DES BAPPOUTS ENTRE CERTAINS ÉTATS DE CONGESTION

OU d’anémie Cérébrale, d’un coté, et le sommeil ou l’insomnie,

DE l’autre.

De même que nous avons cherché dans le chapitre précédent s’il y avait un rapport entre l’état de la pupille et l’état d’anémie ou de congestion du centre nerveu.x, de même nous allons chercher, en nous servant des mêmes moyens, si les phénomènes généraux qui produisent l’anémie ou la pléthore favorisent le sommeil ou l’éloignent. Aussi allons-nous encore taire repasser devant les yeux les influences de la position, celles de la diminution du sang par hémorrhagie ou ligature des vaisseaux, et l’augmentation de l’afflux de ce liquide après une transfusion, puis rinfluence de certains médicaments ; enfin nous verrons jusqu’à quel point on peut rapprocher des anémies absolues, ces anémies relatives liées à une altération du sang dans lesquelles ce sont principalement les qualités nutritives du sang qui ont disparu plutôt que la quantité.

Et d’abord nous prendrons les cas les plus simple.^, né voulant pas équivoquer sur les mots de pléthore et d’anémie.

Sans tomber dans l’exagération de ceux qui, prenant le coma comme dernier terme des phénomènes congestifs qui produisent la

compression cérébrale, y ont assimilé le sommeil, nous pourrons du moins rechercher si ceux qui par réaction en ont fait une syncope ont été plus heureux.

Voyons donc avec lequel de ces deux états le sommeil a le plus d’analogie.

Les défenseurs de la compression cérébrale décrivaient toute une série de phénomènes intermédiaires entre l’état normal et la moit par congestion, qui sont la somnolence, le coma, la léthargie, le carus.

Je ne parlerai donc pas des cas dans lesquels un coma complet est avec la paralysie le seul symptôme du raptus sanguin qui se fait vers l’encéphale au moment d’une hémorrhagie.

Je n’insisterai pas non plus sur l’assoupissement profond qui se rencontre presque constamment chez les individus atteints d’hémorrhagie méningée. Dans ces cas, sans qu’il y ait de paralysie proprement dite, on observe des individus n’ayant pas perdu connaissance, ayant encore quelques vagues perceptions des excitations extérieures, pourvu qu’elles soient un peu intenses, qui retombent dans la même somnolence immédiatement après que ces excitations ont disparu. C’est dans cet ordre de faits qu’on a rangé toutes ces observations de compression cérébrale. J’ai présent à la mémoire un malade atteint d’hémorrhagie dans une néo-membrane de la dure-mère, qui n’avait d’autre symptôme que cet assoupissement dont nous parlons. La substance cérébrale était en même temps fortement congestionnée. J’ai vu présenter à la Société anatomique un cas tout à fait analogue par mon ami Malherbe (1871). Regnard dit bien qu’on ne peut pas conclure de l’état du cerveau sur le cadavre à l’état pendant la vie, et il a parfaitement raison. Pour les troubles fonctionnels qui portent sur la plus ou moins grande vascularisation d’un tissu, on ne peut pas conclure du cadavre à l’individu vivant. Mais si, en voyant un cerveau exsangue, on ne peut pas affirmer qu’il n’ait pas été congestionné pendant la vie, au contraire en trouvant un cerveau congestionné, on serait peut-être mal venu à dire qu’il était exsangue avant la mort.

D’ailleurs il est certain que bien des symptômes qui étaient attribués à la congeslion encéphalique ont pu, dopuisqu’on couiiail bien la pathogénie du ramollissement, passer à l’actifde l’anémie cérébrale. Mais il reste toujours un certain nombre de phénomènes qu’il nous paraît difficile de classer dans cette catégorie, telles sont les observations de Andral, placées sous le nom de congestion cérébrale,

dans lesquelles il l estail à l’aulopsie nue injeelion considérable de la substance des hémisphères; tels sont les vertiges pléthoriques, « avec rongeur de la face, tension et gonflement des veines, hébétude, tendance au somm 'il, battements artériels trés-forls, ))ouls plein, large, développé sans fièvre. » (Trastovr, cité par Blondeau.)

J’ai encore à citer la description de la pléthore sanguine de M. Bouillaud, état qu’il distingue avec grand soin de l’anémie :

« La pléthore sanguine d'un degré léger ou moyen se reconnaît à la vive coloration de la face? à l’injection, à l’état des yeux, à la teinte animée de toute la peau, cà la saillie, au gonflement, à la turgescence des veines extérieures, h l’augmentation de volume, à l’ampleur, fi la plénitude du pouls, à la disposition aux hémorrhagies, à l’épistaxis en particulier, à l’augmenlationderembonpoint général avec fermeté des chairs, à un sentiment de pesanteur, de lourdeur générale, à une certaine tendance au sommeil.

« S’il existe un degré plus prononcé de pléthore, tous les phénomènes indiqués précédemment sont eux-mêmes plus prononcés ; le visage est d’un rouge pourj)re, le teint enluminé, les yeux brillants, le sentiment de lourdeur du corps en général et de la tête en particulier est plus marqué ; oppression, essoufflement, palpitations à la moindre fatigue ; de temps en temps, étourdissements, vertiges, céphalalgie gravative, éblouissements, tintements d’oreilles, somnolence, répugnance pour les exercices musculaires. »

Je citerai un exemple de cet éjat pris dans le traité d’ Anatomie médico-chirurgicale de M. Bichet :

« Je donnais des soins, il y a quelques années, avec MM. les professeurs Velpeau etNélaton, à un homme de cinquante ans, de moyenne stature, chez lequel le tissu adipeux s’étaildéveloppé à ce point qu’il pesait ‘270 livres; il ne traînait qu’à grand’ peine son énormeet informe masse... 11 était, dans les derniers temps de sa vie, persécuté par un assoupissement continuel, pendant lequel on voyait ses muscles agités de tressaillements convulsifs, et cet assoupissement était telment impossible à maîtris T, ([u’il dormait en mangeant, malgré un appétit que rien ne pouvait satisfaire... Ce qui ne rend pas douteux pour moi que cet assoupissement irrésistible fût dû à la compres'ion des centres nerveux par la trop grande quantité de sang veineux qui remplissait les plexus rachidiens et les sinus crâniens.

c’est que toutes les fois qu’on lui pratiquait une saignée, il restait plusieurs jours sans aucune tendance au sommeil.

