L'ENVAHISSEMENT TUMORAL DE L'APEX PULMONAIRE

L’apex pulmonaire est presque toujours, mais non toujours, envahi lorsqu'un syndrome de Pancoast et | ET

Tobias se constitue. Dans la majorité des cas, l’apex

est même le point de départ du processus néoplasique. Il semble, si l’on se fie aux images radiographiques, que le cancer débute à l’extrême sommet et se développe ensuite de haut en bas. A l’autopsie, la tumeur n’occupe généralement que la partie haute du lobe supérieur; mais quelquefois le lobe entier est envahi.

Quelles sont les relations qui unissent les éléments néoplasiques situés dans le sommet aux éléments néoplasiques péri-apicaux, situés dans l’angle costo-vertébral ? Généralement, lorsqu'il s’agit d’un cancer primitif du sommet pulmonaire, la tumeur s'étend sans solution de continuité du sommet aux tissus périapicaux ; la barrière pleuraie est plus ou moins méconnaissable et il est impossible de dire au simple examen macroscopique de la pièce, si le cancer, né dans le sommet, a métastasé, ou au contraire s’est pi opagé directement, en détruisant les feuillets pleuraux, aux tissus péri-apicaux. ToBias pense que les éléments néoplasiques situés dans l’angle costo-vertébral représentent des métastases. II en est évidemment ainsi, lorsque le siège primitif du cancer est : éloigné de cette région; mais est-il possible d’affirmer dans le cas d’un cancer apical, ou d’un cancer lobaire supérieur, que les éléments néoplasiques de l’angle costo-vertébral sont bien des métastases et ne sont pas dus simplement à la progression du cancer de proche en proche ? Togras décrit, dans la première observation de sa thèse, un cancer lobaire supérieur

- droit et parle à son sujet de ses métastases costo-

vertébrales. En réalité, après avoir lu attentivement le protocole d’autopsie de cette observation, ainsi que les protocoles d’autopsie concernant des cas du même genre, nous n’avons jamais trouvé mentionnée la présence d’un cancer d’origine apicale, séparé par une bande de tissu pulmonaire sain, ou même par une plèvre reconnaissable, des éléments cancéreux du sinus costo-vertébral. S’il existe des relations Iymphatiques directès entre la plèvre pariétale apicale et la région sus-claviculaire, nous ne croyons pas que les lymphatiques de l’apex pulmonaire puissent conduire si souvent des métastases dans les tissus péri-apicaux. La présence si fréquente d’adhérences au sommet explique plus facilement la progression directe du cancer vers les tissus péri-apicaux. ;

Il'existe des tumeurs péri-apicales, qui donnent tous les signes du syndrome de Pancoast et Tobias, sans envahir le parenchyme pulmonaire. Il en était ainsi, par exemple, dans une observation publiée en 1937 par Togras et Iroiz. On trouvait à l’autopsie une masse, qui prenait les tissus péri-apicaux tout en respectant le sommet du poumon. :

FRE», dans la deuxième de ses observations, publiées sous le titre de « Branchiomes sterno-claviculaires », décrit une masse péri-apicale, qui comprime de haut en bas le sommet du poumon.- Ce sommet est difficile à détacher de la tumeur, mais la plèvre sépare nettement le poumon du cancer. S'il existe donc certaines observations dans lesquelles l’apex pulmonaire n’est pas atteint, il faut être très

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prudent néanñmoins pour admettre, même à l’autopsie, lintégrité complète du lobe pulmonaire supérieur.

Girr et TROWBRIDGE, dans l'observation qu’ils publièrent en 1938, notent la présence d’un tissu épaissi plaqué sur le lobe supérieur droit, Ce tissu n’envahit pas en apparence le parenchyme pulmonaire et cependant, histologiquement, sur une coupe

intéressant l’apex, on trouve des cellules tumorales.

Dans l'observation de GRAEF et STEINBERG, l’eñnvahissement de la région immédiatement sous-pleurale du poumon est si minime que seul encore l'examen histologique des pièces permet de l’affirmer.

Ce dernier exemple montre le début d’un processus qui ‘se retrouvera dans d’autres cas: une tumeur maligne péri-apicale, primitive ou métastatique, englobe et envahit secondairement le sommet du poumon. - ;

Si nous nous résumons, les éventualités suivantes

peuvent se présenter :.

LS Cancer primitivement pulmonaire et apical, débutant immédiatement sous la coupole pleurale et se développant de haut en bas en envahissant partiellement ou totalement le lobe pulmonaire supérieur. Les tissus péri-apicaux sont atteints secondairement par progression directe ou quelquefois peutêtre par métastases. .

2° Tumeurs malignes péri-apicales respectant le

sommet du poumon;

LL Ge

3° Tumeurs malignes péri-apicales primitives ou métastatiques envahissant secondairement la plèvre et Le poumon voisin.

Ces diverses éventualités correspondent à des évolutions différentes des images radiologiques. Dans le premier cas, on assiste d’un examen à l’autre à la progression de l’ombre apicale, qui donnera quelquefois à la fin une image lobaire. Dans les autres cas, et surtout lorsque le poumon n’est pas envahi mais simplement repoussé, ombre tumorale reste petite, cantonnée au sommet de la poitrine et s'étend peu d’un examen à l’autre. ;

Signalons qu'aucun auteur n’a constaté, à l’autopsie, des lésions d’atélectasie au sommet, lésions qui auraient pu expliquer dans une certaine mesure les ombres radiographiques homogènes visibles à l’apex. Les examens anatomiques ont montré que ces ombres

répondaient à la masse même du cancer.