; menstruation toujours normale et régulière. —

ANATOMIK PATHOLOGIQUE

nq enfanta vivants et bien parlants; les autres morts en bas âge.

Aucune maladie antérieure. Elle ignore êtresj'pbilitique ; loais elle raconte avoir eu, il y a quelques mois, une éruption dont les caractères répondent bien & une roséole. En tous cas, un note aujourd'hui une céphalée fn'quente, des gang;lions épitrochléens et inguinaux, et une éruption de tubercules rouge cuivré, occupant tout le corps, mais surtout les membres inférieurs, où ils sont très abondants. Ces tnborculsa ont apparu au commencement de l'été. Depuis 4 mois environ, cette femme éprouvait des fourmillements et des crampes, ainsi qu'une faiblesse progressive dans les membres inférieurs ; mais, il y a 3 jours, elle sentit brusquement ses genoux fléchir, à ce point qu'elle dut s'asseoir. Dès lors, elle ne put plus marcher qu'en s' appuyant aux meubles voisins et en traînant les pieds sur le sol. Toute la nuit suivante, elle éprouva dans les jambes des douleurs continuelles ; en même temps, dit-elle, elle aurait eu des contractures. Le jour de son accident, elle n'avait pas eu de selles depuis 5 joura : la constipation persiste. Même remarque sur la rétention d'urine. — Etal actuel. La malade, qui a eu des troubles oculaires assez accusés pour l' empêcher de se conduire, prétend j voir très bien depuis sa paraplégie. Par intervalles elle ressent dans les membres inférieurs des crampes douloureuses, qui se localisent dan5 les pieds ou dans les jambes, sans dépasser jamais le genou, — Membres inférieurs. Aholiiioa complète de la motilité ; inertie absolue ; pas d'œdèiae ni de contractures. Sensibilité tactile généralement conservée, sauf à la face interne du tibia gauche, où elle est complètement éteinte. En outre, la malade commet des erreursdeiieu, et rapporte parexeniple à la plante du pied une piqûre faite à sa face dorsale, ou même rapporte au membre droit des sensation d 1 1 g est à gauche. La sensibilité à la douleur a total m t di p les plus fortes piqûres sont perçues comme de simpl nta t La sensibilité à la température est pervertie dan 1 g che, ofi la malade prend un corps froid pour un co p t è ha d ailleurs, elle ne peut pas indiquer la températur d b| t L s réflexes sont très affaiblis & droite, et un peu d é a uche. Pas d'épilepsie spinale. — Paroi abdomit al N mb x troubles sensitifs, analogues à ceux des membre lé u D uleurs en ceinture intermittentes. — Rien aux mt'iubres supérieurs. —

OBSKRA ATIUNS UE MYELITK SVPHILITigUtî 55

Colonne oerlébrale. Pas de aailiia anormale; douleur très vive à la pression sur les 4" et 5" vertèbres dorsales. — Langue sa burrale ; soif intense; constipation opiniâtre. Vertiges quand la malade veut s'asseoir Ou prescrit des frictions avec l'onguBDt napolitain et 2 gr. d'ioduro. — 12 septembre. Le soir, température rectale 39°, — 13 sept. Incontinence des matières fécales. Rétention absolue d'urine; pas d'escbare. Gathétériame obligé; diminution desréllexes; augmentation de l'anesthi'sie cutanée des membres inférieurs. — 14 sept. Tyrapanisme abdominal ; la zone supérieure de l'anesthésie remonte à, B travers de doigt au-dessus de l'ombilic. — 15 sept. Salivation ; on suspend le mercure ; on prescrit 4 gr. de chlorate de potasse. — 16 sept. Urines purulentes et sanguinolentes ; leucorrbée abondante depuis la paraplégie ; point de cùté occupant la région des fausses eiites gaucbes et s'irradiaat jusqu'au sommet du tborax. — 17 sept. La zone auestbésique s'élève maintenant à 14 centimètres au-dessus de l'ombilic. Sur l'abdomen, ia rougeur se produit rapidement lorsqu'on trace des lignes avec l'ongle. Pouls 144 ; respiration 48 : pas d'eschare. — ISJ sept. Œdème sur les pieds et la partie inférieure des jambes. On remarque deux eschares : l'une, légère, au niveau du sacrum, et l'autre, plus large, sur la fessedroite. Douleurs de reins et en ceinture. — 20 sept. Les deux eschares se sont réunies ; il en résulte une eschare, large de 5 ou 6 centimètres, qui est surtout fessièrc, et qui est toujours superficielle ; le derme est seulement dénudé. Nausées continuelles. — 21 sept. Conlractilité électrique notablement diminuée aux membres inférieurs : ou produit assez facilement des contractions aux cuisses et plus difficilement aux mollets. Il faut un courant assez fort, et ce n'est qu'après un certain temps que la contraction se produit. — Le 20 septembre, en voulant la sonder, on trouva la vessie vide. A dater de ce jour, la malade offre une incontinence d'urine complète, en même temps que l'eschare, qui restait superficielle, est devenue bien plus profonde avec une erollte épai&se et noire. — 24 sept. Eschare occupant toujours la ligna médiane avec extension à droite. Pour la première fois, cette nuit, la malade a éprouvé un accès qui a duré un quart d'heure et pendant lequel elle 80 sentait étouffer. — 26 sept, L'eschare a augmenté à droite et un peu à gauche, elle est très profonde. — 27 sept. La température vaginale donne ce soir 36" ,9. — i" octobre, Naasée

