ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Aspect extérieur. — La forme de la tumeur au début est assez régulièrement sphérique; elle est comparée à une bille. Plus tard elle devient ovoïde. La masse néoplasique est souvent bosselée, irrégulière ; sur la tumeur principale s'implantent des tumeurs accessoires rattachées par un pédicule quelquefois très grêle. Mais lorsque

la tumeur est devenue volumineuse, sa forme est absolument irrégulière en raison des prolongements qui se développent entre tous les organes et surtout en raison des adhérences qui ne permettent pas de préciser des limites.

Le volume du néoplasme est en rapport avec son développement. La tumeur est grosse comme une bille, une noix; quand elle est reconnue, elle acquiert bientôt les dimensions d'un œuf, d’une orange. Quelquefois ie malade meurt de cachexie avant que la tumeur ait dépassé ce volume. Mais le néoplasme peut acquérir des proportions beaucoup plus considérables ; il peut atteindre le volume d’une tête d'enfant et même d’adulte. |

Aspect intérieur. — Une coupe de la tumeur la montre formée par un tissu blanc lardacé fasciculé (Volkmann), comparable à celui du cancer du sein. En se développant, la tumeur peut conserver cette structure; elle forme alors une masse dure qui donne à la coupe une apparence plus ou moins homogène.

Fréquemment la tumeur se ramollit. Son centre est formé par une masse caséeuse; elle ressemble alors à un ganglion tuberculeux. Par ce fait les épithéliomas branchiaux se rapprochent de certaines formes de tumeurs mixtes des glandes salivaires.

Souvent la tumeur forme un kyste renfermant un liquide sérosanguinolent chargé de grumeaux, ou même du sang pur (obs. I et Il). Les parois de ces pseudo-kystes ont une épaisseur qui

peut atteindre plusieurs centim. La surface interne est presque toujours tomenteuse, irrégulière, tapissée de bourgeons souvent exubérants. Dans le cas où l’épithélioma branchial s’est développé sur un kyste préexistant, la paroi est lisse et mince dans une certaine étendue et présente en un point le bourgeonnement caractéristique,

Rapports. — Il est important de préciser les connexions primitives de la tumeur. L'épithélioma branchial se développe toujours au voisinage de la grande corne de l'os hyoïde. Quand il prend naissance au-dessous de cet os, il se rapproche du cartilage thyroïde et se place en dedans des vaisseaux carotidiens (Volkmann, Rendu). Quand la tumeur prend naissance au-dessus de l’hyoïde, elle s'éloigne de la ligne médiane et se place à la partie postérieure du creux sous-

Di ve

maxillaire, très souvent sous l’angle de la mâchoire, toujours en dehors des vaisseaux. En résumé, ces tumeurs semblent se développer en un point quelconque d’une ligne étendue de l’angle de la mâchoire au cartilage cricoïde, par conséquent parallèle au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien.

En raison de son accroissement, la tumeur peut s'étendre dans les régions avoisinantes, soit que des prolongements se développent, soit que le néoplasme envahisse les organes avoisinants. — En dedans, la tumeur peut atteindre et dépasser la ligne médiane ; elle dévie alors le conduit laryngo-trachéal. (Dans un cas de Kalindero, la saillie du cartilage thyroïde répondait à une verticale abaissée de l'angle de la mâchoire.) — En haut, la masse néoplasique peut s'étendre dans la région parotidienne et même atteindre lapophyse mastoïde ; elle recouvre quelquefois le bord inférieur du maxillaire inférieur (Reverdin et Mayor, Richard). Un des prolongements les plus intéressants est celui qui existe du côté de l’apophyse styloïde (Volkmann). — En arrière, la tumeur peut envahir la nuque, s’insinuant au-dessous du sterno-cléido-mastoïdien et du trapèze. — En bas, elle peut s'étendre jusqu’à la clavicule et même descendre derrière l'articulation sterno-claviculaire (Perez), dans le médiastin (Hayem). — Profondément, enfin, la tumeur envoie des prolongements qui s'insinuent entre les organes. Fréquemment un de ces prolongements s’avance vers le larynx, repousse en dehors les vaisseaux et arrive au contact du pharynx. D’autres fois le prolongement se développe en dehors des vaisseaux, s’avance jusque sur les muscles scalènes et entre en contact avec le plexus brachial, le nerf phrénique (Langenbeck).

Les connexions de la tumeur avec les organes qui l'entourent peuvent se faire de deux façons : par simple contact, par envahissement néoplasique.

Dans le premier cas, la tumeur possède comme une capsule. Celleei existe toujours au début, mais le processus néoplasique ne tarde pas à l’envahir. Alors la tumeur envahit les organes avoisinants.

Adhérences. — Les adhérences à la veine sont presque constantes, et ce fait est un des plus intéressants dans l'étude de l'épithélioma branchial. [l est noté dans 28 observations. Les adhérences se font

CHU Os

sur la face antérieure du vaisseau, à peu près au niveau du tronc thyro-lingo-facial; elles sont précoces, elles existent dans les tumeurs du volume d’une noix,encore complètement indépendantes des organes avoisinants. Elles se font sur une étendue de 2 à 5 centimètres (dans un cas de Gussenbauer on dut réséquer la veine sur une longueur de 18 centimètres).

Je remarque ce fait, que dans deux cas seulement, Perez, Richard ont observé une thrombose du tronc ; ce qui semblerait indiquer que le processus néoplasique n'a pas envahi les parois. Ce serait en des adhérences de nature spéciale qui tiendraient au développement de la tumeur sur un organe adhérent à la veine. Ce fait semble bien montrer que le néoplasme n’est pas une tumeur primitive du vaisseau, contrairement à ce qu'avait pensé Langenbeck en 1861.

