MR ES

s’agissait, remarquons-le, de sujets décédés d’affections intercurrentes.

Les ponctions-biopsies du foie constituent un mode d'exploration susceptible. de nous éclairer d’une manière plus exacte sur les altérations hépatiques des amibiens en dehors de toute autre affection et permettent d’en suivre l’évolution.

Dans une thèse préparée au Laboratoire de Médecine Tropicale, DESNUES (89), rapporte quatre observations d’amibiens chez lesquels furent pratiquées des biopsies du foie; dans tous les cas, le foie présente des altérations histologiques : infiltration lympho-histiocytaire, lésions ‘de sclérose, raréfaction de glycogène; ces mêmes altérations sont obtenues expérimentalement chez six chatons par injection intra-iléale d’amibes.*Cette étude de DESNUES nous montre donc que la stéatose hépatique n’apparaît pas chez des amibiens en dehors de toute complication, ce qui n’exclue pas un rôle de l’amibiase dans les stéatoses découvertes par d’autres auteurs; mais ces stéatoses semblent relever en réalité d’une étilogie non univoque.

Ankylostomiase.

CALMETTE avait remarqué que, chez l’enfant, l’ankyloskomiase peut entraîner un ralentfssement let même un arrêt complet de la croissance. Rappelons la fréquence de cette affection dans l’étiologie du Kwashiorkor; mais il est difficile d'établir si cette parasitose est capable, en l’absence de tout autre facteur, d'entraîner ces troubles de croissance. Il nous paraît particulièrement intéressant de souligner que la présence d’ankylostomes dans la lumière intestinale n’entraîne pas, chez tous les sujets, de manifestations morbides : l’ankylostomiase apparaît en fait sur un terrain prédisposé par des carences alimentaires ou des affections débilitantes.

L’ankylostomiase entraîne rapidement une carence en amino-acides, carence dont l’hypoprotéinémie et les œdèmes sont les témoins habituels, et que vient bientôt compliquer une anémie de type pernicieux.

Parmi d’autres altérations anatomiques, le foie se mon-

tre constamment atteint. Il est petit, jaunâtre, pâle et friable et présente un état de dégénérescence graisseuse affectant surtout la périphérie du lobule. La sclérose du pancréas est habituelle, .

Schistosomiase.

La ponction-biopsie du foie systématiquement appliquée à la bilharziose à Schistosoma Mansoni par JANSEN au Congo belge, est venue confirmer ce que les biopsies, lors de splénomégalies à des stades avancés avaient permis à BLanc de constater : il existe une infiltration granulograisseuse très précoce des cellules parenchymateuses, des lésions de sclérose légère ou des lésions cirrhotiques avancées et nettes.

Tuberculose.

Dès 1829, ANDRAL signalait la fréquence de la stéatose, lésion habituelle du foie des tuberculeux. De nombreux auteurs, dans le courant du siècle dernier, en étudièrent l'aspect histologique et considérèrent l’infiltration graisseuse comme une lésion cachectique sans spécificité. Mais bientôt la découverte du bacille de Koch attira l’attention vers les granulations et tubercules, lésions spécifiques tuberculeuses et les travaux antérieurs sombrèrent pendant quelques années dans l’oubli.

La thèse d’AUBERTIN (6), en 1922, constitue une remarquable mise au point de cette question, d’où se dégagent clairement les problèmes essentiels.

E. AUBERTIN souligne déjà l’usage abusif du terme de « dégénérescence » étiquetant habituellement la présence, dans la cellule hépatique, de gouttelettes graisseuses : « La « stéatose du foie n’est pas à proprement parler toujours « une dégénérescence. Très souvent, et plus souvent « même, elle est une infiltration. »

En fait, l’intégrité du noyau, l’absence de signes de désintégration cellulaire sont de règle au cours de ces stéatoses et si, comme le soutenaït AUBERTIN, la constatation d’une insuffisance fonctionnelle du foie chez un tuber-

me MORTE

culeux est de fâcheux pronostic, il est remarquable que des altérations histologiques importantes n’aient pas de traduction clinique, et que les épreuves d’exploration montrent en général l'intégrité fonctionnelle du foie.