AîJATOHIE PATH<->L0(1IQUE

continueUes ; mugiiet ; teinte anémique et terreuse des téguments. On suspend l'iodure. — 5 oct. Dyspnée assez intense depuis hier. Aux deux paumons, râles lauqueax mobiles ; à droite, il y a de l'obscurité respiratoire et la sonorité y est un peu affaiblie. — 6 oct. Pâleur remarquabîe de la face, qui est grippée ; accès de suffocation depuis hier ; langue sèche ; affaissement. — 7 oet. Les accès de suffocations persistent avec les nausées ; voix entrecoupée et affaiblie ; refroidissement des extrémités. — 8 oct. Mort dans la nuit.

Autopsie.— L'eschare sacrée est beaucoup plus étendue & droite qu'à gauche ; largeur totale 13 centimètres, dont 9 â droite de la ligne médiane ; hauteur 10 centimètres. — On n'a pu examiner que la moelle. — Le canal rachidien n'offre rien de particulier id. pour les méninges. — A l'œil mt, la substance grise do la moelle parait congestionnée et ramollie, surtout au niveau des régions dorsale et lombaire, On la met durcir dans une solution d'acide chromique. — Examen microscopique.— Les lésions prédominent au niveau de la région dorsale moyenne, mais elles ne sont pas limitées à un seul foyer : le ramollissement produit par l'inflammation présente en effet plusieurs points maxima échelonnés depuis ta naissance dela3"dorsale jusqu'aux dernières paires dorsales. — Portion cervicale. — Au niveau des méninges on n'observe rien antre chose gn'une trcs-légère dilatation des vaiaseauxsans sclérose manifeste ; toutefois si l'on poursuit certains d'entreens jusque dans la substance grise antérieure ou postérieure, ou bien au niveau des commissures, on trouve que leuc gaîne est remplie par des exsudais amorphes, colorés par le carmin et que l'on rencontre si fréquemment dans toutes les formes d'irritation de la moelle. Les seules lésions définies que l'on rencontre à cette région s'observent au niveau des faisceaux de Goll ; il n'existe pas, à proprement parler, do sclérose ascendante, mais les tubes sont évidemment dégénérés, n'ont pas conservé leur forme régulière, et, pour la plupart, sont dépourvus de cylindreaxe. — Région dorsale supérieure. — Coupe pratiquée entre la 3' et la impaire dorsales). Les lésions sont beaucoup plus accentuées; ce sont des lésions méningées et des lésions médullaires, Les lésions des méninges se rencontrent à droite et à gauche, surtout au niveaudes cordons latéraux, Là la pie mère est vivement injectée, ses vaisseaux sont dilatés , et son épaisseur nor-

OBSERVATIONS DE MYéUTE SYPHILITIOL'K maie est augmentée par ta présence d'une grande quantiti^ do leucocytes ou de cellules de segmentation. Il y a donc là tous les caractères d'une méningite àmar-cherapide.B'ailleursrexsudation des globules blancs est accompagnée en certains points de dJapidèse des globules rouges. — Si l'on cherche quel est l'état des \aisseaux qui pénètrent dans les substances blanche ou grise, on les trouvedejàeonsidérabiement dilat(5a ; déplus leurs parois sont l'paisBJes, si bien que leur nombre paraît augmenté, parce que les plus fins eux-mêmes deviennent visibles dans ces conditions.

