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malades, lorsque les opiacés ne suffisent plus. Le dégagement du plexus brachial par voie sus-claviculaire a été tenté, mais c’est une intervention dangereuse et souvent irréalisable. Les deux procédés de choix sont la novococaïnisation des racines du plexus brachial, si elle est possible, et la cordotomie.

Observations

OBSERVATION I, (Inédite PRUVOST et TEYSSIER)

Le malade B... A.., âgé de 40 ans, entre dans le Service de Phtisiologie de l’hôpital Tenon, le 4 février 1938. On ne trouve chez lui aucun antécédent pathologique notable. Maïs il se plaint depuis 7 mois environ d’une douleur vive, qu’il situe à la partie supérieure du thorax, dans la région de l’épine de l’omoplate. De ce siège, la douleur irradie à l’épaule, à la partie haute de l’aisselle, à la face postéro-interne du bräs, du coude et de l’avant-bras: elle atteint même les deux derniers doigts de la main droite. Cette douleur fut tout d’abord modérée; le malade la localisait dans la région inter-scapulo-vertébrale et dans Ia région scapulaire droites; : “progressivement elle s’est exagérée, tandis que les irradiations vers la face interne du membre supérieur comrmençaient à apparaître. À son arrivée à l'hôpital, cet homme souffrait de crises douloureuses extrêmement intenses, qui génaient le sontmeil et qui n'étaient presque plus calmées par les analgésiques habituels et même par la morphine.

Au mois d’août, il avait remarqué au cours de poussées sudorales provoquées par l'aspirine, que le côté droit de la face ne iranspirait plus.

Le Docteur Pruvost appelé à voir ce malade au mois

de janvier 1938, note à l’examen objectif un unique

symptôme, le comblement de la fosse sus-claviculaire droite. Les fosses sus-claviculaires ne sont plus symétriques, la dépression sus-claviculaire a presque disparu à droite et, si l’on palpe en profondeur, la région susclaviculaire semble moins dépressible de ce côté; mais il est impossible d’individualiser une masse quelconque ressemblant à une adénopathie.

Une première radiographie pulmonaire avait été faite en juillet 1937, parce que ce malade toussait un peu et une deuxième en novembre de la même année. Ces examens avaient conduit au diagnostic de tuberculose pleuro-pulmonaire apicale, malgré l’absence de bacilles de Koch dans l’expectoration. On observait sur le premier film, à un examen attentif, un croissant sombre mesurant environ 1 cm. dans le sens vertical et 2 cm. dans le sens horizontal, croissant qui coiffe très exactement Jextrême sommet du poumon droit. Sur le deuxième film (novembre 1937) une ombre dense et homogène occupe toute la région de l’apex, Le bord inférieur de l'ombre se perd derrière l’image de la clavicule. Le col de la deuxième côte est déjà déformé.

Ces signes rappelant les observations publiées par Pancost et par MM. Guillain et Sterne, le diagnostic de cancer du poumon est dès lors envisagé et le malade est admis à l’hôpital Tenon.

A son entrée, cet homme présente un assez bon état général; il est encore corpulent et n’a perdu que 2 kgs. Légèrenrent fatigué par ses douleurs, il n’est cependant ni pâle, ni anorexique, ni fébrile.

Les douleurs, que nous avons déjà décrites persistent avec les mêmes paroxysmes, le même siège et les mêmes irradiations au membre supérieur. Elles irradient de plus à la face antérieure du thorax. Elles sont atroces,

donnent une sensation de torsion vive et par moment une sensation de picotement et de brûlure superficielle. Elles sont un peu exagérées par la toux.

Malgré l'intensité des douleurs, il n’existe aucun signe neurologique objectif au membre supérieur, en dehors d’une vive hyperesthésie à sa face interne. La force musculaire est égale des deux côtés; il n’y a ni atrophie musculaire localisée, ni mouvements fibrillaires. Les réflexes tendineux sont normaux.