Nous pensons qu’il nous serait facile de trouver un certain nombre d’observations analogues; mais nous ne voulons pas continuer dans ce sens. Nous ne voulons pas procéder en reprenant les arguments employés de tout temps en faveur de la congestion; nous avons bien plutôt à rechercher si la théorie de l’anémie s’applique mieux que l’autre à l’explication de l’état fonctionnel que nous étudions.

Depuis les expériences de Durham, il est de mode d’établir une comparaison rigoureuse entre l’activité du cei veau et la quantité de sang qui circule dans ses vaisseaux, les phénomènes d’excitation, tels que le délire, Vinsomnie, appartenant surtout à l’augmentation d’activité de la circulation, les états de dépression, coma, sommeil, devant être rangés sons l’influence d’une diminution du liquide sanguin ; mais nous allons bien voir que ce rapport n’est ni constant ni nécessaire; et du reste on a bien été obligé, devant l’évidence, de faire une exception pour les convulsions, qui se lient principalement aux symptômes d’anémie.

Quels sont donc les phénomènes d’une anémie un peu prononcée? Commençons par les cas extrêmes. C’est dans les hémorrhagies p:'incipalement que nous en trouverons des exemples frappanis.

Ce sont, par ordre d’intensité : des vertiges qui n’ont rien de spécial ; c’est là un symptôme commun et qui n’implique en rien l’état de la circulation ; puis viennent les convulsions et enfin la syncope. Une foule d’expériences et d’observations sont là pour bien établir ces faits. Ils sont admirablement bien décrits dans la thèse d’Ehrmann (Strasbourg, 1858) que nous avons déjà si souvent citée.

xVu moyen des hémorrhagies brusques on obtient la syncope immédiate. Si la perte de sang a été moins brusque, il n’y a pas toujours perte de connaissance, mais des convulsions (Kellie, Piorry, Kussmaul, Tonner, etc.). Ce ne sont pas seulement les expériences qui ont démontré ce fait, la clinique l’a mis à chaque instant sous les yeux des observateurs.

llirigoyen cite une jeune fille chlorotique qui, sous l’influence d’une saignée de 200 grammes, eut des convulsions avec paralysie complète d’un côté, qui dura 20 minutes h

C’est bien par anémie cérébrale que l’on déteiminela syncope en saignant des malades assis, de môme que Marshal-llall provoquait le même accident sur des animaux en opération, en leur élevant la tête, et te faisait disparaître en la leur abaissant Mais nous reviendrons tout à l’heure sur l’influence de la position sur les manifestations des phénomènes cérébraux et sur les conséquences que nous pensons pouvoir en tirer.

Avec les hémorrhagies, c’est la ligature des carotides fjui a fourni le plus de matériaux à l’étude de l’anémie cérébrale. Nous avons rapporté déjà à d’autres points de vue les expériences d’Ehrmann, de Kiissmaul et Tenner, nous n’y reviendrons pas; elles ont toujours donné les mômes résultats, des convulsions ou de la syncope.

C’est encore la syncope que produit Fleming dans sa fameuse expérience de la compression de la carotide au cou.

Voici les symptômes obtenus par .lacobi d’après quelques centaines de cas : a obscurcissement immédiat de la vue, vertiges, tintements d’oreilles, sentiment d’anéantissement indéfinissable, défaillance, perte de connaissance, quelquefois même résolution subite apoplectiforme. »

Mais voici du reste la description de Fleming, avec les réflexions dont il la fait suivre

« En préparant une leçon sur le mode d’action des médicaments narcotiques, je voulus essayer l’effet de la compression des artères carotides sur les fonctions du cerveau. Je priai un de mes amis de faire la première expérience sur moi-môme. 11 comprima les vaisseaux à la partie supérieure du cou, et eut pour effet de déterminer immédiatement un profond sommeil. Cette expérience a été fréquemment répétée avec succès sur moi, et je Fai vue réussir plusieurs fois sur d’autres. 11 est quelquefois difficile de mettre le doigt sur les vaisseaux; mais une fois qu’ils sont sous le pouce, l’effet est net et immédiat. Il se produit un sourd bourdonnement d’oreilles, une sensation de tintement qui semble courir au-dessus du corps, et en quelques secondes une perle de connaissance et une insensibilité complète qui continuent aussi longtemps que dure la compression.

' Conslalt’s Jrt/irst)., 18.àâ, t. III, p. f>0.

® Fleming, liril. and Foreign, etc., 1855, p. 529, t. I.

« A la cessation des phénomènes, les idées sont confuses et la sensation de tintement se reproduit, et on quelques secondes la connaissance réparait. La face pâlit; le pou!.s est petit, quand toutefois il est modifié.

« Pendant le sommeil profond, la respiration est stortoreuse, mais libre cependant; les inspirations sont profondes. L'esprit rêve avec beaucoup d’activité, et quelques secondes paraissent être des heures, en raison du nombre et de la rapidité des pensées qui traversent le cerveau.

« Les expériences n’ont jamais causé de nausées ou d’autres phénomènes désagréables, excepté dans deux ou trois cas un peu de langueur. La période de sommeil profond dans mes expériences a rarement dépassé vingt-cinq secondes, et jamais une demi-minute.»