Histologiquement, l'infiltration graisseuse a une prédominance périportale : les cellules apparaissent distendues par une volumineuse goutte de graisse refoulant à la périphérie une mince couche protoplasmique et un noyau déformé, mais qui conserve sa chromatine et ses nucléoles. Ce n’est qu’exceptionnellement, alors que la graisse a envahi la totalité du parenchyme, que l’on peut observer des images de dégénérescence nucléaire.

Des études chimiques de ce foie, volumineux et pesant de deux à trois kilos, de couleur chamoiïs pâle et uniforme à la coupe, tachant de graisse le papier, ont montré que les lipides représentent jusqu’à soixante-dix pour cent du poids de tissu sec. Parallèlement à cette augmentation des graisses se produit une diminution des protéines.

Quelle est donc la signification biologique de ces altérations ? AUBERTIN affirmait déjà l’origine double, périphérique et locale de la surcharge graïsseuse : D’une part en effet « la graisse qui se trouve en excès dans le foie ne « vient pas de ce foie, mais lui arrive par circulation san- « guine, prélevée qu’elle est sur les réserves de l’organis- « me », ce qui est prouvé, selon GILBERT et SURMONT, par l'importance proportionnelle de la transformation adi- Louse du foie à la quantité de graisse initialement contenue dans les dépôts périphériques, et par le fait que la graisse trouvée dans le foie est identique à celle des réserves adipeuses de l’économie.

D'autre part, écrit AUBERTIN, Q il est un fait qui, nette- « ment visible dans la stéatose phosphorée expérimentale « du rein, de la rate et du poumon, doit nous induire à « penser qu’il en est de même au niveau du foie. L’ana- « lyse chimique de ces derniers organes montre, en effet, « que la quantité de graisse y contenue n’est pas augmen- « tée, où même est inférieure à la normale alors que la « stéatose est histologiquement évidente. De plus, cette « graisse est beaucoup plus facilement extractible qu’à

l’état normal, et ceci amène à penser qu'une certaine « quantité de graisse dissimulée normalensent dans le « protoplasma cellulaire peut, sous l'influence de pro- « cessus morbides, sans augmenter, devenir simplement « histologiquement évidente.

« Il faut encore marquer qu’à côté de l'atteinte des cel- « lules hépatiques dans la stéatose, le tissu interstitiel « réagit aussi... » et que la « réaction lympho- -conjonctive « évoluera secondairement vers la sclérose. »

Dans une récente revue de la question, LOEPER et Mozzi- CONACCI (160) envisagent le foie gras des tuberculeux comme l'expression d’une surcharge, s’opposant à la théorie classique qui, depuis VIRCHOW, considérait l’accumulation anormale de lipides dans le foie comme une dégénérescence graisseuse des cellules.

Il semble qu’à la lumière d’observations et d’expérimentations nouvelles, l’on doive revenir à la notion de non-spécificité du foie gras des tuberculeux : cette infiltration graisseuse semble être le fait d’une carence en acides aminés « lipotropes » : l'administration de ces substances arrête et fait même régresser cette stéatose, indépendamment de l’évolution des lésions pulmonaires (G1- RAUD et CAZAL).

Cette carence, due à une surconsommation protidique de lorganisme dans ce conflit immunologique ralentit la synthèse des phospholipides, d’où impossibilité pour le foie de métaboliser les graisses qui lui parviennent en quantité accrue des dépôts périphériques, et de maintenir, sa « constance lipoïdique ».

Quant aux lésions spécifiques du foie, elles reconnaissent un mécanisme différent : GRUNDLAND et ses collaborateurs y voient le résultat d’un regroupement des graisses protoplasmiques autour des lipides du Bacille de Koch. Les cénapses sont rompues par le contact prolongé des lipides bacillaires dont l’affinité pour les graisses du protoplasme est plus forte que celle des protéines.