Dans quelques cas, ce n’était pas le tronc qui était adhérent, mais les rameaux tout près de leur terminaison, Ces rameaux ont été sectionnés au cours de l'intervention et, comme on ne pouvait pas pincer et lier le bout central, on dut lier le tronc lui-même.

Les adhérences à l'artère sont beaucoup moins fréquentes que les adhérences à la veine. Elles se font soit au niveau de la carotide primitive, soit un peu plus haut sur la carotide externe. Elles ne remontent pas au-dessus de l’origine de la linguale. Elles peuvent se faire avec la face postérieure de l'artère (Gussenbauer).

Il est un fait important : les adhérences à l'artère n’existent jamais sans des adhérences à la veine, ce qui semblerait indiquer que celles-ci sont toujours primitives et celles-là secondaires.

Les connexions du néoplasme avec l'artère peuvent aboutir à la production d’une ulcération. Dans un cas de Kalindero, l’orifice siégeait sur la carotide externe, au-dessus de l’origine de la thyroidienne supérieure.

Les adhérences de la tumeur avec les nerfs sont presque aussi fréquentes. Elles se font principalement avec le nerf pneumo-gastrique. Le tronc peut être accolé à la masse néoplasique, plus ou moins difficile à disséquer ; il peut aussi être inclus dans le tissu de nouvelle formation. Gussenbauer, dans un cas de ce genre, dut faire une incision libératrice. Le processus néoplasique peut avoir envahi le nerf dissociant ses fibres. Ergenbrodt, Gussenbauer durent faire la résection du vague sur une longueur de près de 10 centimètres.

Gussenbauer, dans un autre cas, peut se contenter de supprimer la moitié du nerf.

Les adhérences avec les muscles sont beaucoup plus fréquentes. On peut dire qu’elles sont presque la règle quand la tumeur acquiert un certain volume. Ces adhérences se font presque toujours avec le sterno-cléido-mastoïdien et en général au niveau du tiers moyen ; dans plus de la moitié des cas où on est intervenu, on dut réséquer une partie du faisceau charnu. Gussenbauer l'extirpa même dans toute son étendue. Plus rarement la tumeur a envahi le muscle digastrique, soit le ventre antérieur (Reverdin et Mayor), soit le ventre postérieur.

Les adhérences à la peau se produisent toujours à une époque tardive. Souvent même (Reverdin, Volkmann), alors que la tumeur adhère de toute part, la peau est encore indépendante. Cet envahissement cutané aboutit à la production d’ulcération unique ou multiple (Nicaise, fig. 2).

La glande sous-maxillaire est quelquefois au contact direct de la tumeur plus ou moins étalée à sa surface, refoulée presque toujours en haut et en dedans. Il est exceptionnel qu'elle soit envahie par le processus néoplasique (1)(Reverdin, Bourdon, Gussenbauer).Il est encore plus exceptionnel de constater la participation de la parotide.

Le corps thyroïde est toujours indépendant de la tumeur. Dans 2 cas il y avaiten même temps un goitre léger (Perez, Gussenbauer). j

Les adhérences avec les os sont rares. Elles peuvent se faire avec la face interne de la branche horizontale du maxillaire inférieur. Perez, Reverdin durent réséquer une partie de l'os. D’autres fois la tumeur adhère à l'os hyoïde : dans un cas (Richard) la grande corne faisait saillie dans l'intérieur de la cavité kystique.

Le cartilage thyroîde peut aussi être inséparable de la masse néoplasique. D'autres fois la tumeur s’insinue entre le cartilage et

(1) Il convient de faire remarquer que ces envahissements ne sauraient être que tardifs. Si, au cours d’une première intervention, on trouve une glande envahie, on n’est pas en droit de faire le diagnostic d'épithélioma branchial; on doit penser à une tumeur de la glande. Dans les cas que je rapporte, l'envahissement a été constaté à l’autopsie, alors qu’une intervention avait montré l'intégrité de l'organe,

Hope

l'os hyoïde, adhère à la membrane thyro-hyoïdienne, l’envahit et peut même la perforer (Stoïcesco). |

De même le néoplasme peut adhérer, envahir et perforer la paroi pharyngienne (Nicaise, Kalindero, obs. IT).

Il est remarquable de constater que la tumeur adhère plus souvent au pharynx qu’à la muqueuse buccale. Dans une seule observation Reverdin et Mayor) la muqueuse du sillon sublingual était envahie par une tumeur récidivée volumineuse qui avait englobé tous les organes.

Ganglions. — Les ganglions sont rarement atteints dans l’épithélioma branchial (9 fois sur 48). Ils siègent alors soit au-dessus de la tumeur dans le creux sus-claviculaire, soit au-dessus d'elle dans le creux parotidien. Quelquefois les deux groupes sont pris simultanément (Gussenbauer); jamais ces ganglions n'ont pris un volume très considérable. Rendu, Perez, Gussenbauer ont rapporté des observations dans lesquelles les ganglions du côté opposé étaient envahis. Ces cas, heureusement, sont rares, car ils sont très difficiles et même impossibles à distinguer du lympho-sarcome. Il importe de remarquer que tous les ganglions hypertrophiés ne sont pas des ganglions néoplasiques ; ils ne sont souvent qu'inflammatoires (Quarry-Sylcock, obs. Il). Ces faits s’observent surtout dans les tumeurs ulcérées.

La généralisation est exceptionnelle. Il en est de l’épithélioma branchial comme du cancer de la langue, du pharynx. Je ne trouve que deux observations bien nettes. Perez et Gussenbauer ont trouvé, à l’autopsie, des noyaux métastatiques dans le foie, dans le poumon.