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quelques-unes et surtout dans les blocs les plus étendus; sur la plupart, on ne voit plus, à la place, qu'un cercle clair. Les capillaires intertrabéculaires sont très dilatés et bourrés de globules sanguins; par places, leur dilatation va jusqu’à former des ampoules comparables à celles du foie éclamptique; mais les globules rouges sont extrèmement pâles et au centre des foyers, on ne les distingue plus, même en essayant de les colorer par l'éosine. Dans ces capillaires ainsi dilatés, on ne voit pas de globules blancs accumulés, et les cellules endothéliales de la paroi, quoique persistant plus longtemps que les cellules du foie, s'atrophient aussi assez rapidement. En quelques points, l’ordination des travées hépatiques est encore reconnaissable, surtout dans les portions des foyers qui avoisinent l’espace porte.

En résumé, les taches de nécrose du parenchyme sont ici très nettes et très évidentes, nodulaires, et voici leur disposition générale : la cirrhose, ou plutôt l'hépatite interstitielle tuberculeuse englobant les espaces portes, et s'entourant elle-même d'une atmosphère graisseuse; il s'ensuit que les ilots de nécrose sont refoulés vers le centre du lobule et vers la veine sus-hépatique; néanmoins, comme ils sont isolés, peu nombreux, et non fusionnés, ils ne peuvent simuler l’atrophie rouge, beaucoup d'entre eux ne prenant d’ailleurs qu'un segment de nodule, et ne formant pas d'anneau autour de sa veine centrale. On voit, en examinant attentivement ce foie, de petites taches discrètes, irrégulières dans lesquelles les travées hépatiques sont en nécrose et qui représentent le commencement de nodules arrondis ; ces cellules contiennent de la graisse, mais infiltrées par gouttelettes petites et ne pouvant se rejoindre au milieu du protoplasma coagulé ; elles sont done bien distinctes des cellules voisines où la graisse est collectée.

On voit par ces deux dernières observations que la nécrose forme des ilots bien systématisés. Sur d’autres pièces, on peut suivre l'évolution ultérieure de ces foyers, les voir s'étendre, se rejoindre, et former ainsi une espèce de foie muscade nécrotique. M. Sabourin, en 1884, a décrit cet aspect sous le nom d’atrophie rouge avec évolution nodulaire graisseuse. Mais on peut rencontrer chez les tuberculeux des foies muscade vrais avec atrophie par compression des trabécules du foie, bien différents de leur nécrose, Il est donc possible d'admettre deux formes distinctes.

Cet état n’est pas d’ailleurs spécial au foie tuberculeux, on peut s'attendre à le rencontrer dans toutes les infections, et des cas ont été déjà publiés en Allemagne de nécrose nodulaire du foie, Mais ils n'étaient pas rattachés à une maladie définie; ils ne sortaient pas du domaine de l'anatomie pathologique.

Peut-on diagnostiquer cet état sur le vivant, comme on diagnostique

Tom

déjà deux formes de tuberculose hépatique ; la cirrhose tuberculeuse de l'enfant, et la cirrhose graisseuse tuberculeuse de l'adulte ? Nous avons tenté cette recherche, et elle ne nous a pas donné de résultats bien nets. On peut s'attendre à rencontrer la nécrose dans la phtisie galopante, lorsque le foie est gros et douloureux, dans la cirrhose graisseuse tuberculeuse au début. Toujours le foie est volumineux, assez ferme, à bords mousses et arrondis à la coupe ; il présente des teintes lavées, les parties jaunes dans le foie muscade viennent en gris plus ou moins clair, les rouges en mauve ou en lilas très pâle. L'étude de l’insuffisanee hépatique n’est pas encore assez avancée pour qu’on puisse aller plus loin pour le moment (1).

(1) PILLIET. Société anatomique, nov. 1891.

Tuberculose des voies biliaires.

Nous étudierons à part quelques cas de tuberculose des voies biliaires, car nous y trouvons des cavernules dont la description pourra être comparée avec celle des cavernes pulmonaires. Les lésions du foie en dehors des tubercules ulcérés sont d’ailleurs, dans ces cas, tout à fait comparables à celles que nous avons vues déjà.

