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à l'épreuve manométrique intrapleurale ; ainsi des images depuis longtemps étiquetées fibro-thorax ontelles pu être rapportées à des cas d’atélectasie massive du fait que la pression intra-pleurale présentait la dénivellation caractéristique. Sayé qui a tout particuhèrement étudié la valeur de la pression endopleurale fortement négative voit non seulement son intérêt dans la preuve décisive qu’elle apporte à l’interprétation du syndrome mais aussi en tant que méthode thérapeutique, puisque bien souvent l’atélectasie disparaît après le décollement de la plèvre. Tels sont les trois diagnostics les plus habituels que pose l’existence du syndrome d’atélectasie massive. Les conditions variables dans lesquels apparaît le syndrome peuvent prêter à des diagnostics particuliers. Quand l’atélectasie est secondaire à une hémoptysie on devra surtout éliminer la possibilité d’infiltration pneumonique tel qu’on en voit parfois après. les hémoptysies essaimantes. Nous avons vu plus haut comment on pouvait arriver à faire la diserimination. Quand l’atélectasie survient après une phrénico-exérèse on doit se demander si l’opacité de la base pulmonaire n’est pas due à une brusque et très importante élévation du diaphragme. Dans la plupart des cas cette ascension qui est immédiate à la section de phrénique ne s’accentue cependant que progressivement sous l’influence de la rétractilité du poumon et de la poussée abdominale. Cependant il est des cas dont Pruvosr et Brincourr rapportaïient dernièrement un exemple caractéristique, où la phrénicec-

tomie est suivie d’un effet brutal avec ascension de la coupole diaphragmatique de près d’une dizaine de centimètres dès le lendemain de l'intervention. Au premier abord il n’y a que des différences entre le cliché présenté par ces auteurs et ceux qui permettent à W. Frocuzicx de porter le diagnostic d’atélectasie après phrénicectomie. En effet quand l'intervention a été pratiquée par des lésions de la base droite, la limite de la coupole peut n’avoir aucune netteté et 1l est alors difficile de savoir si l’opacité homogène correspond à l’ombre du foie ou au poumon atélectasié. D’autres éléments de l’image radiologique comme l'attraction cardiaque devront être appréciés et enfin

l'exploration manométrique endopleurale viendra lever les doutes : la pression dans la plèvre augmente toujours après phrénicectomie ; lorsque l’on trouvera une pression très basse 1l ne pourra s’agir que d’atélectasie massive.

Nous envisagerons en dernier lieu un syndrome dont le diagnostic est des plus délicats avec celui d’atélectasie massive. C’est un syndrome isolé il y a peu de temps par AMEUILLE et PERREAU sous le nom de Bronchectasie avec condensation pulmonaire rétractile des tuberculeux. Ces auteurs ont observé au cours de la tuberculose pulmonaire l'apparition brusque d’opacités étendues, accompagné d’attraction des organes du médiastin et sans qu'aucune manifestation subjective n’attire l’attention.

Le diagnostic d’atélectasie massive paraissait fort probable, mais en pratiquant l’exploration lipiodolée

AOROTELE

des bronches pour rechercher s’il n'existait pas d’obstacle bronchique, AmeuiLLe et PerREAU se sont aperçus qu'il s’agissait en réalité de dilatations des bronches dont la formation était très rapide et s’accompagnait de phénomènes de rétraction pulmonaire.

« La constatation d’une opacité pulmonaire récemment survenue, avec rétraction du poumon atteint, disent-ils, n’appelle pas d’abord d’hypothèse de dilatation bronchique. Celle-ci en pareil cas n’est généralement pas recherchée. Il est probable que la plupart des faits observés ont été, faute de l’examen lipiodolé, classés par erreur parmi les symphyses pleurales épaissies, les poussées évolutives largement condensantes. Il est possible aussi qu’un certain nombre des observations de « collapsus atélectasique massif chez les tuberculeux » soient en réalité rattachables à l’ensemble que nous signalons ».

La distinction entre les deux syndromes est en effet fort délicate puisque leurs signes sont identiques à l’exception de l’exploration des bronches par le

Hipiodol qui n’a jamais été pratiquée à notre connais-

sance dans les cas d’atélectasie massive vraie et qui montrerait probablement un arrêt de l’huile opaque dans les bronches, arrêt variable avec le siège de l’obsiruction bronchique et dont l’image serait fort différente des ectasies bronchiques qui existent dans le syndrome d’Ameuille et Perreau.

Cependant il nous semble qu’il est un élément qui n'appartient qu’à l’atélectasie vraie : la réversibilité

des signes, la disparition brusque de l’opacité radiologique. En effet il est peu probable que le syndrome « bronchectasie avec condensation pulmonaire rétractile » puisse disparaître aussi vite qu’il apparaît. Dans un cas dont ils ont pratiqué l’autopsie, AMEUILLE et PERREAU on trouvé de la nécrôobiose pulmonaire et une oblitération par endartérite de l’artère bronchique nourricière du territoire atteint. Si ce syndrome répond à un tel mécanisme, il n’est pas possible qu’il évolue vers la régression.

En somme parmi tous les symptômes qui ont été décrits dans l’atélectasie pulmonaire massive chez les tuberculeux, la brusquerie de la disparition d’une ombre homogène et franche est un de ceux qui permet de poser le diagnostic avec le maximum de cerüutude.