Fièvre typhoïde.

Il est fréquent d'observer la stéatose hépatique au cours de la typhoïde. Dans les formes moyennes le foie, d'abord congestif, prend peu à peu un aspect pâle correspondant à une infiltration graisseuse périlobulaire. Dans les formes plus sévères certaines cellules subissent une dégénérescente hyaline; ou bien l’on observe une infiltration graisseuse massive du parenchyme.

Le rôle de la toxine éberthienne fut mis en évidence par les recherches de CHANTEMESSE et celles de ROGER, dans le mécanisme de la stéatose.

À côté du rôle le cette toxine, celui de la carence protidique est manifeste dans le déterminisme du foie gras et de l’atrophie musculaire.

LAROCHE (150) a récemment attiré l’attention sur la véritable complication que représente cette carence protidique. Il distingue trois périodes pour le métabolisme azote :

— Une période de grand catabolisme azoté, correspondant à la phase fébrile, cette déperdition azotée étant fatale à cette période; ce sont les réserves musculaires et hépatiques qui sont utilisées et l’excrétion azotée atteint dix grammes par jour.

— Dans une phase intermédiaire, la balance azotée s'équilibre. Dès cette période l'alimentation du malade doit être suffisamment riche (1.700 calories dont 70 grammes de protides).

— Le début de la troisième phase anabolique, est marquée par l'apparition brusque de la faim. À ce moment la tolérance de l'organisme permet des régimes de 4.000 calories avec une dose de 140 g. de protides. Dans ces conditions on a pu voir la courbe de poids du convalescent s'élever de 500 g. par jour pendant 15 jours.

Dans la typhoïde en effet, les troubles digestifs, la lutte de l'organisme contre l'infection, entraînent un état de dénutrition azotée que le régime alimentaire classique lui-même ne tardait pas à aggraver. |

A côté des farines lactées, du lait, des jus de fruits, les

viandes doivent entrer dans le régime dès la troisième période, et certains ont même pu en donner en pleine période fébrile sans provoquer d’accident, Les hydrolysats de protéines ont été utilisés avec les meilleurs résultats.

Autres maladies infectieuses.

En fait l’infiltration graisseuse du foie paraît être un phénomène extrêmement banal au cours de la plupart des maladies infectieuses. Parfois la toxine microbienne paraît avoir une action directe sur la cellule hépatique, agissant probablement sur les cénapses lipoprotidiques qu’elle rompt en s’unissant à l’un de leurs constituants. Mais nous savons que la simple mise en jeu du « syndrome général d'adaptation », par un hyperfonctionnement du lobe antérieur de l’hypophyse, suffit à accélérer la mobilisation des lipides des dépôts périphériques vers le foie où ils viennent s’accumuler. Ainsi l’infiltration graisseuse du foie a-t-elle été signalée au cours de l’appendicite, des brucelloses, de l'infection puerpérale et de la diphtérie.

STEATOSES TOXIQUES

Nous serons brefs sur ce chapitre. Nombreuses sont les substances capables de provoquer des stéatoses hépatiques massives. Nous avons assez longuement étudié les stéatoses alcooliques. Rappelons l’action du chloroforme, du tétrachlorure de carbone, du bromure de méthyle et du trinitrotoluènr. Il est curieux de constater que ces substances sont des solvants des graisses, que l’altération hépatique paraît remarquablement régressible à condition d’un apport massif de substances lipotropes. « Le premier cas, « désormais classique, est sans doute celui de ce pilote « de la R.A.F. ayant absorbé 40 cc. de tétrachlorure de « carbone, dose plusieurs fois mortelle, et qui fut guéri « en quelques jours après avoir reçu de la méthionine par « voie orale et intraveineuse. » (GONNARD).

Nous reviendrons à cette question en étudiant les stéatoses expérimentales réalisées chez des animaux, dans le chapitre suivant.

PATHOGENIE