Quant à la myélite, earactiîrisée par le ramollissement de la plus grande partie des cordons latéraux et postérieurs et même de la substance grise, surtout au niveau des commissures, elle a été tellement intense qu'elle s'est accompagnée d'hémorrhagiea in- 1 ers tili elles. Enoulre, dans les parties blanches, cette myélite est caractérisée non pas tant par la multiplication des noyaux que par la tuméfaction des cylindres-axe ; de telle sorte que si l'on cherche à donner les traits saillants de cette forme d'inflammation, on peut dire que la destruction rapide des éléments, liée probablement à des phénomènes ischémiques, en constitue le fait capital, bien plus que sa tendance à la néoformation conjonctive. — De plus on trouve, disséminés dans toua les points ramollis, des corps granuleux, qu'on peut encore reconnaître assez facilement malgré l'action successive de l 'alcool absolu et de l'essencede térébenthine.

Dans les autres points de la région dorsale on remarque des lésions idontiquesj mais ici elles intéressent des portions plus ou moins gi'aades des cordons latéraux. — Il faut noter expressément que les lésions inflammatoires, l'épaissis sèment et la dilatation des vaisseaux, disparaissent au niveau de la dernière paire dorsale ou delà première lombaire. La seule lésion qui persiste c'est la méningite: elle conserve non seulement sa localisation au niveau des cordons latéraux, mais encore tous ses caractères d'acuité.

D'autre part on n'observe pas d'une façon très nette la dégénérescence secondaire des cordons latéraux ;à peine peut-on dire que surtoutducSté droit, iinassezgrand nombre de lubesnerveuxmanquent de cylindres-axe; mais il n'existe point là de traces de myélyte descendante, proprement dite. — Région lombaire moyenne. Ici encore, la lésion persistante est La méningite avec les mêmes

:,,- ANATOMlE PATHOLOGIQUE

caractères que ci-desâiis. Quant à la moelle elle-même, elle parait absolument intacle. A la rigueur, on pourrait Bipnalor la teinte jaunâtre de quelques cellules des cornes aiilérieureu : oette teinte est due à une accumulation de pigment.

Obs. Il- — Marie L..., journalière, 49 ans ; entre à l'FIOtel- Dieu le 30 octobre 1877. Voici les quelques renseignumenta que mon exceUent collègue Pan^on, interne du service, a bien voulu me communiquer au sujet de cette malade. « Des aveux complets démontrent surabondamment, malgn' l'absence actuelle de manifestations' eilornes, qu'elle a e»i la syphilis il y a huit ans. Bonne santé habituelle. Vers l'automne de 76 elle a commencé à éprouver un peude faiblesse et d'ini^ensibilit'^ dans les membres inférieurs. Ces phénomènes se sont aggravés peu & peu, mais si lentement qu'au 2 décembre 78 la marche, bien que très-difflcile, était encore possible. Mais à ce moment la paraplégie devient brusquement complète et s'accompagne de paralysie des sphincters, île vomissements et de douleurs en ceinture. Le 12 décembre elle prend un accès fébrile très-accusé. La contractililé électrique et les réflexes sont abolis ; il existe uno dyspnée notable. — le 14. au lieu d'incontînenco, la malade offVe une rétention d'urine absiilue, qui nécessite le cathétérisrae. Le 15 survient un tympanisme abdominal considérable. Enfin elle succombe îe 29, avec do la dyspnée, de la cyanose, des accès fébriles irréguliers, quelques vomissements et de la rétention de l'urine et des matières fécales.

Autopsie. La moelle seule a été examinée. On n'a rien trouvé d'anormal à l'œil nu. — Examen microscopique. Les caractères histologiqiies peuvent Stre étudiés dans un des points oti la lésion ofTre son maximum d'intensité, c'est-à-dire vers la partie supérieure de la région dorsale et dans le cordon latéral. — Ce qui frappe au premier abord, c'est l'épaississement considérable de la gaine adventice des vaisseaux ; en sorte que ceux- ci se montrent sous l'aspect de cylindres, ordinairement réguliers lorsqu'on les considère sur une coupe pratiquée perpendiculairement à leur axe ; mais ils paraissent au contraire moniliformes quand, par hasard, la coupe les atteint suivant leur longueur. On peut dire que leur diamètre total est plus que doublé par cetépaississement; et cette ' modification porte d'une façon indubitable .'iir les dépendances de la gaine adventice, c'est-à-dire sur la gaine lymplratique des . En outre, de oette zone de sclérose partent des tractus

