PATHOGÉNIE

Après avoir vu les caractères histologiques de ces tumeurs si curieuses par leur polymorphisme, nous devons nous demander quelle est leur nature et quel est leur point de départ.

Ce sera une discussion ardue, pénible à suivre, mais indispensable, car nous avons affaire à des tumeurs qui ne ressemblent pas aux tumeurs ordinaires. Elles ont à la fois les caractères de l’épithélioma et du sarcome. Mais quels sont les caractères les plus importants ? Ou devons-nous définitivement les classer ? Est-ce un épithéliome ou un sarcome? Telle est la première question que nous devons nous poser. Puis lorsque nous connaîtrons la nature de ces tumeurs nous devrons rechercher aux dépens de quels organes elles prennent

naissance.

[° Nature. — CES TUMEURS SONT-ELLES DES ÉPITHÉLIOMES OU DES SARCOMES ?

Il est certain, à première vue, que ces tumeurs ne ressemblent en rien aux tumeurs épithéliales que l’on est habitué à observer dans la peau, dans les glandes, etc. Elles ne ressemblent pas non plus aux

sarcomes que l’on voit si souvent, dans les membres par exemple (1). Ce sont donc comme des tumeurs qui tiendraient à la fois du sarcome et de l'épithéliome. Mais il nous faut préciser ces détails, rechercher ce qui appartient à l’un ou l’autre afin de pouvoir tirer une conclusion.

Parmi les tumeurs que j'ai examinées il en est (obs. I, IV) qui sont franchement des épithéliomas. D’autres ressemblent plus au sarcome (obs. VI). Je devrais, à propos de chacune d'elles, discuter les arguments pour ou contre et conclure dans ce cas particulier. Ceci m’'entraînerait trop loin. Je préfère réunir en faisceaux tous les arguments en faveur de l’une où l’autre hypothèse. La discussion, plus schématique, gagnera en clarté. La conclusion que je tirerai pourra être appliquée à toutes les tumeurs puisque j'ai montré qu’il y avait entre elles des liens suffisants pour permettre de les considérer comme appartenant à un seul groupe.

À. — Arguments en faveur du sarcome. — Les tumeurs que je décris ne prêtent pas à la confusion avec les sarcomes types globocellulaires ou fuso-cellulaires. Par contre elles se rapprochent par plus d’un point des variétés de sarcomes décrites sous le nom de sarcomes vasculaires. Ce sont ces tumeurs que Henle, Brusch Kamm ont décrites dans le milieu de ce siècle sous le nom d’endothéliome. Bien des noms leur ont été donnés : syphonome (Rud. Volkmann, Mayer), cylindrome (Recklinghausen, Malassez), sarcome plexiforme (Czerny), myxosarcome télangiectasique (Arnold). Il convient mieux de les désigner sous le nom générique de sarcome vasculaire créé par Tillman ns et adopté par Waldeyer, Rindfleisch, Eberth, Arndt, Kolaczeck, Hippel, Lubarsch. Ce nom est préférable à ceux d’endothéliome ou de périthéliome.

Bon nombre de ces angio-sarcomes ont été décrits dans les glandes parabuccales (parotide, sous-maxillaires, lèvres, voile du palais). Or, nous avons vu l’analogie de l’épithélioma branchial avec les tumeurs de ces glandes. En étudiant ce qu'ont écrit et représenté les histologistes allemands, on se rend bien compte que pour eux bon nombre des épithéliomas branchiaux seraient des angio-sarcomes.

(1) J'en ai observé avec Pilliet un bel exemple dans le tissu cellulaire rétropéritonéal (Soc, anat., 1896).

Ep AE

Je ne veux pas discuter ici si les auteurs allemands ont eu raison de classer les tumeurs mixtes parabuccales parmi les angio sarcomes. Je veux simplement, en étudiant les tumeurs que j'ai observées, rechercher quels sont les caractères qui pourraient faire croire à un sarcome.

a) La disposition plexiforme des éléments cellulaires est un caractère très fréquent de nos tumeurs. Je l'ai fait représenter pour en montrer l'aspect.

Cette disposition se comprend très bien par l’origine vasculaire de la tumeur, puisque les vaisseaux sont disposés de la sorte. Ce caractère est si important qu’il a servi de base à la description du sarcome plexiforme (Friedreich, Steubner, Czerny).