Par contre, les signes d’une paralysie sympathique unilatérale sont des plus nets. La pupille droite est beaucoup plus petite que la gauche. Les deux pupilles se contractent normalement à la lumière et à la distance. À ce premier examen, on ne note ni énophtalmie ni asymétrie dans la largeur des fentes palpébrales. La coloration des pommettes n’est pas modifiée. Le malade présente à droite au niveau de la face une anhidrose particulièrement nette. Cet homme avait souvent après le repas des poussées sudorales. Pendant ces poussées, on voit à gauche perler de grosses gouttes de sueur, tandis qu’à droite les téguments restent parfaitement secs. À la face, au cou et sur toute l’étendue du membre supérieur, on remarque à droite une élévation de la température cutanée très appréciable en comparant avec le côté opposé. Enfin, le réflexe pilo-moteur, facilèment obtenu à gauche, au bras, par excitation de la région de la nuque, est complètement aboli à droite.

Le reste de l’examen neurologique est négatif. La force et le tonus musculaires, les réflexes tendineux, le ‘réflexe cutané plantaire et la sensibilité objective sont parfaitement normaux aux membres inférieurs.

En dehors d’une toux légère, ramenant chaque jour un ou deux crachats d'aspect muqueux, rien n’attirait

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l'attention chez ce malade vers une affection de l’appareil respiratoire. À l’examen, on retrouve le comblement de la fosse susclaviculaire, sans adénopathie perceptible. Les ganglions axillaires ne sont pas eux non plus augmentés de volume. Les signes thoraciques et pulmonaires sont très discrets. Les mouvements respiratoires sont amples et symétriques. La percussion est douloureuse en arrière et décèle une discrète submatité de la fosse sus-épineuse. A l’auscultation, on perçoit

seulement quelques sibillances à droite. .

Le reste de l’examen clinique est entièrement négatif, -

Thyroïde normale.

Pas d’adénopäthies, +=

Bruits du cœur normaux. Tension artérielle 13-8. Pouls 80.

Foie et rate normaux. Abdomen normal, Reïins nou palpables. Rien au toucher rectal. Prostate normale. Testicules normaux,

Les urines claires ne contiennent ni sucre ni albu- mine. |

La formule sanguine et la numération globulaire donnent des chiffres sensiblement normaux. B. W. négatif.

Les radiographies par contre apportent de nouveau des renseignements importants. Une radiographie faîte à la fin du mois de janvier, quelques jours avant l’entrée du malade à l’hôpital, montrait toujours une ombre dense et homogène du sommet droit, dont le bord inférieur était caché derrière la clavicule. Les lésions osseuses s'étaient aggravées, le col de la deuxième côte était complètement détruit, le col de la troisième était atteint à son tour. | |

Fi1G. 1. — Obs. F, 1G nov. 1937

F1G. 2. — Obs. I, 24 janv. 1938

P1G. 3. =— Obs. I, 9 fév. 1938 Radiographie prise après injection de lipiodol.

ie LOL 21e mars 1988 Radiographie prise après ponction de la zone tumoraie.

7 CA à 0) Me

Une radiographie centrée sur les sommets faite quelques jours plus tard montre les mêmes lésions costales et la disparition de l’apophyse transverse appartenant à la deuxième vertèbre dorsale. Le bord inférieur de l’ombre apicale est ici très net et bien dégagé de l’ombre claviculaire; il descend obliquement de dehors en dedans.

Le 9 février on fait au malade une nouvelle radiographie après injection de lipiodol, L’huile opaque s’arrête à la limite inférieure de l’ombre apicale. Cette limite inférieure est plus basse que sur les films précédents,

Le 17 mars, même image. L'ombre apicale est plus dense et l’on analyse mal derrière elle les lésions os- | seuses.

Evolution : Pendant ce temps, la maladie continue à s’aggraver, les douleurs sont de plus en plus violentes, : ne laissant au malade aucun repos. Les signes oculosympathiques se sont enrichis; au myosis s’associent maintenant un rétrécissement de la fente palpébrale et une légère énophtalmie. Les trois éléments principaux du syndrome de Claude Bernard-Horner sont actuellement présents. Le malade fatigué par ses douleurs maigrit et pâlit.

Localement, la partie haute du thorax en arrière paraît soulevée au niveau de la fosse sus-épineuse et de la partie supérieure de l’espace inter-scapulo-vertébral. La pression et la percussion y sont extrêmement douloureuses.