La tuberculose des voies biliaires forme un type que l’on peut étudier à part, car c'est une tuberculose ouverte, accessible aux produits étrangers. Un nodule volumineux du foie se caséifie sur place, en général, sans que le centre se ramollisse, lorsqu'il est développé aux dépens des vaisseaux sanguins. Il en est de même pour les tubercules massifs du cerveau, pour ceux des glandes closes comme la rate et comme les capsules surrénales, où les produits caséeux peuvent être énormes sans qu'il se creuse d’excavalion. Mais lorsque le foyer tuberculeux communique avec une voie d’excrétion, le centre se ramollit, est expulsé, et la cavernule est bientôt formée avec sa membrane sécrétante où l’on rencontre des bacilles variés. Il s'ensuit que la caverne n’est nullement un résultat naturel de l’évolution des tubercules massifs ; elle existe seulement quand la disposition anatomique du tissu permet l’arrivée des germes extérieurs dans les parties nécrosées. Le foie qui est à la fois une glande vasculaire sanguine et une glande biliaire présente les deux formes de tubercules, quelquefois juxtaposés, mais toujours distincts et facilement reconnaissables.

L'historique de ces lésions se trouve fait pour la période anatomique dans la thèse de Tublet (1) et dans le travail de M. Sabourin. Il commence à Barrier, à Rilliet et Barthez. Nous ne saurions mieux faire que rapporter les termes mêmes de ces auteurs qui ont inauguré la question.

Le premier, Barrier décrit nettement les cavernes biliaires : « Par une dissection « attentive, on découvre presque toujours une communication entre ces cavités « et un conduit hépatique plus ou moins volumineux, par lequel la cavité se « vide des liquides qu’elle renferme pour se remplir plus tard d'une certaine « quantité de bile qui reflue par le conduit dans lequel elle s'est ouverte ». (Maladies des enfants, II, p. 218.)

Pour Rilliet et Barthez, « c’est un tubercule qui s'est déposé autour de lui s (canalicule biliaire) et qui a fini par l'envahir, comme cela a lieu dans le pou « mon pour les conduits bronchiques, avec cette difference que ces derniers « sont dilatés et que le premier est rétréci par la matière tuberculeuse ». (Maladies des enfants, t. III, p. 847.) Ces auteurs ont rencontré la tuberculose du foie 74 fois sur 312 enfants.

Cruveilhier sépare complètement les kystes biliaires des tubercules du foie qui étaient confondus par les auteurs précédents, et qu'on retrouve dans la thèse de

(1) Louis TuBcer. Tuberculose des voies biliaires. Th. Paris, 1872, n° 251.

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Tublet; il ne faut pas confondre les tubercnles avec ces « kystes biliaires qu « Sont bien évidemment formés par des dilatations circonscrites des dernières « divisions des conduits biliaires (Gruveilhier, Anat. path., IV, p. 840.)

Pour Rilliet et Barthez, les tubercules bilinires du foie, se présentant sous deux formes, granulations teintes en jaune par la bile, et kystes biliaires du foie, sont beaucoup plus rares que les autres formes de tubercules, 18 fois sur 342. St ffen dans un traité allemand de pédiatrie (1870) signale la tuberculose du foie et des voies biliaires 9 fois sur 32 cas de phtisie chronique, mais il ne fait pas la différence entre les deux formes de tuberculose. Bednar, Steiner et Neureutter, Willigk, Moureton daus sa thèse sur la tuberculose des vieillards, rapportent aussi des statistiques qu'on ne peut utiliser pour la même raison et que le lecteur pourra trouver dans la thèse de Tublet,

Quoi qu'il en soit, la forme kystique, ulcéree, du tubercule biliaire parait de beaucoup la plus fréquente ; c’est elle qui a surtout été décrite par Rokitansky. Elle se présente après lui sous l'aspect de cavités du volume d'un poids à un haricot, anfractueuses et remplies d’une boue verdâtre avec incrustation biliaire sur les parois qui sont épaisses et fibreuses à leur périphérie. Il attribue ces cavités à la fonte de tubercules miliaires. Les auteurs qui ont étudié la pathogénie de ces productions ont été naturellement amenés à se partager en deux groupes. Les uns admettaient le dépôt de la matière tuberculeuse autour des conduits hépatiques, et la perforation secondaire de ceux-ci : ils sont manifestement hantés par l’idée de comparer l'infiltration périhépatique à l'infiltration tubereuleuse péribronchique. C’est dans cette catégorie qu'il faut ranger Klebs, Rilliet et Barthez, et Barrier, comme nous venons de le voir. Pour les autres, il y à tuberculisation de la muqueuse biliaire elle-même. Tublet adopte les deux opinions. M. Sabourin (1), dont l’autorité est considérable dans l’anatomie pathologique du foie, s'exprime ainsi :