DBSERVATIONS UE MYELITE SYPHII.lTlyUK r,9

conjoiictifs qui se rénnissent & des productions analogues, et qui conslituenl ainsi une vérilable aoléroao interstitielle, — En certains points, au niveau desvaîaseauï dont los parois propres n'ont subi qu'un épaissi ssement peu accentué, on trouve de véritables Ilots de sclérose, confondus avec les dépendances de la gaine lymphatique, et qui forment comme un petit lac au milieu duquel on aperçoit le vaisseau, — D'un autro cflté, au nivean des points les ]ilus malades, on voitque la pie-mère adlière complète m eut au tissu scléreui et offre un épaississement considérable ; mais, dans le cas actuel, le processus phlegmasique est déjà do date assez peu récente pour qu'on ne trouve plus ces traces d'inflammation suLaiguë qu'on trouve d'autres fois. — A part cea détails qui sont, à proprement parler, des caractères liistologiques, la sclérose ne semble pas avoir suivi une évolution rapide, ni avoireu une grande tendance a l'organisation ; elle intéresse fort peu la substance grise. — Si l'on cherche à établir la gt'ographie des altérations, on trouve qu'en général périphériques, elles offrent leur maximum entre la l"et la 3" dorsale : ce fait est démontré par l'existence d'une dégénérescence ascendante manifeste portant, à la région cervicale, sur la totalité du cordon de GoU. En second lieu, de la 1'° à la 3° dorsale il existe une lésion qui intéresse également les cordons latéraux, lésion que prouve une dégénérescence latérale double, complète et symétrique, déjà manifeste au niveau d'une coupe pratiquée vers la naissance de la 3'' paire dorsale. Cette dégénérescence secondaire symétrique se poursuit jusqu'à la partie inférieure des régions dorsale et lombaire. — Quant aux lésions qui occupent les cordons latéraux et postérieurs, leur maximum est situé entre la 3'^ dorsale et la dernière cervicale.

Le fait important qui se dégage de ces deux autopsies, c'est l'altération constante et profonde qui occupe la piemère et la gaîne des vaisseaux. Et qu'où ne vienne pas objecter que c'est le hasard des séries qui a fait rencontrer ainsi deux fois ce groupe de lésions ; car, si l'on veut bien se reporter aux examens histologiques si précis consignés dans Ips faits d'Homnll^, dp Oharent lA CTombanlt, et do

lA^

60 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Winge, on trouvera des détails qui corroborent en grande partie, sinon pleinement, les nôtres. On lit dans l'obser- ■vatiou de Winge : « La dure-mère est un peu injectée par places; à l'intérieur il y a des traces de fausses membranes fines. Dans la région dorsido elle offre quelques adhérences avec l'arachnoïde... <( La dégénérescence marche de la pêiHphêrie au centre. » On voit, dit HomoUe, des fibres ondulées et des éléments embryonnaires disséminés ou groupés en amas autour des vaisseaux gorgés de sang, dont les parois sont très épaissies et qui forment comme autant de centres d'infiltration. Cette myélite annulaire diffuse indique déjà la coexistence d'un certain degré de méningite, facilement appréciable du reste, sur quelques points où la coupe comprend la piemère infiltrée d'éléments embryonnaires, n — Gharcot et Gombault écrivent que « la tuméfaction de l'organe est constituée en partie par l'épaississement delà pie-mère et de l'arachnoïde enflammées. L.a partie postérieure et externe du cordon latéral gauche est intimement confondue avec la face profonde de la ple~mère. La plupart des tractus eonjouctifs servent de support à des vaisseaux couverts de noyaux nombreux et dont la gaîue est remplie de corps granuleux cellulaires. »

L'analogie entre ces cinq observations est donc des plus saisissantes, et Tonne saurait nier l'importance qui s'attache à ces considérations anatomiques, puisqu'on les voit se réaliser cinq fois sur les six autopsies connues où l'examen microscopique a été pratiqué. Ce n'est donc pas une affirmation téméraire que celle qui consiste adonner les altérations des méninges et des vaisseaux comme caractéristiques des altérations syphilitiques delà moelle.