Dans un but thérapeutique, nous enfonçons une aiguille dans cette région, afin d’injecter une solution de novocaine et nous sommes étonnés de trouver du liquide. Nous retirons ainsi 50 cc. d’un liquide citrin

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légèrement sanglant. Pendant cette ponction, une petite quantité d’air pénètre dans le thorax. Aussi, la radiographie, pratiquée le 24 mars montrera-t-elle au milieu de l’ombre apicale plusieurs images hydro-aériques avec des niveaux liquides ‘très nets. La trachée est déviée vers la gauche et son bord droit déformé. La radiographie et l’examen radioscopique pratiqué ce même jour décèlent une paralysie phrénique droite. L’examen cytologique du liquide de ponction montre des placards de cellules vraïsemblablement tumorales.

Par la suite, les douleurs s’exacerbent encore. La radiothérapie entreprise n’a apporté aucun soulagement. Aussi le malade est-il transféré dans le service du Professeur CLOVIS-VINCENT, auquel nous demandons d’exa- miner cet homme pour juger si une cordotomie n’amé-

liorerait pas son état,

L'intervention fut pratiquée le 9 avril 1938 et amena la rétrocession des horribles douleurs thoraciques et brachiales. Le malade amélioré de la sorte quitta l’hôpital où il revint mourant par la suite.

Examen anatomo-pathologique : Nous avons pu obtenir le compte rendu d’un examen anatomo-pathologique, qui fut exécuté dans le service de neuro-chirurgie de la Pitié, et nous remercions le professeur CLovis- VINCENT de nous avoir permis d’en prendre connaissance.

Coupe n° 1. Fragment de parenchyme pulmonaire néoplasique. Il s’agit d’un épithélioma Repienes spino-cellulaire.

a) La tumeur paraît comprendre à sa périphérie une zone de structure nettement alvéolaire, qui peut être interprétée comme une zone d’envahissement., Des cloisons fibreuses plus ou moins épaisses séparent des amas

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épithéliomateux de cellules polyédriques, qui présentent de nombreuses mitoses, des figures de monstruosités nucléaires, des vacuoles protoplasmiques et qui sont réunies par des ponts d’union intercellulaires. Ces amas épithéliomateux évoluent en certains points vers une kératinisation centrale, qui réalise de véritables globes cornés parakératosiques. En d’autres points, les cellules néoplasiques sont disséminées dans les alvéoles et semblent subir, chacune pour leur Pope compte, une parakératose mono-cellulaire.

b) Cette structure alvéolaire ‘disparaît dans les zones voisines, qui deviennent tout à fait atypiques.

€) Des plages souvent étendues de cet épithélioma subissent une fonte nécrotique complète.

Coupe n° 2 : Fragment constitué d’un ganglion néoplasique au contact d’un parenchyme pulmonaire également néoplasique.

L’envahissement ganglionnaire est si eomplet, qu’il ne reste pas un seul point de tissu lymphoïde reconnaissable. Celui-ci n’est plus représenté que par une trame fibreuse périphérique infiltrée d’anthracose. La métastase néoplasique est du type malpighien spinocellulaire atypique à tendance nécrotique très marquée. Le parenchyme pulmonaire adjacent comprend une grosse bronche détruite par le néoplasme. Il n’en persiste plus que quelques éléments glandulaires muqueux, quelques fibres musculaires et des axes cartilagineux non envahis.

Coupe n° 3 : ganglion trachéo-bronchique. Ne con-

tient pas de lésion néoplasique.

Notre malade a présenté les signes typiques du syndrome de Pancoast et Tobias, douleurs scapulaires

paroxystiques et extrêmement violentes, irradiant à la face interne du membre supérieur, syndrome de Claude Bernard-Horner, anhidrose et hyperthermie cutanée unilatérale, ombre apicale homogène s’étendant de haut en bas, destruction des côtes dans leurs segments postérieurs et des apophyses transverses, tuméfaction para-vertébrale. Comme nous lavons déjà noté dans bien des observations publiées, la trachée se montrait sur les films comprimée et déviée vers la gauche. Enfin, chez ce malade, apparut très tardivement une paralysie phrénique.

Bien que nous ne possédions aucun renseignement sur l’examen anatomique macroscopique, l'examen histologique joint au mode d'évolution clinique rend probable l’origine de ce cancer à partir de la muqueuse d’une petite bronche dans le lobe supé-

rieur droit.