Il s’agit de savoir si la lésion tuberculeuse marche de dedans en dehors ou de dehors en dedans.

Dans la première hypothèse, l'agent irritatif, infectieux, si l’on veut, que! qu'il soit, ou bien est éliminé par la sécrétion de la bile et irrite le canal par l'intermédiaire de son épithélium; ou bien, ce qui nous semble plus difficile à admettre, cet agent, assimilé à certains parasites du tube digestif et des voies biliaires, remonte dans ces canaux pour s’y fixer de la même façon.

celte première hypothèse nous parait en contradiction formelle avec les résultats de l'examen microscopique qui nous montre que toujours l’épithélium est la partie des voies biliaires qui persiste le plus longtemps intacte au milieu des tubercules.

En revanche, l'observation nous montre que les premières granulations, les premiers follicules, les premières infiltrations d'éléments embryonnaires atta-

. quent les parois canaliculaires ou les parois de leurs glandes muqueuses par leurs couches profondes, Cette notion semble donc indiquer que l'agent irritant atteint de dehors en dedans les c1naux bitiaires, c'est-à-dire que cet agent leur est apporté par le courant sanguin.

C’est à cette seconde hypothèse que nous nous rallions jusqu’à plus ample informé.

(1) SABoURIX. Tuberculose des voies biliaires intra-hépatiques. Arc. de physiologie, 1553.

Pa 11

On: voit qu'il se rallie a la premiere opinion, celle des auteurs français, qui a pour elle cet avantage de comparer et d'unir les lésions de deux. parenchymes semblables et de les expliquer l'un par l'autre. Dans le cours de son travail, il décrit longuement l'englobement de la paroi des canalicules bilinires par les masses caséeuses ; et il rappelle les conceptions d'Arnold (D), dont nous allons dire un mot. Cet auteur fait jouer dans la tuberculose ordinaire miliaire du foie, un rôle prépondérant à: la multiplication et au pelotonnement des canalicules biliaires interlobulaires:, Or ces canalicules n’existant pas à l'état normal, doivent être néoformés, c'est-à-dire être le résultat de Ja transformation des travées hépatiques au contact dela sclérose, qui s'observe avec une netteté schématique dans les cas de tuberculose biliaire, comme on le verra dans nos observalions: Arnold a bien vu d'ailleurs le rôle de ces canalicules dans la produetion des cellules géantes. Mais revenons à l'histogenése du tubereule biliaire.

Tout en reconnaissant que le problème est des plus difficiles à résoudre, nous remarquons que la tuberenlose des voies biliaires est le plus souvent généralisée, Elle se présente souvent sous la forme d'une suppuration de tout l'arbre biliaire,, qui est creusé de cavernules échelonnées en grains de chapelet,, comme dans-les cas de: Gauvher 187%; Toupet, Faure Milles 1890, présentés à la Société anatomique dans ces dernières années. Il est impossible de ne pas serendre: à l'évidence’et dé nier dans ces. cas la fixation de la tuberculose sur les voies biliaires en: particulier, et par conséquent le début par la muqueuse:. Lesrecherches communiquées au congrès de la tuberculose (1891) par MM: Hanot Létienne et Gilbert, sur la présence du bacille de Koch el d'autres micro-organismes pouvant lui frayer la voie dans.la bile de la vésicule des tuberculeux,. pourraient être invoquées à l'appui de cette idée. S'il est possible qu'un tubercule massif développé dans un espace porte- se mette en communication avec le canal biliaire sans l'oblitérer, le fait doit être rare. Aussi classerions-nous volontiers. ainsi la tuberculose des voies biliaires intrahépaliques, réservant la tuberculose de la vésicuie, qui nous parait très rare, quoique M Lancereaux en ait rapporté une fort. belle observation, et que nous n'avons pas observée directement.

