OBSERVATIONS

OBSERVATION I (personnelle).

Epithélioma branchial du cou, extirpation. — Ligature de la carotide primitive. — Mort quatorze jours après l'opération.

J..., jardinier, 66 ans, entré le 3 mars 1896 à l’hôpital de la Charité (service de M. le professeur Tillaux), salle Velpeau, lit ne 17, pour une tumeur du cou.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 70 ans, malade très longtemps sans tumeur. Mère morte à 70 ans ? Frère mort au service, ne sait de quoi. Deux sœurs et un frère perdus de vue depuis quarante ans.

Antécédents personnels. — Né à Poitiers; dans son enfance eut une forte fièvre qui dura deux mois avec céphalalgie et tremblements. Quitte Poitiers à 20 ans, employé au chemin de fer à La Rochelle et au Mans.

En 1866 se fixe en Normandie, à La Villedieu. Travaille au balast. Marié. Pas d'enfant. Sa femme n’a pas eu de fausse couche. Toujours très bien portant, d’une forte constitution. En mars 1895, influenza qui dura deux mois.

Début de l'affection acruelle, fin septembre 1894. Par hasard le malade s'aperçoit d’une petite tumeur visible à l’œil, saillante sous la peau. Au toucher, elle était dure comme actuellement et toute ronde. Elle ne se mabilisait guère et n'adhérait pas à la peau. Elle siège au-dessous et en arrière de l'angle de la mâchoire à peu près à la jonction apparente du sterno-cléido-mastoïdien et du trapèze, à la partie postéro-supérieure de la tumeur actuelle. Elle ne détermine aucune douleur et ne grossit pas par l'effort.

Vers la fin d'octobre, le malade commence à éprouver de la céphalalgie : c’est le premier symptôme fonctionnel. Elle consiste en élancements dans la moitié correspondante du crâne, surtout dans la région sus-orbitaire ; elle est nettement unilatérale et plus intense la nuit ou quand la tête est penchée et le malade dit qu'il ne pouvait pas travailler à cause de cêtte impossibilité de baisser la tête; cette douleur augmente par les efforts et gêne considérablement le sommeil.

A la fin d'octobre, le malade commence à éprouver de la difficulté à avaler, il a une sensation de constriction qui l’oblige à tendre le cou et faire effort pour faire passer ses aliments. Les liquides passaient bien, mais le moindre bol un peu résistant subissait un temps d'arrêt et déterminait de la toux. Cette dysphagie ne fait que s’accroître, le malade n’a jamais mangé normalement, elle est très régulière, jamais d'amélioration. Vers cette époque, la céphalalgie

IS, 7 es

s’est améliorée un peu. La tumeur est devenue grosse comme un œuf et cet accroissement semble avoir été assez rapide. Elle est en partie réductible.

Le malade dit qu'il pouvait Ja faire disparaître presque complètement, quand il lâchait son doigt elle partait comme un ressort ; elle était absolument indolente.

Au commencement de janvier 1890, la céphalalgie devient le symptôme capital, elle est très vive, empêche le sommeil qui depuis cette époque n'a jamais été bon, elle siège dans la même région et se caractérise par une sensation de battement synchrone à la pulsation cardiaque. A ce moment le malade ressent des bourdonnements d'oreilles qui accompagnent les exacerbations de la céphalalgie; ce sont des battements plutôt que jdes bourdonnements qui surviennent trois ou quatre fois par jour et davantage la nuit; ils sont calmés quand la tête est droite. La toux qui, au début, était provoquée par la présence dés aliments, devient spontanée, précédée d’une sensation de picotements qui détermine une sorte de raclage continuel qui incommode beaucoup le malade.

Pendant ce mois de janvier, le malade mange peu et commence à maigrir.

En février, la voix commence à changer, elle est cassée et semble avoir baissé de ton. La céphalalgie conserve sa même intensité, la dysphagie s'accroît, les bourdonnements d'oreille deviennent presque continuels. La tumeur grossit à peine, elle est plus volumineuse la nuit que dans la journée et la réductibilité est moins nette que précédemment. C’est pour cette tumeur et surtout en raison de l’insomnie et des troubles de la déglutition que le malade se décide à consulter un médecin qui l’envoie immédiatement. à Paris.

