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plus souvent très frustes qui peuvent attirer l’attention. Les signes généraux n’ont presque jamais été rencontrés. À peine dans certains cas note-t-on une légère élévation de température. Plus souvent la courbe ne se modifie pas. L’absence de réaction fébrile a cependant une grande importance. Elle est un signe négatif de valeur et permet d’éliminer une extension rapide de la tuberculose pulmonaire à laquelle l’ensemble des autres signes ferait penser parfois.

Dans les cas typiques, les signes physiques sont assez nets sans cependant permettre vraiment de porter un diagnostic trop délicat par sa rareté. Il existe d’abord une matité franche de la zone atélectasiée. Sa topographie est en rapport avec l’étendue du champ pulmonaire atteint. Elle est en général si nette qu’elle fait penser à une collection liquidienne, parfois cependant on ne trouve que de la submatité. Même dans les cas où l’atélectasie date d’un temps assez long ce signe persiste. Dans l’observation de Naveau où les images radiologiques faisaient penser que le syndrome durait depuis des années, la percussion révélait l’existence d’une matité intense, hydrique des deux tiers de l’hémithorax droit.

La recherche des vibrations vocales fournit des renseignements beaucoup moins précis. Si le plus souvent on trouve des vibrations diminuées, 1l n’est pas exceptionnel qu’elles soient normales ou parfois augmentées. L’auscultation est toujours modifiée dans la zone de l’atélectasie. Chez certains malades :1l existe un souffle amphorique et de la bronchophonte.

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Chez la plupart il y a seulement une disparition du murmure vésiculaire. Jusque-là nous n’avons signalés que des signes physiques que l’on peut rencontrer dans des affections pulmonaires assez diverses. Plus spéciaux à l’atélectasie sont les symptômes qui traduisent la rétraction du champ pulmonaire et l’attraction des organes du médiastin. Les espaces intercostaux sont déprimés et rétrécis. Le déplacement de la pointe du cœur est « le signe le plus frappant, le plus significatif » (Pruvosr). La palpation permettra de s’en rendre compte. Si la lésion siège’ à droite, la pointe est attirée de ce côté et les battements sont perçus à droite du sternum ; si la lésion siège à gauche la pointe bat très loin dans l’aisselle gauche : c’est le contraire de ce qui se passe dans les grands épanchements pleuraux.

En réalité cet ensemble si caractéristique de signes n’est pas très fréquent dans les atélectasies massives, de la tuberculose pulmonaire. Bien souvent le syndrome physique ne sera qu’ébauché. Aussi le meilleur indice est non la netteté du tableau clinique, mais la brusque modification de signes physiques chez un malade que l’on suit journellement. Si par contre on n’a pas assisté au début du syndrome, seul l’examen radiologique est capable de mettre sur la voie du diagnostic.

En effet par sa constance et sa netteté l’image radiographique de l’atélectasie est un signe de tout premier ordre. Ses caractères ont été surtout étudiés par SERGENT et Vigert dans un article sur « les

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images radiologiques simulant le rétrécissement hémithoracique et la surélévation du diaphragme par sclérose rétractile et dues à l’atélectasie pulmonaire totale ». Les cas rapportés par ces auteurs étaient secondaires à la paralysie du phrénique, mais leur description vaut pour toutes les atélectasies quel que soit leur mode d’apparition. Il y a du côté malade une obseurité franche, homogène et complète, limitée à un lobe dans les cas de lésions partielles, à tout le poumon si les lésions sont totales. L’hémidiaphragme est presque immobile et toujours surélevé, mais, fait très important, la coupole s’élève en restant régulière dans sa forme et en ne présentant ni festons, n1 brides ; elle demeure d’ailleurs libre et capable de petits mouvements. |

L’attraction médiastinale se traduit sur le cliché par le déplacement du cœur et de la trachée du côté atteint. C’est surtout le mode de déviation trachéale qu'il faut préciser : La tranchée devient en effet seulement oblique tout en restant linéaire et ne subit pas de déformation sinueuse comme il s’en produit dans les scléroses rétractiles.

Lorsque le collapsus n’est que partiel et n’atteint pas la totalité d’un lobe, les divers éléments de cette description se retrouvent mais sont moins visibles. En particulier l'attraction médiastinale et diaphragmatique sera plus difficile à affirmer sur la seule lecture du cliché. Aussi y aura-t-il intérêt en cas de doute à passer le malade à l’écran afin de rechercher un signe bien mis en évidence par WESTERMARK et

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dont Jacogæus a dit qu'il devait être considéré comme l’expression radiologique la plus atténuée du collapsus atélectasique : le mouvement pendulaire du médiastin et du cœur avec rétraction inspiratoire du poumon vers le côté atteint. Ce phénomène s’explique facilement puisque le poumon sain tend à prendre la place laissée libre par le poumon atélectasié vers lesquel il repousse le médiastin dont le déplacement s’accentue pendant l'inspiration.