Voilà ce que Hammond appelle le sommeil ou un état analogue {steep or a condition resemhling it), et ce fait est devenu classique. M. Bordier l’admet, tout en faisant dire à Fleming, sans doute par une erreur du traducteur ou du typographe, que la compression portait sur la veine jugulaire. Or nous avons vu que telle n’était pas l’intention de l’auteur. Néanmoins, comme Brown-Séquard l’a fait remarquer et comme nous l’avons déjà dit plus haut, il doit être excessivement difficile d’appliquer les pouces sur les carotides sans appuyer quelque peu sur les vaisseaux veineux du cou, ce qui complique l’expérience et peut en changer le sens. Néanmoins, ce qu'il nous faut surtout retenir ici, c’est que, par ce procédé, on obtient non pas du sommeil, mais bien une syncope par anémie cérébrale.

Enfin, le délire n’est pas rare dans les cas d’hémorrhagies abondantes. On le note fréquemment à, la suite de pertes utérines, à la suite d’opérations sanglantes. Je me rappelle pour ma part avoir vu à Bicêtre un malade qui subit une amputation de cuisse. La compression ayant été mal faite, la perte de sang fut énorme. Un délire avec hallucinations nombreuses et variées s’empara de lui, délire tout à fait semblable à celui d’un alcoolique dans la période d’excitation.

Mais nous ne pouvons pas plus nous servir de ces étals violents pour les comparer au sommeil, que nous ne l’avons fait du coma que cependant répudiaient si hautement les défenseurs de l’anémie cérébrale, et dans l’étude de ces anémies intenses produites rapidement, nous n’avons pas trouvé ces transitions, ces états intermédiaires qui excusaient au moins les comparaisons.

Voyons donc si nous pourrons tirer plus de renseignements des états d’anémie profonde etlente dans lesquels sont jetés les individus atteints de maladies chroniques.

Nos recherches sur ce sujet ont été difficiles; en effet, l’état du sommeil n’est que fort rarement indiqué dans les observations, cependant nous rapporterons quelques faits intéressants.

Sigmund ‘ parle d’une insomnie qu’on rencontre assez souvent chez des syphilitiques longtemps après la cessation dés accidents. Cette insomnie coïnciderait d’ailleurs ordinairement avec un état d’anémie très-prononcée et ne céderait en même temps qu’à l’influence d’un traitement spécifique, à l’aide des toniques, bains, lotions, exercices.

Neudœrfer * rapporte un fait très-curieux et qui mérite d’être cité. « Chez des sujets réduits au dernier degré de marasme par des suppurations prolongées, la perle de l’appétit et cbi sommeil faisait du rétablissement par les ressourses diététiques ordinaires une impossibilité... La transfusion fut faite chez cinq d’entre eux, l’amélioration fut manifeste, le pouls prenait plus d’ampleur et de force; les malades joirissaienf d'un sommeil réparateur que les préparations narcotiques n’avaient pu leur procurer, l’appétit se réveillait. » Je puis bien mettre ce fait en opposition avec l’observation intéressante de M. Richet que j’ai prise pour type d’assoupissement par congestion. Là, la somnolence disparaissant sous l’influence d’une saignée, ici, la transfusion procurant un sommeil calme et réparateur. J’ai relu un assez grand nombre d’observations de transfusion et je n’ai trouvé au sujet du sommeil aucun renseignement ; il eût été utile de savoir si les cas remarquables de Neudœrfer doivent rester les seuls de cet ordre.

L’insomnie est encore souvent notée dans les observations d’anémie et de chlorose, mais ici, les phénomènes sont déjà très-complexes : il ne s’agit plus seulement d’une diminution do la quantité du liquide nutritif, mais encore d’une altération de sa qualité. Do plus, les phénomènes nerveux si fréquents dans la chlorose peuvent induire en erreur sur la cause de l’insomnie.

Ehrmann dit que l’anémie cérébrale se rencontre chez des chlorotiques, des jeunes filles délicates, des mères trop longtemps nourrices, et, dans ces cas, les symptômes en sont ; « une céphalalgie

Œslcrreich. Zcilschr., n" 41, 18;>0, cl Qa% /irbd., I8r:0. ■ ('idirt le liclxl . (analyse), ISfiO,

liabituello, générale ou partielle, changeant de place ou fixe, vertiges, éblouissements, bourdonnements d’oreilles, visage pâle, somnolence, tressaillements involontaires, sommeil agile, etc. »

11 ajoute que ces phénomènes s’amendent quand le malade est couché, la tête en bas, ordinairement aussi après l’ingestion de quelque nourriture ; nous allons reprendre tout à l’heure ce fait de l’influence de la position sur la manifestation de quelques-uns des symptômes liés aux étals pathologiques ou normaux de l’encéphale. Pour le moment, continuons à rechercher si l’insomnie est commune chez les chloroliques.

Nous avons compulsé quelques observations dans lesquelles l’état du sommeil était noté. Nous n’avons pas trouvé qu’il y eût un rapport constant entre l’anémie apparente et la difficulté de se livrer au sommeil, nous n’avons pas trouvé non plus que le rapport inverse pût être établi. Plusieurs des malades que nous avons étudiées avaient une insomnie trés-réelle, durable, et ne disparaissant qu’au bout de quelque temps de séjour à la campagne, alors que, la nutrition se faisant mieux, les couleurs et les forces étaient revenues. D’autres dormaient à peu prés d’une façon normale ; enfin, j’ai vu dans le servic.e de M. Cubler une jeune fille de di.x-huit ans qui avait au contraire une somnolence assez marquée. 11 est vrai que la malade avait des vertiges continuels qui empêchaient absolument la station debout et l’obligeaient à garder le lit ; par conséquent, toujours dans la position horizontale, la facilité au sommeil pouvait, quoiqu’elle eût une anémie intense, résulter d’un afflux plus grand du sang vers les centres nerveux.