ALTÉRATION DES MÉNINGES ET DBS VAISSEAUX fil

Encore ne peut- on conclure à leur absence dans le cas où elles n'ont pas été signalées, car il suffit, ainsi queje l'ai déj à dit plus haut, de lire l'observation de Moxon pour voir que cet auteurne s'est nullement occupé du groupement des lésion s, de leur arrangement par rapport aux éléments normaux delà moelle, de leur topographie, en un, mot.

Et d'ailleurs, à un point de vue phis général, a n'est pas là un fait isolé, qui s'écarte des processus anatomiques auxquels l'étude des lésions syphilitiques des autres viscères nous a rendus familiers. Bien au contraire : il confirme d'une manière éclatante les analogies que j'invoquais tout à l'heure entre la syphilis médullaire et la syphilis cérébrale. Les altérations les plus constantes que l'on trouve dans cette dernière, en dehors des exostoses et des gommes qui méritent une place à part, sont celles des méninges et des vaisseaux. Or, dans un paragraphe spécial, j'ai déjà signalé la fréquence des altérations grossières des méninges spinales observées à l'œil nu. Mes deux observations, jointes à celles d'Homolle, de Winge et de Gharcot, nous montrent que cette méningite no se limitepas aux membranes d' en veloppeproprement dites, mais gagne aussi les prolongements qui en dépendent, et qui vont, dans l'épaisseur de la moelle, former la trame conjonctive au milieu delaquelle sont plongés les éléments nerveux. Elles nous révèlent aussi la participation de la gaine adventice des vaisseaux au processus morbide,

Heubner avait admis pour le cerveau une foule de lésions artérielles. M. Gornil, dans le remarquable ouvrage qu'il vient de publier ', discute vivement les conclusions

' V, Cornil. Levons s-

1 syphilis

ANATOMIK PATHOLOOigUE

de cet autour ou ce qu'elles ont de trop absolu, et soutient que la plupart des eudartérites qu'il a mises sur le compte de la vérole n'ont rien de syphilitique et rentrent dans les lésions de l'arlérite commune. Mais la récente observation déjà citée, de MM. Coyne et Lépine renferme quelques détails du plus vif intérêt, parce qu'ils ne sau raient être passibles de la même objection ; M. Gornil, qui a vu leurs préparations, dit que (f les vaiaseaus san guins étaient souvent entourés d'un manchon de petites cellules rondes siégeant dans la gaine lymphatique qui les entoure, mais il n'y avait ni rétrécissement ni oblilération vasculaire par artérite et par phlébite, m

M. Gornil rappelle, en outre, les lésions périvasculaires qu'on a signalées dans l'accident primitif de la vérole; il les a constatées aussi dans certaines plaques muqueuses. « Dans le chancre induré, dit-il (p. 38), on rencontre toujours une altération spéciale qui a été décrite depuis quelques années en Allemagne ; c'est un épaississement scléreus inflammatoire des tuniques des vaisseaux artériels et veineux, portant surtout sur leur membrane externe ou adventice ; c'est cette sclérose vasculaire qui rend compte de l'induration. Certaines plaques muqueuses des grandes lèvres et des petites ont un aspect érosif et s'accompagnent d'une induration du tissu eonjonctif, qui n'est pas sans analogie avec ce que uous avons noté dans l'accident primitif de la syphilis. De plus, en pareil cas, les vaisseaux peuvent être notablement épaissis et sclérosés (p. 56). »

Ces faits ne constituent pas une exception à la loi posée par Virchow à propos de la syphilis des viscères en général 1 « début par le tissu cnnjonetif, qui devient le

Ll'ISinNS SYPiriLlTmUES m: SY^TKME LYMPRATIOUE 61

pnint de dépari d'une prolifération cellulaire active ; puis, dans l'évolution ultérieTire, deux processus bien distincts : l'un de régression, aboutissant au pus ou à la matière caséeuse, l'autre hyperplasiquo, conduisant à une organisation durable'. » Mais on peut prendre la chose de plus haut et dire que la syphilis se révèle essentiellement une maladie du- système lymphatique.