On peut rapprocher ce mouvement de balancement de celui qui s’observe à l’écran après certaines phrénicectomies. À la suite de quelques phrénicoexérèses en effet, l’'hémidiaphragme est seulement 1mmobilisé et ne présente pas des mouvements inversement synchrones à ceux de l’hémidiaphragme opposé. Le phénomène de Kinboëk est remplacé par le mouvement pendulaire du médiastin dû à la déficience respiratoire de la base pulmonaire.

L’opacité homogène de la plage pulmonaire, lattraction sans déformation du médiastin et du diaphragme, la mobilité inspiratoire du médiastin sont donc les éléments les plus caractéristiques de l’image radiologique de l’atélectasie pulmonaire.

Malgré les renseignements fournis par l'examen physique et radiologique du thorax, il est bien des cas où le diagnostic reste hésitant. Aussi faut-il toujours recourir à une exploration dont Jacogæus a montré la grande importance : la recherche de la pression intra-pleurale. L’expérimentation corroborée par la clinique a démontré que la dépression endopleurale

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était particulièrement accentuée dans les atélectasies massives du poumon.

JacoBzæus a constaté dans deux cas les chiffres extrêèmement bas de 30-40 centimètres d’eau. BEerNou : cite une observation où la dépression inspiratoire atteignait au décollement — 32 et une autre où elle était de — 40. Dans la grande majorité des cas la négativité de la pression dans la plèvre est moins importante. Citons les chiffres trouvés par Farrrs : — 10 —16, par Kyrix — 20, par Ezxins — 16 — 20.

Pour comprendre la valeur de telles dépressions, il convenait de connaître la pression endopleurale chez des individus dont les poumons ne présentaient aucune atteinte pathologique. Ces expériences furent faites par Aron qui chez 36 sujets sains a trouvé — 4 — 7 cent. d’eau en moyenne. Ainsi l’on peut dire que les chiffres trouvés dans l’atélectasie sont de 3 à D fois plus bas.

On conçoit l'intérêt d’une exploration dont les rénseisonements sont s1 néts et dont la pratique est simple puisqu'elle ne nécessite qu’un ‘trocart et un manomètre d'appareil à pneumothorax. La dénivellation marquée de la pression endopleurale est-elle pathognomonique de l’atélectasie massive du poumon ? Il est certain que des pressions ‘basses peuvent être observées dans des infiltrations pulmonaires.

Paropn:, dans un ‘livre récent sur la mécanique pulmonaire fait ‘jouer un rôle majeur au poids du parenchyme pathologiquëment ‘augmenté, dans Île déterminisme de la dépression endopleurale. « Le

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poumon le plus dense, dit-il, est celui qui donne naissance aux dépressions les plus élevées.» Ce serait donc dans la pneumonie caséeuse, quand le poumon est totalement infiltré que le manomètre marquerait les chiffres les plus bas. En réalité ce point est très contestée par BErNou qui n’a obtenu qu’une faible dénivellation en faisant un pneumothorax pour pneumonie caséeuse et qui reconnaît la rétraction pulmonaire comme le facteur principal de la pression négative intra-pleurale. Quoiqu'il en soit, si des chiffres assez bas peuvent être trouvés dans des processus qui diffèrent de l’atélectasie massive pure, les chiffres très bas ne sont par contre rencontrés que dans ce cas.

La grande dénivellation endopleurale conserve donc toute sa valeur, malheureusement elle n’est pas absolument constante puisqu'on ne peut la mettre en évidence si une symphyse pleurale s’est déjà amorcée.

Nous avons étudié successivement les signes fonctionnels et physiques, les résultats de l’exploration radiologique et de l'exploration manométrique. Voyons maintenant comment évolue le syndrome d’atélectasie massive au cours de la tuberculose. Le début peut-être brusque, révélé par de la douleur et de la dyspnée, plus souvent il passe inaperçu. La durée est variable. SayÉ considère qu’en moyenne elle est de deux à trois semaines. Mais il est des cas qui ne durent que quelques jours (Kanowy) et des cas qui persistent pendant des années (Pacxarp). La termi-

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naison brusque qu’elle soit spontanée ou qu’elle soit secondaire au traitement est un signe de valeur en faveur de l’atélectasie. En réalité l’évolution est essentiellement subordonnée aux conditions d’apparition du syndrome et nous allons voir maintenant celle qui correspond à chacune des formes décrites.

Formes eliniques k

Il existe d’abord une première série de cas où le syndrome atélectasique apparaît sans qu'aucun incident particulier ne soit survenu dans l’évolution de la maladie. Aucune complication n’est venue en modifier le cours, aucune intervention chirurgicale n’a été pratiquée.

À. — L’ATÉLECTASIE EST DONC D'APPARENCÉ