Il cæiste : a) une forme très discrète, le foie contient de place en place un tubercule jaune, quelquefois plein, le plus souvent kystique. Elle se rencontre dans les foies d'adultes: ou de vieillards, quand on hache métnodiquement l'organe à lautopsie. ;

b} Une forme disséminée, dont les tubereules sont assez abondants. C'est celle que l’on rencontre souvent chez l'enfant.

c) Une forme confluente où tout l'arbre biliaire est plus ou moins envahi: le processus tubereuleux rappelle alors celui d'une angiocholile suppurée ; il n’est probablement pas pur, et l'examen bactériologique y montrertt des microbes: associés au bacille de Koch.

d) Une forme caverneuse, rare, dans laquelle il existe une lésion parfaitement limitée. Nous décrirons une semblable caverne. Il peuten résulter une autre lésion, c'est l'abcès périhépatique tubereuleux, décrit. par M. Lannelongue au congrès pour la tuberculose de 1888.

On verra que, dans toute les observations suivantes la cirrhose avec formalion abondante de néo-canaux biliaires est le trait caractéristique, la grosse lésion. Elle prime pur son importance celle des masses caséeuses, et nous

(1) ARNOLD. Arch. de Virehon,t. LXXXII.

Un

permel de rattacher à la cirrhose expérimentale du eobaye les processus observés dautrepart; l'analogie qui existe entre ces néo-canaux et les alvéoles pulmonaires dont l'épithélium est en transformation cubique, au contact des tubercules pneumoniques est si frappante que nous l'avons mentionnée avec détails. ‘

O8s.1. — Enfant de six mous ; crèche de Laënnec; mort de tuberculose généralisée ; tuberculose biliaire du foie. — Tes poumons pré-

sentent une broncho-pneumonie tubereuleuse très avancée; les ganghons bronchiques sont'tuméfiés et caséeux ; le foie et la rate présentent des masses caséeuses disséminées ; les plus grosses ont une coloration verte et sont creusées d’une cavité centrale.

Si l'on-examine da coupe d'un de ces volumineux tubercules, on constate qu'elleest d'un contour irréguker, et qu'elle apparait formée d'un certain nombre des nodules signalés lés uns par des cellules géantes énormes, les autres par une accumulation sphérique de petites cellules serrées à noyaux petits, ne présentant Pas de dégénérescence

caséeuse à leur centre; il s'agit donc lle tubercriles massifs dont iknous

faut étudier la constitution. Si nous prenons Fun des plus volumineux (tête d'épingle noiïre) nous le voyons constitué, de dehors en dedans par les couches suivantes : d'abord le tissu hépatique avec lequel il ést solidaire et dont les lobules sont, sur ‘une ‘très large }zone, dissociés par une congestion des éapillaires qui étouffe les trabécules et ‘aboutit presque à l'mfiltration sanguine. Un certain nombre des infiltrations ‘trabéculaires subissent la dégénérescence graisseuse ; les autres sont simplement atrophiées ; il n'ya rien ‘de systématisé dans ce processus qui s'étend très loin en dehors du tubercule. T'infiltration songuine paraît en rapport direct avec le foyer caséeux et d'autant plus marqué qu'on se rapproche de ce foyer. La zone de sclérose limitant les gros tubercules est épaisse; formée de zones lamellaires de tissu conjoncfif ; on constate entre elle et le tissu du foie, une mince ligne colorée ‘en rouge par le picro-carmin ou le earmin 'alun, qui ‘est constituée par des néo-canaux bilaires. 11 est'très facile de constater-avec un grossissement suflisant que ces néo-Canaux proviennent directement'dés trabécules du foie ; leur direction générale ‘est d'abord oblique par rapport à lenvéloppe conjonctive dutubereule, puis ils deviennent parallèles et ‘forment alors des réseaux constitués par des ‘boyaux cylindriques et anästomosés de cellules-petites, à noyaux volumineux, mais sans protoplasma différencié.