OBSERVATION II (résumée) de MM. GuiLLain et STERNE M. V.., âgé de 55 ans, entre à a Salpêtrière le 28 mars 1935 pour des douleurs paroxystiques du membre supérieur gauche. Celles-ci ont débuté en janvier 1935, alors que le sujet était en parfaite santé.

Elles siègent le long du bord interne du membre supérieur gauche, de l’aisselle à l’extrémité des quatrième et cinquième doigts et aussi à la partie externe de l’hémithorax gauche, Ce sont des douleurs à type de brülure, à la fois sourdes et intolérables, avec des paroxys-

mes durant lesquels s'ajoutent des sensations de cram-

pes et de ‘fourmillements. Elles sont atroces, arrachant des cris au malade, empêchant tout sommeil, et rebelles

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aux analgésiques habituels. Elles ne sont calmées que par des injections de Sédol. Elles ne présentent pas d’horaire fixe : elles sont intermittentes, et dans leur intervalle persiste une sensation d’engourdissement au niveau du membre supérieur gauche. Elles surviennent en général le soir, ou la nuit, et se prolongent plusieurs heures. Leur fréquence est allée en croissant; au début, elles ne survenaient que tous les quatre ou cinq jours, plus récemment, elles sont devenues quotidiennes.

Les crises douloureuses paroxystiques s’accompa-

gnent de phénomènes vaso-moteurs, en particulier de

rougeur et de gonflement des trois derniers doigts de la main gauche,

Notons comme autres signes :

— un certain amaigrissement dont le sujet ne peut

préciser le chiffre;

— une anorexie qu’il attribue à l’abus de médicaments antialgiques et qui, en effet, a disparu au bout de quelques jours; D -— une toux quinteuse ramenant parfois des crachats teintés de sang rouge-noirâtre et peu abondants.

‘Parmi les antécédents, .on retrouve une blessure par balle en 1915 dans la région de l'épaule gauche. Le projectile a été extrait, cependant la radiographie montre la persistance d’un corps étranger métallique dans la région du col chirurgical de l’humérus. La plaie n’a pas suppuré. Il n’est resté qu’une seule séquelle + une légère raideur de l'épaule.

A l’examen, le malade est pâle, fatigué, amaigri; sa température oscille autour de 38°.

Il présente un syndrome de Claude Bernard-Horner gauche : de ce côté, la pupille est plus petite, la fente palpébrale rétrécie, il existe de l’énophtalmie. Il n’y

a pas de rougeur manifeste de la pommette ou de l'oreille gauche, mais l’excitation de la muqueuse’ nasale provoque une rougeur de la pommette et de la conjonctive et un larmoïement bien plus accusés à gauche qu’à droite.

Au membre supérieur gauche, il n’existe aucune pa-

ralysie globale, aucune diminution de la force segmentaire, mais un certain degré d’impotence fonctionnelle semblant conditionnée surtout par la douleur.

On trouve en-outre une bande d’hypoesthésie très marquée à tous les modes (tact, douleur, température), qui occupe la moitié inférieure du bord interne du bras

et tout le bord cubital de l’avant-bras et de la maïn du

côté gauche, dans le territoire de C,; et de D..

On trouve par ailleurs une légère atrophie des muscles de l’éminence hypothénar et des inter-osseux de la main gauche,

Tous les réflexes tendineux et périostés des membres supérieurs et inférieurs sont vifs, égaux, et symétriques. Tous les réflexes cutanés sont normaux. Les réflexes pupillaires à la lumière, et à l’accommodationconvergence sont normaux.

Dans le creux sus-claviculaire il existe une masse .de la grosseur d’un œuf de poule, dure, arrondie, un peu lobulée, adhérant aux plans profonds, sensible à la pression et qui donne nettement l'impression d’une tuméfaction ganglionnaire.

Quelques très petits ganglions durs dans le creux axillaire gauche. Les autres aires ganglionnaires, la rate et le foie sont normaux. Cœur et poumons cliniquement normaux, peut-être une très légère submatité de la fosse sus-épineuse gauche, mais les vibrations et le murmure vésiculaire sont normaux.