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même que la partie haute de la région sous-claviculaire. Il est à noter que la percussion de la fosse susépineuse et de l’espace inter-scapulo-vertébral, de même qu'une pression un peu forte, peut réveiller une très vive sensibilité.

Les vibrations vocales dans la même zone sont diminuées ou supprimées, plus rarement augmentées.

Enfin, les signes d’auscultation sont extrêmement variables. Dans certains cas la respiration reste normale au sommet malade. Assez souvent on constate une diminution du murmure vésiculaire ou même un silence respiratoire complet; plus exceptionnellement on trouve des bruits surajoutés : souffles, râles de bronchite, voire même râles humides ou frottements. En fait, il est rare de trouver des signes d’auscultation bien nets. Dans l’ensemble ces signes physiques apicaux sont assez discrets.

On conçoit donc, que chez un malade, qui souffre de douleurs localisées à l’épaule et au bras, qui ne tousse ni ne crache, et qui présente des signes physiques thoraciques nuls ou extrêmement frustes, le diagnostic puisse errer pendant longtemps; et cependant ce diagnostic est possible, si l’on fait une radiographie thoracique ou mieux une radiographie des

sommets.

SIGNES RADIOLOGIQUES.

La radioscopie seule doit être considérée comme insuffisante. De bonnes radiographies dégageant bien les sommets montrent, en sus d’une rétraction de la

RDS

paroi thoracique avec rétrécissement des premiers espaces intercostaux, des ombres tumorales caracté-

ristiques.

A un stade très précoce, se dessine l’image curieuse d’un mince croissant sombre, qui coiffe exactement le dôme pleural. Ce signe, lorsqu'il accompagne une névralgie de l'épaule et du membre supérieur, récente mais violente, suffit presque, à notre avis, pour affirmer, au contact de la coupole pleurale, l’évolution d’un processus malin.

Habituellement, on constate la présence d’une ombre beaucoup plus évidente, dense et homogène, qui a pour caractère essentiel d'occuper exactement l’apex pulmonaire. Cette ombre projette son bord inférieur à une hauteur variable entre la deuxième et la quatrième côtes. Ce bord inférieur est habituellement extrêmement net et précis. Il dessine une ligne courbe, dont la concavité regarde en bas ou plus rarement au contraire vers le haut. Dans quelques cas, le bord inférieur est rectiligne et se dirige obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. L'image, que nous venons de décrire, sera constatée dès le premier examen, ou bien, lorsque des radiographies suffisamment précoces auront été prises, on verra progressivement l’image en croissant mince du début s'étendre pour prendre l’aspect d’une ombre large et homogène du sommet, Suivant les cas, cette ombre apicale restera presque stationnaire, pendant une grande partie de l’évolution, ou, au con-

jus

traire, on la verra lentement mais progressivement s'étendre de haut en bas.

Dans quelques observations, on trouve sur les films, une belle image sombre lobaire surtout facile à reconnaître à droite. Dans certains cas on aura même assisté à la progression continue du néoplasme qui, parti du sommet, a envahi tout le lobe supérieur en s'étendant toujours de haut en bas.

Il est assez rare de trouver, à côté des ombres que .nous venons de décrire, soit des images hilaires ou médiastinales d'aspect ganglionnaire, soit des ombres pulmonaires sous-jacentes à l'ombre apicale ou - situées du ‘côté opposé et indiquant la présence de métastases. |

Dans certaines observations une ombre partie du médiastin supérieur se propage vers le sommet en progressant en haut et en dehors. Il s’agit alors d’une ombre tumorale qui était initialement médiastinale haute, mais, qui s’est étendue en dehors en recouvrant peu à peu le sommet. Cette ombre laissera subsister longtemps une mince bande claire externe entre elle et la paroi costale. Ce cas est infiniment plus rare que le précédent.

Certains auteurs ont pratiqué une insufflation pleurale, qui met bien en évidence sur les radiographies les larges adhérences apicales.

Dans l’ensemble, la constatation radiologique la

plus fréquente et la plus importante est celle d’une ombre dense et homogène qui occupe l'extrême som-