Mais je dois dire tout de suite qu’il n’est pas iinpossible d’admettre que le sommeil ne puisse avoir lieu dans les conditions d’anémie même très-prononcée. En effet, il faut bien distinguer deux conditions essentielles dans la production du sommeil : 1® le fait même de l’intermittence dans l’activité du sysième nerveux ; pour que celui-ci se produise, il suffit qu’il y ait eu une fatigue considérable; et 2® le fait de la réparation de ce système épuisé. La première de ces conditions peut c.vislcr, les éléments nerveux peuvent cesser toute action sans que la réparation se fasse d’une façon suffisante ; ce n’est a lors qu’un temps d’arrêt dans la perception des sensations et dans la vie extérieure; mais lorsque celte période cesse, la fatigue est à peu près la même, les vertiges et tous les phénomènes accompagnant l’exercice d’un système nerveux insuffisamment nourri recommencent. Il n’y a pas eu de sommeil complel.

Revenons à l’influence de la position sur la circulation cérébrale il voyons si réelleinent la position horizontale favorise et active l’afllux du sang dans l’encéphale.

j 11 semble puéril de discuter celte question et cependant nous dci vous le faire, puisqu’on y a puisé des arguments en faveur de l’anémie du cerveau dans le sommeil.

Fleming, après sa célèbre expérience, ajoutait : « 11 n’est pas déraisonnable défaire cette conjecture que le sommeil peut être causé ou entretenu par la contraction des muscles et une position forcée du cou comprimant les carotides et diminuant l’apport du sang et sa pression dans le cerveau. » Or, il ne semble pas téméraire de dire que l'état des muscles du cou dans le sommeil ne ressemble ; en rien aux conditions nécessaires à la production de l’effort par I exemple, et que si celui-ci peut produire la diminution du sang cir- I culant dans les carotides, nous n’avons aucune raison de croire ! qu'il en soit de même dans la position nécessitée par le sommeil I normal, nous allons au contraire citer un certain nombre de faits ! qui prouvent le contraire.

Nous avons déjà vu les convulsions des hémorrhagiques dispa- I railre sous l’influence de la position ; la syncope dans les cas d’in- I toxication par le chloroforme cesse souvent lorsqu’on met les individus qui en sont atteints la tête en bas.

Hermann cite un certain nombre d’individus anémiques chez lesquels la position horizontale rétablit l’exercice des facultés cérébrales rendues impossibles par la station debout :

Un homme de 30 ans, sourd quand il est debout, entend avec facilité quand il est couché. (Abercrombie.) Un jeune homme avait la conception plus facile lorsqu’il avait les pieds placés plus haut que la tête. (Bricheteau.). Un jeune garçon de douze ans, délicat,

I apathique ou morose lorsqu’il était debout, s’animait lorsqu’il élait couché, devenait loquace et très-vif d’intelligence. (Combes).

Kuss y ajoute le fait d’un enfant nouveau-né ayant des convulsions à gauche s’il élait couché sur le côté droit, et ayant des convulsions à droite s’il était couché sur le côté gauche. Ces faits pourraient être retournés contre nous. .le ne les cite que pour

montrer l’alflux du sang modifié par la position. 11 nous sera facile d’en faire l’application au sommeil. La position horizontale est la position habituelle d’un homme qui dort. Je sais bien qu’on peut dire qu’elle est un résultat et non une cause; que par conséquent l’argument est de nulle valeur ; que les animaux peuvent dormir sans changer de position, etc., mais ce fait n’est pas exact d’une façon générale. En effet les animaux cèdent aussi en tout ou en partie à l’induence de la pesanteur; pendant le sommer!, beaucoup de quadrupèdes placent leur tête sur le sol. Un grand nombre d’oiseaux mettent la tête sous l’aile, e!c. J’ajouterai que souvent aussi la position est une cause et non un effet du sommeil. li suffit, chacun l’a éprouvé, de se mettre sur un plan fort incliné ou dans la position horizontale pour avoir de la tendance au sommeil, et même souvent pour dormir avec une grande rapidité.

On a beaucoup cité en faveur de l’anémie cérébrale pendant le sommeil l’expérience faite au moyen du lit rotateur de Darwin. Voici en quoi consiste cet appareil :

Un plan horizontal est mobile autour d’une colonne verticale à laquelle il est fixé lui-même par une de ses extrémités. Le malade y est couché, la tête contre la colonne. L’appareil est animé d’un mouvement rotatoire plus ou moins rapide. La force centrifuge attire le sang vers les extrémités.

Cet appareil a été appliqué principalement dans des asiles d’aliénés, pour obtenir le sommeil chez des gens atteints de délire continu. Mais tous les médecins ne paraissent point l’avoir appliqué de la même façon. Esquirol l’avait introduit en France. 11 fut employé par lui, par Martin, de Lyon, par Odier, de Genève. Les effets ne furent pas favorables d’une façon générale. On obtint des syncopes, des évacuations abondantes par haut et par bas. En somme un cortège de symptômes assez effrayants qui l’ont fait rapidement abandonner. Quant à Marcé qui mit les pieds au centre du mouvement et la tête à la périphérie, il obtint lui aussi des phénomènes fort graves. En somme il n’en conseille pas l’emploi et dit qu’il faut craindre une congestion cérébrale. Nous n’avons pas à étudier ici cette machine, non plus que d’autres du même genre au point de vue du traitement de l’aliénation mentale; nous voulions seulement indiquer son emploi, et quoique nous n’ayons |)as trouvé d’observations analytiques sur ce sujet, il n’en résulte pas moins pour nous qi e cette maebine n’a pas produit le sommeil en produisant l’anémio cérébrale comme Hammond le donne à penser Du reste l’idée

de Darwin était toute autre, et voici le passage de sa Zoonomie dans equel on voit naître l’origine de cet appareil : « Un fameux ingénieur hydraulique, M. Drindley, m’a fait part d’un autre moyen de provoquer le sommeil mécaniquement. 11 m’a raconté avoir vu souvent l’expérience d’un homme qui se couchait en travers sur une grande meule de moulin, et qu’en la mettant graduellement en mouvement, il s’y endormait avant qu’elle n’eût atteint toute sa vélocité. Dans cette expérience, le mouvement cenirifuge de la tête et des pieds doit accumuler le sang dans les deux extrémités du corps et par conséquent comprimer le cerveau. »

11 ajoutait du reste que le mouvement accéléré et prolongé pourrait sans doute aller jusqu’à produire la mort.