Certainement cet arrangement des cellules ne s'observe presque jamais dans les épithéliomas glandulaires ou tégumentaires. Mais ce qui n'existe pas dans la prolifération d’une surface épithéliale d’un cul-de-sac peut se produire quand ce sont des cellules isolées, dissociées qui se mettent à néoformer.

D'ailleurs, il ne faudrait pas s’exagérer l'importance de cette disposition. Dans les tumeurs que j'ai étudiées, elle était très nette dans un cas (obs. 1) et encore elle n'existait que dans un point. Elle s’observait mal dans les cas IT et V. Elle manquait totalement dans les autres. Elle était caractéristique dans trois observations de Perez.

N'est-ce pas là un caractère trop inconstant et trop peu important pour qu'il suflise à faire de nos tumeurs des sarcomes vasculaires ?

Malassez pense que les cellules néoplasiques se développent autour des vaisseaux en raison du tissu cellulaire lâche qui entoure ces organes. Mais ilne pense?pas que les vaisseaux prennent part à la production des boyaux cellulaires.

La disposition plexiforme n’est donc pas une raison suflisante pour dire : sarcome vasculaire.

b) Les cellules fondamentales semblent par places se transformer en cellules myxomateuses. C'est là un fait que j'ai très nettement constaté dans les observations.

11 semble que ce soit là un puissant argument pour aflirmer la nature conjonctive de ces cellules. Les auteurs lui attachent une

grande importance.

Cette disposition a beaucoup préoccupé Malassez. 11 cherche à l'expliquer en disant que ce n’est pas une transformation, mais une pénétration réciproque d'éléments distincts. On comprend que cette affirmation n'ait pas été acceptée par les partisans de la théorie conjonctive.

À l'hypothèse de Malassez je pourrais ajouter un argument tout théorique tiré d’un fait bien connu d'embryogénie. Les cellules de la notocorde, nettement épithéliales, se transforment en cellules myxomateuses typiques. Pourquoi serait-il irrationnel d'admettre que d’autres cellules épithéliales peuvent subir la même transformation ? Et cela se comprendrait d'autant mieux que les cellules mères du myxome sont des débris embryonnaires arrêtés pour un temps dans leur progression,

Je reconnais que ce ne sont là que des arguments théoriques. Ce fait nettement constaté de la transformation myxomateuse des cellules fondamentales reste un puissant argument en faveur de la nature conjonctive de certaines parties des cancers branchiaux.

c) La présence de cartilage peut être invoquée en faveur de la théorie conjonctive. Les auteurs en font un puissant argument en faveur de la nature sarcomateuse du cancer branchial. En effet, une théorie purement épithéliale ne peut donner la raison de ce fait.

Il est certain qu’il y a dans le cancer branchial des éléments myxodermiques, sarcomateux, mais il ne faudrait pas en conclure que le cancer est un sarcome. Nous n'avons pas le droit de généraliser, comme le font Bosc et Jeanbrau. Nous verrons tout à l'heure d’une façon aussi indiscutable que le cancer branchial renferme des productions ectodermiques.

d) Les connexions des cellules fondamentales avec les vaisseaux ont servi d'arguments aux partisans de l’angio-sarcome.

Dans le cancer branchial on observe des boyaux cellulaires creusés à leur centre d'une lumière plus ou moins nette. Voyons si ces boyaux ont les vrais caractères de l’angio-sarcome.

Dans l'angio-sarcome type (rate, dure-mère, plèvre, os), la lumière conserve par places des preuves irréfutables de son origine vasculaire; c’est un endothélium type, c’est un amas de globules. Le diagnostic repose sur leur constatation.

Dans le cancer branchial, il n’y a rien de semblable. La lumière

creusée au centre des boyaux est toujours peu nette; elle est limitée par des cellules en partie bien conservées, cubiques ou aplaties en partie à différents stades de dégénérescence. Quelques-unes sont transformées en détritus granuleux qui comblent la cavité. Il n’y a pas de globules dans la lumière, pas d’endothélium sur les parois, de sorte qu’on peut affirmer, comme l’a fait Perez, que ces espaces vides ne sont pas développés au-dessus des vaisseaux préformés, mais résultent d'une nécrobiose intérieure des travées.