Sur quelques points, ces travées communiquent avec lés espaces

“portes du voisinage ; le plus souvent, elles proviennent directement des

trabécules hépatiques. On retrouve, dans la zone scléreuse, des trainées

Cat

de petites cellules rondes, en voie de dégénérescence granulo-graisseuse, qui sont évidemment des néo-canaux biliaires, car il existe toutes les formes de transition entre les deux stades. Vient ensuite la masse caséeuse creusée dans sa partie centrale ; elle est uniformément homogène et parsemée de cristaux d'acides gras ; On y rencontre par places, des trainées anastomosées, constituées par des cellules en dégénérescence, atrophiées; et dont les noyaux réduits se colorent encore, mais ceci n'existe que dans les couches périphériques. Sur certains tubercules volumineux et correspondant à de grands espaces portes du foie, on reconnait les contours d'une artère épaissie et oblitérée dont les fibres élastiques se distinguent encore dans la masse caséeuse. Sa cavité centrale a des parois fortement teintées de bile, épaissies et mamelonnées, tapissées de cellules plates dont les noyaux sont encore reconnaissables, et qui sont limitées par une couche épaisse de mucus ; en sorte qu'au centre de la néoplasie, il existe, chose très remarquable, des éléments fonctionnant encore.

Si l'on prend des tubercules plus jeunes mais déjà caséeux, on les voit constitués de la façon suivante : un grand espace porte présente un épaississement considérable de son tissu conjonctif, dans lequel les cellules étoilées se présentent en très grand nombre. Cet espace contient en général des amas de petites cellules rondes tassées, amas qui représentent les vaisseaux sanguins dont le centre est en dégénérescence hyaline ou vitreuse. Quand ces nodules primitifs sont très volumineux il existe autour d’eux une zone d'infiltration graisseuse assez étendue. Le canal biliaire est rempli de cellules rondes desquamées : son épithélium est proliféré ; les cellules sont disposées sur deux rangs et ont perdu leur portion sécrétante.

Tout autour du tubereule, existe la couche fibreuse qui provient, comme nous Pavons dit, de la prolifération de la capsule de Glisson, mais l’on voit entre elle et le tissu hépatique une zone de transition constante admirablement nette, formée par les néo-Canaux biliaires qui résultent de la transformation des trabécules hépatiques. Ils se disposent autour des plus petits tubercules, de façon à donner, par leurs zones concentriques, l'image de l’adénome de Kelsch et Kiener, mais avec un centre vitro-caséeux. Cette disposition est constante sur tous les tubercules. Les espaces portes qui ne présentent pas de nodules leucocytiques offrent pourtant une notable prolifération de leur tissu conjonctif, et contiennent de nombreux néo-canaux biliaires ; on peut aussi rencontrer des figures comme celle-ci : une artériole encore intacte, une veine remplie d'un magma granulo-graisseux, caséeux, si l'on veut, le tout circonserit par des boyaux flexueux, contournés

Le AE LU

et très abondants de canaux biliaires dont l'épithélium ne présente pas de partie muqueuse sécrétante. Ces formes sont donc des tubercules jeunes qu’on peut interpréter ainsi : Thrombose tuberculeuse de la veine ; adénome biliaire enkysté consécutif. Quand la masse caséeuse centrale s'accroit, le tubercule s'entoure d'une zone fibreuse de réaction à la périphérie de laquelle on retrouve les néo-canaux biliaires sur les tubercules jeunes, ils sont situés à la périphérie des masses en voie de caséification, et paraissent jouer un rôle important dans la formation des cellules géantes; celles-ci en effet, manquent sur les tout petits nodules dont le centre n’est que peu ou pas caséeux; elles sont très rares sur les nodules biliaires volumineux qui sont formés soit par les grands espaces portes, soit par la coalescence de plusieurs petits espaces portes, mais elles sont abondantes sur les tubercules d’un volume moyen; elles sont très belles, leurs noyaux sont groupés en couronne équatoriale et pr suite de la coagulaiion de leur protoplasma, elles paraissent occ iper des cavités réservées, ce qui ferait penser tout: d'abord qu’elles se sont développées dans des cavites lymphatiques: mais les lymphatiques du foie n’ont pas ce siège, et on ne rencontre pas de figures intermédiaires entre les vaisseaux blancs et les cellules géantes ; on trouve au contraire, en grand abondance, à la périphérie des tubercules mûrs, et au voisinage immédiat des cellules géantes des néo-canaux biliaires très élargis et dilatés par la prolifération de leurs cellules. On peut donc supposer que ces éléments, les cellules géantes sont formées aux dépens de l’évolution adénomateuse des canaux biliaires.