Marcé est bien le médecin qui s’est le plus rapproché des conditions de cette expérience première, mais les autres auteurs étaient peut être plus logiques s’ils voulaient atténuer l’état de congestion encéphalique si fréquent chez un grand nombre de leurs malades.

Quoi qu’il en soif, ces expériences ne nous apportent pas de faits à l’appui de la production du sommeil par anémie. Elles seraient plutôt, et en particulier l’expérience de Drindley, en faveur de la congestion, sans présenter cependant les conditions de rigoureuse exactitude nécessaires à une démonstration.

Du reste, il n’est pas certain que les modifications de la circulation soient les seuls produits de cette opération : on peut supposer aussi des modifications de l’innervation analogues à celles queproduisent le balancement, le bercement, phénomènes que nous aurions bien voulu étudier ici, mais dont nous ne connaissons nullement la nature.

11 est d’autres procédés physiques pour produire le sommeil sur lesquels nous ne nous arrêterons pas longtemps, n’ayant pas de certitude sur leur mode d’action; nous devons en parler cependant, parce que Durham, et après lui Hammond, ne faisant que reproduire les arguments de son prédécesseur, ont fait, à leur sujet, des hypothèses qu’ils regardaient comme indiscutables.

C’est à ce titre que je rapporterai l’opinion de ces auteurs sur l’in-

fluence de la digestion, de la chaleur, du froid relativement à l’établissement du sommeil.

La période qui suit un repas et surtout un repas copieux dispose très-certainement à l’inaction et au sommeil. Mais par quel mécanisme? Pour Durham, c’est l’anémie, bien entendu; toujours l’anémie ! Le sang des viscères inoccupés au grand acte de la digestion afflue vers l’estomac, et le cerveau entre dans celte période de torpeur due à l’absence d’une partie du sang qui a pour fonction de l’exciter. Mais on voit bien que l’auteur avait sa théorie toute prêle et que nous n’avons ici qu’une explication faite après coup d’un phénomène incomplètement compris. C’est au moment où l’estomac travaille, où il absorbe le plus, qu’on trouve les vaisseaux gorgés de sang, ainsi que ceux du tube intestinal. Rien de plus simple, et si l’on vient à sacrifier l’animal en digestion, on constate ce fait d’une façon évidente. Mais s’ensuit-il que les autres organes subissent une déplétion proportionnelle à ce moment même où l’absorption est rapide, où le sang se voit augmenté d’un grand nombre de matériaux nouveaux, principalement des liquides. 11 nous semble bien plus probable que c’est exactement le contraire qui doit arriver; que la quantité totale du liquide se trouvant augmentée, la pression intra-vasculaire doit d’abord s’accroître dans le système porte, et indirectement dans tout l’arbre circulatoire.

En appliquant cette idée de dérivation aux phénomènes nerveux, en disant que, l’appareil encéphalo-rachidien et ganglionnaire étau occupé à faciliter la digestion, les forces nerveuses étaient détournées de leur emploi à l’intelligence et au mouvement, les auteurs fussent restés tout autant dans l’hypothèse; mais au moins celle-ci eût été beaucoup plus vraisemblable.

Quant ù la chaleur, les mêmes auteurs emploient encore le même argument. 11 est bien certain que le séjour dans une atmosphère très-échauffée « produit en général l’assoupissement, et éventuellement le sommeil si son action est assez prolongée L » 11 est positif que, sous cette influence, il y a une congestion périphérique assez manifeste comme effet de la dilatation dos petits vaisseaux. Mais y a-t-il par cotte raison même moins de sang dans les organes viscéraux? Ces messieurs l'affirment ; nous avouons que nous n’en savons rien. Ici la masse totale du sang reste la même ; il faut bien, en effet, qu’il y ait une compensation quelque part ; mais qui prouve

* llaniiiiüiid, uj>. cil-, l>j 35.

que celle compensation se fasse d’un viscère à l’autre ? N’est-ce pas bien plutôt entre les troncs artériels d’un côté et les petits vaisseaux et les capillaires de l’autre, que se passe celle espèce de balancement fonctionnel. En effet, les capillaires sont dilatés, c’est incontestable, mais les troncs artériels sont relativement diminués de calibre comme nous allons voir par rexamen do la pulsation artérielle. L’élasticité des artères a pour effet principal de transformer le jet saccadé on écoulcmentconlinu (Ehrmann). La pulsation est la condition nécessaire de celle transformation. — Or, dans les diverses circonstances dont nous parlons, lorsqu’il y a congestion périphérique (comme dans la fièvre), l’amplitude de la pulsation augmente, ce qui veut dire que la tension dans l’intérieur du vaisseau a diminué (Marey). Les tracés sphygmographiques pris sur des artères moyennes montrent une ligne d’ascension très-brusque et très-élevée, et comme celte ligne d’ascension n’indique jamais qu’une différence entre l’artère au moment de l’ondée sanguine et la même artère au moment où sa propriété élastique la réduit à son calibre de repos, on peut en déduire que le diamètre des vaisseaux moyens est diminué quand les petits ont subi une dilatation. — Nous avons pris pour exemple la fièvre, parce que c’est démontré pour elle ; mais le même raisonnement est tout autant applicable à la congestion périphérique née sous l’influence d’une chaleur intense.