ÉTAT ACTUEL. — Signes physiques. — A l'inspection, on note une tumeur siégeant sur la partie antéro-latérale du cou, du volume d’un gros œuf de dinde; elle fait une saillie très appréciable, ovoide, à grand axe légèrement oblique en bas et en dedans. La peau qui la recouvre est à peine rouge et non vascularisée. En haut, elle est séparée du bord inférieur du maxillaire par un sillon profond. En avant, elle s’avance jusque sur la ligne médiane qu’elle dépasse même un peu. En bas, il existe un sillon profond qui la sépare de la clavicule; mais, du côté interne, ce sillon est effacé comme par un pédicule qui se continue sur la clavicule et le sternum. En arrière, la face postérieure de la tumeur est sur le même plan que les fossettes latérales de la nuque. En examinant à jour fixe on croit reconnaître un léger battement de la partie inférieure de la tumeur (fig. 1).

La palpation montre que la tumeur est net mais d’une on irrégulière. En haut et en bas la fluctuation est nette, la partie moyenne est dure, la fluctuation se communique mal du pôle supérieur au pôle inférieur. La peau qui recouvre la tumeur est très mobile. Quand on cherche la mobilité profonde, on peut facilement imprimer à la masse des mouvements de latéralité. On est bridé dans les mouvements verticaux. Le sterno-mastoïdien se sent au niveau du bord postérieur de Ja tumeur. Son faisceau sternal bride celle-ci ; c’est lui qui forme le pédicule inférieur. En faisant contracter le sterno-mastoïdien la tumeur se tend, mais ne semble pas se réduire. La trachée n’adhère pas à la

ve

tumeur que l'on peut isoler du conduit. Dans les mouvements de déglutition la tumeur ne subit aucune ascension, Les adhérences avec les vaisseaux sont difficiles à préciser ; l'examen du pouls de la temporale superficielle ne montre aucun retard dans les deux pulsations ; la force est aussi considérable à droite qu'à gauche. L’auscullation ne fait entendre aucun souffle; mais, en pressant un peu fort avec le stéthoscope, on obtient un souffle doux, systolique. Pas de modifications de la pupille.

La réductibilité a été étudiée très spécialement. Quand le malade s’est présenté à la consultation, M. Després appuya en masse sur la tumeur, et à la suite d’une pression prolongée et en déployant une force assez considérable il obtint une réduction presque complète. Cependant, la tumeur avait conservé ses noyaux d’induration et une coque qui la fit comparer à la poche d’un abcès froid quand il a été vidé. Cette réduction brutale détermina des phénomènes assez alarmants : le malade devint pâle, eut une sensation de défaillance, fut pris de tremblements et se serait trouvé mal si on ne l’avait pas couché immédiatement ; ces phénomènes durèrent quelques minutes. La tumeur, qui avait presque complètement disparu, mit plus de vingt minutes à se reproduire et ce gonflement se fit lentement et sans battements. On ne tenta pas une nouvelle réduction.

Une ponction fut faitele 3 mars, à la seringue de Pravaz, dans la partie inférieure la plus fluctuante. Elle donna, avec la plus grande facilité, une pleine seringue de sang noir où le microscope (Pillet) montra une abondante proportion de globules blancs.

Le cathétérisme de l’œsophage fut pratiqué très facilement et n’indiqua aucun rétrécissement ; l'examen laryngoscopique fut négatif.

Symptômes fonctionnels. — La dysphagie est très marquée ; le malade ne peut déglutir que les liquides, il ne peut même pas avaler la pâte d'Italie de son potage ; il a très nettement la sensation d’un arrêt au niveau de la tumeur et aussitôt il est obligé de cracher ; pas de vomissements œsophagiens. La voix est peu timbrée, il n’y a pas de dysphonie d’une façon continuelle ; le malade est agité par une petite toux sèche, sorte de raclage qui le gêne beaucoup; ce symptôme est beaucoup moins marqué quand le malade marche ou est debout. La céphalalgie est moins intense qu’au mois d'octobre, mais elle est continuelle, elle a les mêmes caractères qu’au début ; douleur dans la région sus-orbitaire ; battements.

Le 12 mars, le malade fut en proie à des douleurs très intenses ; pendant la nuit, sensation de constriction qui le fit tousser continuellement. 11 lui sembla que la tumeur grossissait et n’était pas le siège de battements.

Le matin on trouva la tumeur peut-être un peu augmentée de volume avec unesaillie lobulée surajoutée à la partie postéro-inférieure de la masse primitive. ‘ Le 20 mars, le malade a été très agité pendant la nuit, la tumeur a été le siège de douleurs continuelles et uniformes, mais le malade est étonné le matin de remarquer que la déglutition est beaucoup moins gênée ; il mange le pain de sa soupe et d’autres aliments bien mâchés qu'il ne pouvait pas prendre