Les preuves à l'appui de cette idée ne sont pas rares. Je rappellerai d'abord la multiplicité des altérations lymphatiques déterminées par la vérole dans ses phases initiales : inflammation sclérosique de la tunique adventice des vaisseaux situés au-dessous du chancre infectant, — lymphangite, — - adénopathîes généralisées qui accompagnent toujours les accidents cutanés et muqueux de la période secondaire. — Hayoni était déjà arrivé à celte conclusion pour la cirrhose syphilitique. On sait, en effet, que cette afifection diffère de la cirrhose alcoolique en ce que la lésion scléreuse est éminemment diffuse, et qiif, au lieu de se localiser entre les lobules, elle les pénètre et se montre à la fois intra et extra-lobulaire. Frappé de ce fait et des modilîcatiiins constantes qu "il a trouvées dans les gros vaisseaux lymphatiques de ces foies syphilitiques, Hayem s'est demandé s'il n'y avait pas là un caractère spécial à la sclérose syphilitique.

Ija topographie des lésions médullaires, telle qu'elle résulte des ciuq observations susdites, semble justifier absolument son assertion. En effet, la gaine adventice des vaisseaux, les enveloppes spinales, avec la trame conjonctive qui se détache de la face interne de la pie-

'. La svph.

« ANATOMIE PATHOLOGIQUE

mère et constitue, en fin de compte, la uévroglie, com muaiquent largement entre elles, et font partie du grand système des espaces lymphatiques. « La névroglie, dit M. Renautdaus l'article déjà cité, est identiqne, dans sa constitution, avec le tissu conjonctif lâche, au sein duquel vivent les éléments anatomiques différenciés comme au sein d'une atmosphère lymphatique. La lymphe, en effet, circule dans les mailles de la névroglie, et il est possible de développer suffisamment cette dernière pour montrer clairement qu'elle est l'intermédiaire obligé entre les éléments nerveux d'une part, et, d'autre part, les vaisseaux qui les nourrissent. Il n'existe pas de lymphatiques canaliculés dans les centres nerveux myélencéphaliques. »

L'idée que nous veaoas d'émettre entraîne avec elle une conséquence obligée, à laquelle je ne chercherai pas à me soustraire, car elle est elle même un des faits qui frappent le plus dans les autopsies que l'on possède ; cette conséquence, c'est la diffusion des lésions, c'est l'absence, je dirai plus, l'impossibilité de leur systématisation exacte.

En effet, dès que nous admettons la propagation de la syphilis par le système lymphatique (non seulement les réseaux canaliculés, mais aussi le tissu conjonctif lâche), la topographie des lésions doit marcher de pair avec la distribution du tissu qui en est le siège primordial ; or, dans la moelle en particulier, la névroglie s'insinue sans ordre à travers les éléments nerveux, et pénètre auîsi bien dans la substance grise qu'à travers les cordons qui l'entourent; ses modifications pathologiques doivent participer de ce caractère ; et cela est si vrai que Vulpian,

CARACTERE^ Dlt'FUS DES LESIONS 65

eu décrivant les scléroses fasciculées ou rubanées, a émis l'hypothèse que l'irritation devait partir primitivement des éléments nerveux du 'système affecté, et <ju'on devait les appeler j)i//^/îies pareHcAywateiiscs (systématiques), réservant le nom A' interstitielles à celles qui sont diffuses.

Lesaulopsies confirment absolument cette manière de voir. Toutes celles (les deux miennes comprises) quej'ai réunies dans le dernier groupe, concernant les altérations do la moelle elle-même, nous montrent dos lésions éminemment diffiises. Cette unanimité, qui s'appuie sur un chiffre fort respectable de neuf autopsies, est un des faits les mieux prouvés de la syphilis médullaire; et elle suffirait à elle seule, à mon avis, à faire regarder comme de pures coïncidences les myélites systématisées, que l'on a citées comme exemples de myélites syphilitiques. Telle est l'observation de Dejérine, que j'ai déjà écartée à cause des doutes qui planent sur la nature de l'affection, et dans laquelle il n'a trouvé qu'une altération limitée aux cornes antérieures. Si l'on admet que le mélange de pemphigus et de rupia offert par cette malade, malgré l'absence d'éruptions antérieures, caractérisait bien évidemment une syphilis maligne précoce, nous ne saurions voir, dans sa téphro -myélite subaiguë, autre chose qu'un escmple de myélite chez une femme syphilitique. Telle est aussi l'observation suivante, que Caizerguesarapportéo dans sa thèse à côté de celle de Dejérine, et dans laquelle la nature spéciale de la myélite est pour b moins fort problématique. En voici l'analyse succincte :

Observation II (p. 61). Atrophie musculaire d'origine syphilitique. — Il s'agit d'un homme de trente-trois

ANATûMJE PATHOLUUlyUE

ans, qui otfre une ankjlosede toutes les articula tiuiis de la jambe gauche, consécutive à un rhumatisme articulaire aigu. Syphilis à viogt-huit ans (cinq ans auparavant). Aujourd'hui il présente une atrophie considérable des muscles des membres inférieurs et du bassin ; on note aussi de l'atrophie, mais bien moins accusée, des épaules et des bras. Céphalée frontale, qui disparaît presque pendant le jour. Aucun accident tertiaire. Influence nulle du traitement spécifique.