Les indications tirées des modifications de la tension artérielle ne prouvent pas que la diminution de la quantité du sang dansjes vaisseaux des organes éloignés ne soit pas réelle; elles prouvent seulement que cette diminution n’est pas une conséquence nécessaire de la congestion périphérique, puisque l’élasticité des artères supplée à ces différences de volume. — Nous ajouterons qu’il est fort possible que la chaleur n’agisse pas seulement sur la périphérie, mais encore surtout l’individu, et que ce qui se passe pour la peau se produit encore pour d’autres organes. Gela est môme probable, si l’on s’en rapporte à la comparaison des symptômes entre l’étal d’un homme qui s’endort à la suite d’un bon repas, de celui qui est dans le môme état sous l’influence d’une température exagérée, et enfin de ces pléthoriques toujours prêts à manger et à dormir. — Nous ne pouvons pas admettre avec Durham que ces symptômes soient le résultat de l’anémie cérébrale.

Sans doute il peut arriver que la rougeur et la congestion de la face n’indique pas un état analogue des centres nerveux, mais c’est quand (piclque raison locale intervient poui’ modifier les con-

dilions ordinaires de la circulation. Nous avons déjà cité l’effort pendant lequel la circulation carotidienne est interrompue par la compression produite par le corps thyroïde ; nous pourrions citer encore l’anémie cérébrale trouvée chez des pendus (Tardieu) alors que la face est violette et les vaisseaux distendus, par suite d’une compression exercée sur les veines du cou. — Ces faits n’ont rien à voir dans notre sujet.

Quant au froid, il fait contracter les vaisseaux. — Il augmente la tension artérielle, mais fait-il augmenter la quantité de sang dans les viscères, et en particulier dans le cerveau, pour y produire l’insomnie. Le fait n’est pas impossible, mais reste à démontrer; et d’ailleurs nous pensons bien plutôt que l’insomnie est due dans ces cas aux impressions pénibles et multiples qui excitent constamment les centres nerveux , et ce qui tendrait à me confirmer dans cette opinion, ce sont ces malheureux exemples de mort par le froid dans lesquelles un assoupissement profond ‘ et un sommeil dont il n’est plus possible de sortir saisissent les individus qui restent exposés à un froid trop prolongé. Ces phénomènes d’assoupissement se produisent alors que la sensibilité est absolument éteinte.

Nous terminerons donc cette discussion sur le froid, le chaud et la digestion, en disant que, quand, pour pouvoir s’endormir, on se chauffe les pieds, quand, dans le même but, on met dans son estomac un peu de pain et un verre de vin, on ne cherche pas, comme le prétendent les inventeurs de l’anémie du sommeil, à faire dériver un peu de son sang vers l’estomac ou vers la périphérie afin d’en débarrasser le cerveau ; on cherche surtout à supprimer des sensa. tiens désagréables, tout comme on évite une lumière trop intense et un milieu trop bruyant.

J’ari ive à l’influence de quelques médicaments sur le sommeil et à leur mode d’action. Nous en avons déjà parlé en reproduisant les expériences faites avec eux. Mais il est très-difficile de distinguer ce qui dans un de ces médicaments a une action directe sur le système nerveux, et quelle est la part des intermédiaires en particulier

• Cook, Solander, Hammoiul.

du système circulatoire. — De plus toute médication suppose un trouble symptomatique, et on sait que des troubles symptomatiques analogues peuvent être produits par des états pathologiques fort différents. Nous l’avons déjà vu à propos du vertige, des étourdissements, nous le verrons encore à propos de l’insomnie et des médicaments divers qui ont été proposés contre elle. 11 n’y a pas en effet de médication hypnotique : il y a des médicaments qui , prenant un système nerveux en état de congestion, d’anémie, ou desimpie excitation sensitive ou motrice, modifient ces conditions de façon à le rapprocher de la normale. Aussi verrons-nous réussir dans l’insomnie des médicaments dont l’action expérimentale est fort diverse.

Celui-ci s’adressera à un état congestif en diminuant le calibre des vaisseaux; celui là améliorera un cerveau anémié en facilitant la circulation et par suite la nutrition; d’autres atteindront directement le système nerveux, enalténuant ou en exagérant son excilabilité. Nous ne voulons pas entrer à fond dans l’étude des médicaments qu’on a opposés à l’insomnie; nous n’en avons pas le temps, et, d’ailleurs, il nous faudrait encore un certain nombre de preuves expérimentales qui nous manquent pour être fixés sur leur compte. Nous voulons au moins dire quelles ont été les hypothèses faites en faveur des principaux de ces médicaments et quelles sont celles qui ont pour elles la vraisemblance. Ce sera un raisonnement par analogie plutôt qu’une démonstration véritable. M. Sée, dans le petit traité de thérapeutique annexé à .‘^on article ^st/mie àn Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , consacre à l’opium ces quelques lignes: « L’opium jouit de la faculté de congestionner l’encéphale. C’est là une opinion généralement reçue. Ekker l’a vivement combattue et scs recherches sur des chiens et des chevaux narcotisés ont démontré au contraire qu’il existe, en général, un degré assez marqué d’anémie cérébra'e; que la congestion qui est exceptionnelle n’est jamais marquée par une véritable plénitude nidilatation desvaisseaux. » et c’est tout.

.M. Sée a sans doute compris ce que voulait dire Ekker; quant à moi qui n’ai pas pu recourir à l’oiiginal, cette nouvelle espèce de congestion ne m’a pas donné le désir de rechercher ce que pourrait bien être l’anémie comprise par ces auteurs; eu réalité, de tout temps l’opium a passé pour agir en produisant la congestion du cerveau ; ce n’est guère que depuis qu’on a trouvé que le sommeil pouvait coïncider avec l’anémie et qu’on a transformé en règle celte

exception, ce n’est, dis-je, que depuis ce moment que l’opium est devenu un anémiant du cerveau, et nous avons vu de quels argumenls on s’est servi. Nous renvoyons potir cela aux expériences de Durham et à celte de Hammond^ que nous avons citées tout au long avec intention, pour bien montrer comme elles prouvent peu ce qu’elles ont pour but de prouver.