D'autres fois on trouve au centre des boyaux cellulaires un vaisseau type ; mais il n’a subi aucune transformation. Nous avons vu comment Malassez explique la présence de cellules néoplasiques autour des vaisseaux (1).

Un fait reste acquis : les cancers branchiaux n’ont pas les caractères histologiques des angio-sarcomes.

e) Les partisans de l’angio-sarcome disent assister à la transformation des cellules endothéliales et suivre leur évolution jusqu’à la production des amas typiques. Rud. Volkmann, Curtiset Phocas, Bosc et Jeanbrau ont décrit ces faits et ont représenté un vaisseau lymphatique au contact d’un amas de cellules que j’appellerai encore fondamentales. De cette continuité ils concluent à la nature endothéliale des cellules.

Sur mes coupes j'ai presque toujours constaté la présence de vaisseaux lymphatiques. Quelquefois même ils sont volumineux et au contact direct des amas cellulaires, plus ou moins entourés parles cellules fondamentales. De cette continuité je ne me suis pas cru autorisé à conclure à la genèse. De ce que ces cellules se touchent, il ne s'ensuit pas qu’elles s’engendrent. Brault, dans la nouvelle édition toute récente du Traité d'histologie pathologique, de Ranvier (t. I, p. 368), émet aussi des doutes sur la légitimité de ces conclusions.

Je dois dire que dans un cas, en un point très limité, j'ai constaté que le vaisseau semblait participer à la production du boyau cellulaire (observ. 1). Une cavité, était limitée par 8 cellules. Trois d’entre elles avaient une structure nettement endothéliale. Les autres, allongées, formaient hernie dans la cavité. La lumière était comblée

(1) Il est une erreur qu’il faut savoir prévenir : c’est de prendre pour un vaisseau un follicule en voie de régression, comme il est dit dans l'observation IT.

par des globules blancs et des cellules. Le canalicule lymphatique était au centre d’un amas de cellules fondamentales.

Ce fait isolé ne me permet pas de généraliser, mais il n'empêche d’être exclusif. Je conclurai en disant : les vaisseaux ne prennent pas part à la genèse du cancer branchial, mais d’une façon tout à fait exceptionnelle en un point très limité, il semble que l’on ait la structure type de l'angio-sarcome.

f) La substance intercellulaire a été très étudiée par les auteurs qui ont voulu voir en elle un caractère essentiel des tumeurs. Il n’y en aurait pas dans le carcinome, elle serait constante dans le sarcome.

Waldeyer et Kolaczeck ont décrit des prolongements protoplasmiques dans leurs angio-sarcomes. Ces prolongements en s’anastomosant, limitent des espaces remplis de la substance intercellulaire. Il est très facile de constater cette disposition sur les coupes que j'ai pratiquées. Mais on peut justement faire remarquer que ces prolongements peuvent être dus à la production de vacuoles dans le protoplasma, et alors la substance n'est plus intercellulaire, mais intracellulaire.

Perez montre de plus que ces prolongements ne sauraient être l'apanage du sarcome, car ils s’observent dans les cellules épithéliales les plus typiques, comme celles de la couche de Malpighi.

q) Peut-on tirer un argument de l’hyperchromatose? J'avoue ne pas avoir étudié mes coupes à ce point de vue. La fixation des pièces ne s’y prêtait pas.

Les auteurs qui se sont occupés de cette question ne sont pas d'accord. Klebs et Lubarsch pensaient que l’hyperchromatose était l'apanage du sarcome. Mais, pour Streub, elle ne serait que le résultat de phénomènes régressifs. Arnold l’a décrite dans les leucocytes sous le nom de dégénérescence nucléaire migratrice; mais Fœrster l'observa dans l’épithélioma de la mamelle, et Perez conclut que l’hyperchromatose en tant que diagnostic différentiel, n’a aucune valeur.

h) La forme de la mitose n’a pas plus de valeur. On peut conclure des recherches de Schultze, Klebs, Ribber, Hauser, Haussmann, Muller, Fabre-Domergue que la mitose atypique s’observe plus souvent dans les cellules carcinomateuses que dans les

ER es

cellules sarcomateuses. Cependant, on ne peut pas en faire un caractère distinctif.