11 est bieu entendu que je mets en doute seulement l'atrophie musculaire primitive, idiopathique, et non colle qui ne constitue qu'un épiphénomène greffé consécutivement à une lésion diffuse de voisinage. Il en est de même pour les scléroses fasciculées, à quelque cordon qu'eUes appartiennent, — Ceci nous conduit à parler do l'ataxie locomotrice.

Depuis quelques années, les auteurs ont engagé de vives discussions sur les relations qui existent entre cette maladie et la syphilis. C'est FoavmcT (Ann. de derrnat. 1876) qui s'est le plus efforcé d'établir un rapport de causalité entre ces deux affections. A l'appui de son dire il a apporté une statistique dans laquelle, sur trente cas d'ataxie, on note vingt-quatre fois la syphilis dans les antécédents. En outre il signale un certain nombre de cas, dont six lui sont personnels, où l'iodure de potassium a amené la guérison. L'année dernière, Drysdale est venu soutenir devant la Société médicale de Londres les idées de Fournier, en faisant l'éloge de l'iodure administré de bonne heure et à doses massives.

Mais tous les auteurs sont loin de partager cet enthou-

rLOCOMOTRlGE SYPHILITIQUE

siasme. Dans la discussioii qui s'engagea sur la commu uication de Drysdale, quelques-uns de« membres présentai lui répondirent qu'il était par trop fantaisiste d'attribuer tout à la vérole, et Bloxhaui lui demanda pourquoi les femmes étaient ai rarement ataxiques, bien que la syphilis fût assez fréquente chez elles. — Déjà Broadbeut, avec son grand sens clinique, avait été frappé de la même particularité anatomique sur laquelle nous int^is tous dans ces pages, et pour cette même raison il no croyait pas à l'ataxie d'origine spécifique. Voici ce qu'il écrivait en 1874, deux ans avant les leçons de Fournicr : « On a dit que l'ataxie locomotrice était souvent syphilitique. Mais je ne trouve pas de confirmation de ccUo opinion dans mes observations ou dans mon expérience personnelle; et ce n'est pas le fait de la syphilis de suivre dans sa progression un arrangement fonctiviinel ou structural, ni de se confiner dans une aire vus culaire particulière. . . De même pour la paralysie infan tile. » M. Gornil, dans son récent ouvrage cité plus haut, ne se montre pas moins incrédule : « La syphilis, dit -il, se retrouve, suivant M. Fouraier, dans les deux tiers des cas des ataxies; mais il s'agit là de l'ataxie locomotrice commune. Par conséquent la syphilis n'a modifié ni les symptômes ni les lésions de la maladie en question. Elle ne pourrait tout au plus être considérée que comme une cause prédisposante, éloignée de l'ataxie. Le désordre du mouvement ne serait pas une maladie syphilitique, car, lorsqu'on a affaire à des maladies directiiment causées par la syphilis, celle-ci leur imprime toujours son cachet anatomique, et il n'en est rien dans l'ataxie : là, en effet, on ne trouve ni inflammation pro-