Reportons-nous à la note que M. Gubler lisait en 1858 à la Société médicale des hôpitaux, dans laquelle, d’une façon concise aussi, mais claire, il expose sa manière de voir :

« Porté dans la circulation, l’opium détermineune excitation particulière, donne de la plénitude au pouls, élève la température, augmente l’injection des téguments et pousse à la diaphorése. Dévisagé s’enlumine, les yeux deviennent brillants’ et comme humides, les pupilles ponctiformes, la peau s’humecte ou même se couvre d’une abondante sueur, puis le sommeil s’empare du sujet. — Tous CCS phénomènes sont des phénomènes de congestion, et l’opium semble produire dans tout l’organisme ce que produit dans la face la section du cordon cervical du grand sympathique®. » Puis établissant la comparaison entre le sommeil et les effets de l’opium : « En première ligne, rétrécissement de la pupille dans le sommeil spontané comme dans le narcotisme thébaïque; injection des conjonctives ainsi que des vaisseaux radiés du pourtour de la cornée ; de même des joues et des oreilles; on remarque en outre que les conditions favorables à la turgescence vasculaire, en général, le sont également à la production du sommeil, et que les circonstances inverses produisent des phénomènes opposés. »

11 resterait à démontrer que cette congestion générale périphérique ne correspond pas à une anémie des centres. Nous avons déjà repoussé plus haut cette supposition à propos des phénomènes qui se passent sous l’influence de la chaleur, de la fièvre, etc. Parmi eux la diminution de la tension artérielle ^ sur laquelle nous nous sommes appuyé existe aussi après l’ingestion de l’opium.

Nous ajouterons à cette raison, hypothétique, j’en conviens, une

* Voici l’opinion de Hammond, en 1871 :

« Parmi les causes de la congestion cérébrale il cite certaines substances et médicaments, tels que liqueurs alcooliques, opium, belladone, quinine, agissant, soit en augmentant l’action du cœur, soit par leur influence sur le sympathique, en paralysant les vaso-moteurs et en accroissant le calibre des vaisseau.x sanguins du cerveau. »

® Gaz. (las hôpiUiux, 1858.

3 A. Bordier, Thèses de Paris, 18C8.

raison plus tangible : c’est l’effet produit par l’opium sur les anémiques. Voici d’abord une observation de cachexie palustre avec anémie cérébrale rapidement améliorée par l’opium.

Cachexie palustre. — Anémie cérébrale, — Opinm. Amélioration rapide

Le nommé Ch..., âgé de 55 ans; marin depuis l’âge de 18 ans, entre, le 6 avril 1866, à l’hôpital Beaujon, dans le service de M. Gübler.

Il a fait l’expédition de Crimée, et il eut pendant deux mois le scorbut. Plus tard, dans un voyage à Saint-Domingue, il fut pris d’une fièvre intermittente quotidienne. De retour en France, avant sa guérison, il repartit pour Saint-Domingue dans le même état de souffrance. Enfin revenu il y a peu de temps, il emploie le congé qui lui a été accordé à exercer la profession de charpentier. 11 a fait pendant ses voyages un abus de boissons spiritueuses auxquelles il a maintenant tout à fuit renoncé.

État au moment de l'entrée. — L’aspect cachectique du malade est caractéristique; personne n’hésite à prononcer de visu le nom de cachexie palustre. Les gencives sont livides, la pupille extrêmement dilatée, la vue troublée, et la marche gênée par des vertiges; la rate est un peu volumineuse.

Avant tout traitement M. Gübler prescrit une pilule d’opium de 08',025 chaque jour.

Le lendemain, la pupille est diminuée :pour la première fois, le malade a pu marcher sans être étourdi, et le sommeil, depuis longtemps disparu, est revenu.

Au bout de quelques jours, un régime tonique a été institué, et le malade a pu quitter l’hôpital dans un état d’amélioration sensible.

M. Ernest Labbéem'a dit avoir vu aussi, dans le service de notre maître, un autre cas tout à fait semb'nble. Ce n’est pas sans doute en produisant de l’anémie que l’opium a déterminé le sommeil. Enfin j’ai vu moi même, dans le même sei vice, une jeune fille dont j’ai déjà parlé (voy. page 44) , anémique au dernier point. Son sommeil n’était pas notablement troublé, et comme elle ne pouvait

* Ohs. empruntée îi la lliè c de M. Itordier. — Des nerfs rase-mnteurs, 1808.

se tenir debout sans avoir des vertiges, elle restait couchée et sommeillait même assez souvent.

En quelques jours l’administration de d’opium lui per-

mit, sans qu’il y eût besoin de recourir à tout l’arsenal des toniques ordinaires, de se tenir debout et de marcher avec quelque force.

On le voit, à part le sommeil, qui n’a pas été inlluencé, la malade n’ayant pas souffert de ce côté, l’effet de l’opium a été, dans celte observation, exactement le même que dans les deux cas cités plus haut. Et ce n’est pas non plus en produisant de l’anémie des centres nerveux, que l’opium a pu apporter cette amélioration si rapide. Cependant il est possible qu’à côté de l’action congestive à laquelle nous croyons, il y ait une autre action de cette substance sur le cerveau : soit qu’elle favorise simplement sa nutrition en lui apportant plus de sang et en facilitant les échanges des matériaux d’assimilation, soit cju’elle possède une action directe dont nous ne voyons que les effets sans en connaître la nature.

Nous ne dirons rien ici de l’alcool et des anesthésiques, qui agissent du reste sur le tissu nerveux, tout en congestionnant l’e]icéphale.

Parmi les autres médicaments employés contre l’insomnie, il en est qui sont véritablement des toniques vaso-moteurs, et qui peuvent agir en produisant de l’anémie cérébrale ; mais on voit tout de suite qu’ils seront indiqués par de tout autres conditions. De ce nombre sont la belladone, le sulfate de quinine (Gûbler, Brown-Séquard), le bromure de potassium, qui agissent probablement aussi sur la substance nerveuse. Je me borne ici à une énumération ; cependant je citerai, à propos du sulfate de quinine, ce que M. Gûbler avait dit de son action probable.