1) La répartition de la karyokinèse a été minutieusement étudiée en Allemagne. Streub trouva que dans l’angio-sarcome la karyokinèse se fait dans l’intérieur de la traînée cellulaire; au contraire dans le sarcome ordinaire elle se fait à la périphérie ; FT le carcinome, elle serait essentiellement irrégulière. Streub a montré l’inconstance de cette disposition et actuellement on ne peut en tirer aucun argument.

En résumé, les cancers branchiaux ne sont pas des sarcomes. Cependant la transformation des cellules fondamentales en myxomes, la présence de cartilages, la constatation de points d'angio-sarcomes typiques montrént que ces tumeurs possèdent un élément conjonctif plus ou moins important dont on devra tenir compte en recherchant leur point de départ.

B. — Arguments en faveur de l'épithéliome. — a) Groupement des cellules. — En certains points les cellules sont disposées comme dans un cancer de la peau. Chiari qui a examiné les pièces de Gussenbauer, note ce fait dans trois observations. Dans ma première observation ce groupement est typique.

En d’autres points les cellules sont ordonnées par rapport à un centre et forment des vésicules qui rappellent la structure du corps thyroïde. Cette disposition est presque constante dans les tumeurs que j ai examinées (4 sur 6).

= Ce sont là des caractères de la plus haute importance. Quand on les a nettement constatés, on ne peut qu’admettre la nature épithéliale du point considéré.

b) Dégénérescence. — La ormation de globes épidermiques, de vésicules colloïdes est regardée par tous les auteurs comme appartenant en propre aux épithéliomas. On ne les observe jamais dans le sarcome vrai. Or, c’est là un caractère sinom constant, du moins très fréquent dans nos tumeurs.

R. Volkmann, Lubarsch, Bosq et Jeanbrau les ont tous observés dans leur soi-disant angio-sarcome. [ls se sont évertués à prouver que les cellules colloïdes étaient des vaisseaux transformés, que les globes épidermiques différaient des vrais globes épidermiques.

Leur autorité a égaré les esprits : actuellement on semble quelquefois refuser toute valeur diagnostique à ces productions, sous prétexte qu'elles ont été rencontrées dans l’angio-sarcome.

Je ne saurais trop m'élever contre une pareille manière de juger. Les tumeurs de R. Volkmann, Lubarsch, n'étaient pas des angio-sarcomes. Avec Berger et Bezançon, Malassez, Brault je trouve qu'ils n'ont donné aucune preuve de leurs aflirmations (voir Volkmann, loc. cit.; Bosc et Jeanbrau, loc. cil.). Leurs globes épidermiques étaient de vrais globes épidermiques, absolument identiques à ceux qu'ou trouve dans les cancers de la peau. Qu'on me montre un seul angio-sarcome type (de la rate, de la plèvre, des os) avec de pareilles productions et j'admetttrai que c'est là une disposition banale et de peu d'importance. Jusque-là les vésicules colloïdes, les globes épidermiques conser- ‘veront toute leur valeur. Leur présence est une preuve irréfutable de la nature épithéliale du point considéré.

c) La transformation des kystes mucoïdes ou dermoïdes en cancer branchial est un argument puissant en faveur de la nature épithéliale de ces tumeurs. Les observations de Richard sont considérées comme des types de ces transformations. Or, ces kystes possèdent un revêtement épithélial cutané ou muqueux. Les tumeurs auxquelles ils donnent naissance ne peuvent être que des épithéliomas.

Conczusions. — De cette longue discussion nous pouvons conclure:

Il est des points qui ont les caractères du sarcome ;

Il en est d’autres qui sont indiscutablement de nature épithéliale.

Le cancer branchial est donc une tumeur mixte dans toute l’acception du terme. Je lui donne le nom d'éprraécioma branchial parce que je crois l'élément épithélial prépondérant; mais je reconnais qu'il peut y avoir des cas où l'élément sarcomateux tient la première place (obs. VI). — Je dis « épithélioma » parce que l’épithélium est regardé comme plus noble, plus différencié que le tissu conjonctif.

Ce sont là de mauvaises raisons et au terme d'épithélioma « branchial » je préfère de beaucoup celui de BRANGHIOME, qui ne préjuge en rien la nature de la tumeur.

Il me reste à justifier ce terme de « branchiome ».