Notons pour terminer qu'il existe sous la capsule, et de place en place dans le parenchyme, des follicules assez nombreux, développés aux dépens d'un espace porte et présentant une forme scléro-inflammatoire assez particulière. Les uns, très volumineux, sont entièrement composés d'éléments conjonctifs d'aspect myxomateux, c'est-à-dire que les vaisseaux ont disparu, le tissu conjonctif a perdu sa disposition en

faisceau, en fibrilles ; ses cellules fixes sont très nombreuses, étoilées et anastamosées ; dans ces masses se voient:

10 Des centres de leucocytes ou de cellules fixes, en dégénérescence caséeuse paraissant correspondre aux vaisseaux sanguins.

20 Des canaux biliaires partant de la paroi, et s’enfonçant plus ou moins profondément dans cette masse; ils restent intacts alors que tous les autres éléments du foie restent méconnaissables.

3 Des cellules géantes de toute beauté qui sont en connexion immédiate avec les bourgeonnements biliaires que nous venons de mentionner. Sur certains tubercules, on peut bien suivre la série des modifica

tions qui amènent le canal biliaire préexistant ou néoformé à constituer une célhile géante ; le bourgeon ’biliaire se dilate, se remyilit de céllules desquamées. On les voit subir en partie la dégénérescence caséeuse ; sur certains points encore en connexion avec le reste des néo-canaux biliaires d'autres, déjà ‘isolés dans'la masse caséeuse des tubercules, s'atrophient sur place où se ‘transforment en céllules géantes suivanit qu'élles sont plus ou moins isolées le la paroi nourricière.

fl existe une infiltration embryonnaire considérable le Tong des espaces portes, même de ceux qui ne présentent aucune altération ‘tuberculeuse ; ce fait est surtout visible sous'la capsule de Glisson. E nous faut surtout noter la congestion extrème des capillaires du foie, surtout au voisinage des tubercules. Les poumons, les ganglions bronchiques la rate présentent, sur les coupes, des tübercules à tous les degrés avec un nonibre véritablement extrème de céllules géantes, surtout au niveau des ganglions. Ses

En résumé, dans cette tuberculdse hépatique qui avait, à Tœil nu. la forme biliaire, nous ne rencontrons pas de preuves directes de la Formafion tüberculeuse sur/la surface muqueuse même, comme cela se voit sur les vésicules séminales par exemple ; mais pourtant, la -tuberculose a ses caractères histologiques bien ‘tranchés ; au lieu de fermer des nodules situés au vôisinage de l'espace porte, mais plus ou moins indépendants de lui, élle en crée qui oceupent le tissu conjonctif épaissi et modifié de l’espace de Kiernan.

Ils sont là très petits et multiples, et ce tubercule, naturellement enveloppé d’une zone conjonctive fibreuse, détermine ‘la production de noyaux épithéliaux aux (dépens du canal biliaire de l’espace de Kiernan quand il est encore petit, aux dépens des travées hépatiques voisines, quand il se développe. [len résulte une zone dl’adénomes biliaires pérituberculeux -qui est constante sur les différentes coupes de ce foie et qui n'est pas un des caractères les moins remarquables de son évolution à une époque où les rapports de lhiflammation avec la prolifération épithéliale sont minutieusement recherchés.

Ce foie est celui d'un enfant. C'est également, on le sait, dans'la cirrhose tuberculeuse de l'enfance que Laure et Honnorat ont signalé la fréquence de néo-canaux Diliaires.

OBs. IT. — Homone, 30 ans; phtisie fibreuse ; cavernes des deux sommets: Luberculose intestinale; .cavernules biliaires du foie. Hôpital Laënnec, service de M. le professeur Corn; juillet 1890, — Le foie est le siège. d’une infiltration biliaire étendue et présente une cirrhose très accentuée qui occupe le système porte; les jetées de la cirrhose sont plon-