« Les phénomènes de l’intoxication quinique attribués jusqu’ici à la congestion cérébrale , reconnaissent probablement une tout autre cause. Cette cause serait l’anémie cérébrale, dont les symptômes ordinaires sont les vertiges, la titubation, la céphalalgie, les bourdonnements d’oreilles, la surdité. Ce qui le prouve, c’est que les sujets qui prennent des doses assez élevées de sulfate de quinine sont particulièrement exposés aux syncopes, et que ce sel enlève le sommeil. Ce qui tend encore à le prouver, ce sont les bons résultats obtenus de l’emploi de ce sel contre des méningites avec des accidents cérébraux de nature congestive. »

J’ai vu, dans une de mes expériences, cette conslriction des arté-

rioles tlu cerveau produite quelques instanis après l’injection de 0f'',50 de sulfate de quinine en solution sous la peau d’un lapin. Les veines avaient conservé leur volume normal ; elles étaient même un peu augmentées de volume, ce que j’ai pu constater facilement au moyen d’une loupe micrométrique; mais je n’ai pas, à mon grand regret, d’autre fait à apporter sur ce sujet.

Le chloral est un hypnotique par excellence. Introduit récemment dans la thérapeutique, il a pris du premier coup une des premières places, et à part son action sur le cœur, qu’il arrête en diastole (Gübler) lorsqu’il est donné à doses trop élevées, il ne semble pas avoir les inconvénients de l’opium, par exemple dans sa première période, ou période d’excitation. Celle-ci, en effet, n’existe eu général pas pour le chloral, et sauf un cas que j’ai observé dans le service démon excellent maître, M. Moutard-Martin, j’ai toujours observé, de la veille au sommpil, un passage aussi tranquille et aussi doux que possible. Dans un cas où j’ai pu prendre la température, celle-ci s’éleva de 0“,G . Les auteurs ne sont pas d’accord pour savoir si la tension artérielle est augmentée ou rabaissée. J’ai pu prendre une fois un tracé sphygmographique avant et un autre pendant le sommeil chloralique, et je n’ai trouvé aucune modification ni dans le nombre ni dans la forme des pulsations. Ce n’est d’ailleurs qu’un fait isolé. — Voici l’observation qui peut passer pour un type de la facilité avec laquelle la transition se fait de la veille au sommeil.

Observation. — Ed... T..., 17 ans, atteint de pneumo-thorax, ne dort pas.

Le 26 septembre, G heures soir. P. 100, D. 24, T. R. 39°. — Je lui donne aussitôt après une cuillerée de sirop de chloral. '

A 7 heures moins le quart il fei me un peu les yeux, puis tousse un peu, rouvre les yeux immédiatement, et sur ma question, dit qu’il ne s’endort pas le moins du monde. — Respiration tranquille ; 100, 24, 39°6.

7 heures. Paraît s’assoupir un peu ; 24, 39“G.

7 heures 10 minutes. Dort. Je prends pendant ce temps un tracé sphygmographique de son pouls (l’instrumenl avait été plrcé par avance). Le mouvement de l’appareil ne le réveille pas. — C'est en toussant un peu que je le réveille. — 11 n’y a pas eu, avant et pendant la période d’assoupissement, le moindre phénomène d’excitation.

— 5fi -

7 heures minutes. Se rendormait quand il eut une quinte de toux, après laquelle il essaya de dormir et ne le put pas tant que je restai près de lui.

Aussitôt la lumière éloignée, il se mit à dormir jusqu’à 1 1 heures.

Nota. Le tracé sphygmographique pris de la façon que j’ai dite ne différait en rien du tracé pris avant le sommeil, même nombre et même forme d’oscillations.

Il nous sera difficile de dire si le chloral détermine ou non de la congestion encéphalique. Nous savons déjà que la pupille se contracte pendant le sommeil chloralique (Liebreich, Labbée), comme dans le sommeil noi mal ; c’est déjà une présomption en faveur de cette hypothèse.

En résumé, de ce chapitre nous pouvons faire ressortir les points suivants :

L’assoupissement et le sommeil prolongé se rencontrent souvent avec un état congestif de l’encéphale.

L'anémie cérébrale, quoique pouvant se rencontrer avec un sommeil régulier, détermine le plus ordinairement des phénomènes tout autres : convulsion, syncope, délire et insomnie.

Il est donc complètement inexact de dire comme Hammond l’a fait; « Quelle que soit la cause qui peut amener la diminution de quantité du sang dans le cerveau, elle peut amener le sommeil. 11 n’y a pas d’exception à cette règleh »

Tout en penchant vers la conclusion opposée, nous nous garderons bien d’être aussi absolu, d’abord parce que ce ne serait pas exact; ensuite, parce qu’il me semble dangereux d’imiter ces auteurs qui, voulant trouver toute l’explication dans des phénomènes de circulation, ont un peu négligé le tissu nerveux lui-mêmè. Or, si le sang lui apporte la vie dans ses globules, ce n’en est pas moins le tissu nerveux qui veille et qui dort, et qui peut dormir indépendamment de ces variations légères de la circulation. Cependant s’il fallait émettre notre opinion à ce sujet, nous dirions volontiers, que le sommeil peut exister tant que la circulation cérébrale n’est ni

* ILimnioncl, on ]\nli^liilness, p. 55.

diminuée dans une trop forte proportion ni activée outre mesure, mais que le sommeil n’est normal et vraiment réparateur que lorsqu’une légère augmentation de l’afflux sanguin permet aux échanges nutritifs de se faire avec facilité.

C’est par quelques faits qui peuvent, ce nous semble, contribuer à établir ce dernier point, que nous allons terminer cette étude.