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gressivement. C’est dans ce second cas si fréquent que l’on commence en général à discuter d’autres interprétations dont les plus habituelles sont l’épanchement pleural, linfiltration congestive du poumon, le fibro-thorax.

La collection liquidienne intra-pleurale est bien la première explication qui vient à l'esprit quand on trouve cliniquement une matité franche dans une région limitée du thorax avec souffle qui peut être d'intensité faible et quand à l’écran on voit une opacité homogène de siège correspondant. Cependant un examen plus attentif fera bientôt remarquer que les organes au lieu d’être repoussés par la prétendue collection sont au contraire attirés. Le cliché montre en effet la déviation trachéale et cardiaque vers l’ombre opaque. Enfin dernier argument majeur pour rejeter l’idée d’une pleurésie, la ponction exploratrice reste blanche. La possibilité de collection partielle enkystée devra conduire à répéter ces explorations pleurales, à faire des ponctions étagées, le liquide ne coulant dans certains cas que si on a fait pénétrer de l’âir dans la poche pleurale. C’est seulement après avoir pratiqué ces différentes manœuvres que l’on doit éliminer la possibilité d’épanchement dans la plèvre.

Plus difficile sera parfois le diagnostic avec l’infiliration massive, pneumonique, du poumon. Chez un tuberculeux pulmonaire la découverte d’une opacité nouvellement apparue peut en effet faire craindre une poussée évolutive à type pneumonique Quels sont

les éléments qui permettront de faire ici la discrimination ?

Wizzy FrœuLicu dit avec juste raison que l’allure clinique du syndrome avec absence de fièvre élevée, d’expectoration abondante, de défaillance de l’état général permet de le sortir des maladies aiguës et évolutives et de le classer parmi les affections pulmonaires qui relèvent d’une cause mécanique ou nerveuse. En réalité si l'élévation de la température au cours de l’atélectasie n’a pas souvent été signalée, elle n’est cependant pas exceptionnelle. D’autre part si l’atélectasie par elle-même n’augmente pas l’expectoration, elle peut dans certains cas, comme dans l’observation de Naveau, maintenir béante par phénomène de rétraction une caverne de voisinage et être ainsiindirectement responsable de l’augmentation des crachats. Radiologiquement la différence ne résidera pas 1c1 dans le déplacement des organes du médiastin, puisque, comme le faisait observer récemment Borper, l’attraction trachéale peut exister dans certaines pneumonies du sommet. Il faudra plutôt tenir compte de l’homogénéité de la plage opaque toujours beaucoup plus nette en cas d’atélectasie massive qu’en cas de pneumonie. Enfin et surtout le diagnostic sera fait par l’évolution. Une infiltration à type pneumonique dans la tuberculose aboutit à l’excavation ou bien régresse en donnant radiologiquement une image de plus en plus floue. Elle ne disparaît jamais aussi brusquement que l’image de l’atélectasie massive.

Pour certains auteurs 1l n’y aurait pas d'opposition

Glaserman 3

NS

absolue entre quelques types particuliers de pneumonie et l’atélectasie. C’est ainsi que Kanony pense que la spléno-pneumonie de GRANcHER dont la résolution rapide chez l'enfant est bien connue pourrait être rattachable à l’atélectasie. L’hypertrophie des ganglions médiastinaux provoquerait alors la compression des grosses bronches et amènerait l’atélectasie. Il nous semble cependant difficile d’admettre que les bronches souches relativement rigides se laissent comprimer par l’adénopathie médiastinale. A l’autopsie on les a toujours trouvé seulement repoussés et non écrasés par les ganglions.

Le fibro-thorax est souvent très difficile à différencier de l’atélectasie massive dans les cas qui ne sont reconnus qu’au bout d’un certain temps de leur évolution. Nous avons vu que tout pouvait faire croire alors à la sclérose rétractile : le bon état général du malade, les signes physiques variables, l’opacité diffuse d’un hémithorax avec attraction des organes du médiastin et du diaphragme. Sans doute, ainsi qu'y ont insisté SERGENT et ViBEerr, il y à certaines nuances dont 1l faut tenir compte dans la lecture du cliché, comme l’aspect régulièrement arrondi de la coupole, l’absence de sinuosité de la trachée. Mais si l’atélectasie massive se produit sur un poumon qui présentait antérieurement des séquelles d’une infiltration tuberculeuse discrète, ces déformations des organes de voisinage pourront s’observer et ne sont donc pas des éléments certains de différenciation.

Aussi il y a lieu de soumettre toujours les malades