B^iHfli

68 ANATOMIE PATHULOOKJUE

ductlTË spéciale ni gomme; l'ataxie avec antccédeate

syphilitiques est la raêuie, anatomiqnernent, que ( qui atteint les sujets vierges de syphilis. Nous ne pouvons par conséquent pas admettre là l'action directe du J virus » (p. 305). J'ajouterai que les succès obtenus! pendant le traitement mixte ne prouvent pas grand*! chose pour la thèse de Fouriiier : les rémissions purement spontanées et parfois très longues qu'on observe"! chez les ataxiques, sont de notion vulgaire aujourd'hui;] et rien ne prouve que les prétendues guérisons attribuéesj à la médication spécifique étaient autre chose que ces rémissions temporaires : les malades n'ont pas été suivis j assez longtemps pour qu'où puisse affirmer le coulraîre. J D'ailleurs les préparations raercurielles, ainsi que l'io-J dure, ont une action résolutive incontestable, qui les fait 4 employer dans une foule de cas où la syphilis n'est pour \ rien, et le traitement mixte est encore une des médications les moins infidèles que l'on possède dans lesinflam- 1 mations médullaires non spécifiques et à marche lente. Toutefois, dans les critiques qu'il adresse à Fournier, M. CorniL me paraît trop absolu. Les différences entre J les lésions de l'ataxie et celles de la syphilis ne sont j être pas aussi complètes qu'on pourrait le croire. D'abord 4 la sclérose occupe le plus souvent simultanément non seulement la moelle épinière, mais encore l'encéphale et j quelques nerfs crâniens; aussi a-t-on pu dire, non sans ^ quelque raison, que c'était une maladie du système nerveux en général plutôt qu'une afiection médullaire. Ensuite on a signalé, dans certaines formes qu'on a quali fiées d'anormales, l'extension de la lésion aux cordons ^ voisins et même aux cornes antérieures. Enfin, dans

ATROXIE LOCOMOTRICK 3YPH1L1TJQDE

régioiis altérées, on a noté rôpaississement des parois des capillaires et des petits vaisseaux; quelquefois leurs gaines lymphatiques sout dilatées. Jo saisis cette uccasioa pour rappeler que les lésious vascnlaires peuvent exister dans des myélites communes et non spécitiquea : n'y eût-il déjà que la diapédèse dos globules blancs, que le fait serait hors de doute. Ce qui est particulier à la syphilis, c'est Taltération périartérielle, en tant que faisant partie du système lymphatique; encore n'est-elle pas obligée, car le processus morbide, marchant de la périphérie au centre, peut bien se limiter quelque temps auz méninges et à la uévroglie.

Voilà, sans parti pris, l'exposé rapide des raisons qui mihteut pour ou contre l'origine syphilitique possible de l'ataxie locomotrice. On voit combien est complexe cette question, si simple en apparence. Il me semble que, dans les recherches ultérieures, on ne pourra trouver la solution que dans l'anatomie pathologique, et peut-être verra-t-on qu'il y a réellement deux grandes classes d'ataxies : les unes, simples, essentielles, se traduisant par une sclérose plus rigoureusement limitée aux zones radiculaires internes des cordons postérieurs; les autres, nées S0U3 l'influence directe de la vérole, et se révélant à l'autopsie par des lésions plus diffuses, occupant les méninges et les vaisseaux, et pouvant envahir les systèmes avoisinants. Mais, pour le moment, il serait difficile de se prononcer, surtout en face des divergences de savants aussi éminents que ceux que je viens de citer.

Résumé. Pour terminer ce long exposé des altérations pathologiques de la syphilis spinale, je crois bon d'en résumer les principaux traits.

10 ANATOMIK l'ATJIOLOGïQUK

I41 HypIiiliHclo la mocllo oflrc, dans ses processus analoiniqtinM, N*9 pluHfçrandoH analogies avec la syphilis céiVihrnln; niirnnn dans c(îtto dernière, on y trouve des léhIomm d<m os, dos mniiinges et du tissu nerveux.

IiOM loHiouH dns nnvoloppos consistent en méningites HnlÔHMiHrH ni nn luoningites gomnneusos; elles sont très IVôipinnlo», nt aboutissent souvent à la symphyse méninf»nn t^l A In symphyse méningo-méduUaire.

L(\s luhuMirs gommousos scmt rares; on en possède stMiliMuonl rinij observations, encore sont-elles toutes plus ou moins oontostables.

IiosdivtM*sos losions du tissu nerveux sont la sclérose ou lo ramollissenuMit (^limités ou prédominant à la pêriphtM^lo), suivant que ratUvtion était chronique ou plus ou moins uii^ut^.

1*0 priKVssus n\orbido oiri\> uno topographie remarx\uablo, \\\u\ d*aivi>nl aviv M, norivt, nous considérons \\Munu> 4i|HVîalo aux lésions syi^hilîtiquos : il oi\*upe essontioUiMuont lo gratul svstomo lymphatique, représenté, dans lo v^aual raohidion* par les méninges, la névroglio <>t b jw^iuo advontivv dos vaissiwux.

I A ^vusts^uouvV oMigiv qui ïx^sultodo ootto vVMioeption, oWl U diïVusiou dos losions ot TabsiMioo do t^ v.to sv>:é- :n;^tis;Uio;^, oxaoto.