OCTO

depuis longtemps. Il reconnaît que depuis qu'il est entré à l'hôpital son état général a subi une amélioration notable.

OPÉRATION, le 7 avril, par M. RIEFFEL, chef de clinique. — Anesthésie au chloroforme ; incision oblique suivant le grand axe de la tumeur, sur le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien. Le bord antérieur de ce muscle est mis à nu et libéré très facilement de la tumeur; il est confié à un écarteur. La tumeur apparaît de couleur violacée, bosselée ; sa face superficielle, encapsulée, est facilement mise à nu, La tumeur est abordée par son. pôle inférieur ; on la sépare facilement de l'omo-hyoïdien qui la bride ; les gros vaisseaux apparaissent audessous de la tumeur facilement isolés. L’hémorrhagie est très abondante. Un fil d'attente est posé sur l'artère, prêt à être serré dans le cas où l'écoulement de sang serait trop abondant. M. Rieffel cherche à isoler la tumeur de bas en haut; il est arrêté très rapidement par des adhérences de la masse néoplasique. Aux vaisseaux, le niveau de cette adhérence répond exactement à la bifurcation de l'artère carotide primitive que l’on ne peut apercevoir derrière la tumeur.

La tumeur est alors abordée par son pôle supérieur ; on dépasse ce pôle et on isole sa face profonde. L’hémorrhagie est considérable, mais on peut encore s’en rendre maître par la compression ; l'os hyoïde n'apparaît pas à proximité de la tumeur, il est notablement en dedans. Peu à peu, la séparation de la face profonde de la tumeur devient plus difficile; on reconnaît la linguale, mais l’hémorrhagie redouble, et dans la crainte de ne pouvoir s’en rendre maître, M. Rieffel serre le fil d'attente placé sur la carotide primitive. La fin de l'opération en est beaucoup facilitée ; on peut alors séparer la tumeur de l'artère, mais les connexions avec la veine sont tellement étroites qu'on est obligé de réséquer un segment long de 5 centim. Dans la cavité creusée par l’extirpation de la tumeur on n’aperçoit que la carotide qui bat; le pneumogastrique est à peine visible. Cette cavité est comblée par le rapprochement des plans profonds. — Drainage, suture.

SUITES DE.L'OPÉRATION. — Le soir, le malade se trouve bien, il a toute sa connaissance, ne se plaint que de la soif et ne semble pas souffrir de la dysphagie ancienne. T, 370,4.

La nuit se passe bien.

Le lendemain (8 avril) à la visite, on est tout étonné qu’il ne réponde pas aux questions qu’on lui pose, rien jusqu'alors n'avait été remarqué d’anormal dans son état, mais le malade semble avoir toute sa connaissance ; ses yeux parlent pour lui. T. 370,1.

Le soir, même état. T. 370,6,

Le 9. Paralysie du côté droit ; hémiplégie complète ; cependant il existe quelques petits mouvements fbrillaires dans les jambes. Le membre est raide et cette raideur empêche de connaître l’état des réflexes, Paralysie faciale; le coin de la bouche est abaissé du côté correspondant. La pupille est inégale, plus dilatée à droite ; la sensibilité ne semble pas atteinte, et quand on pique les membres paralysés le malade manifeste sa douleur par des mouvements du côté

opposé. L’aphasie est aussi complète. T. (matin) 390,7 (soir) 370,4, le pouls «est à 98 le matin, 104 le soir.

Le 10. Paralysie vésicale . Vomissements à deux reprises dans la journée, Même état général. T. 37°,1-370,5; pouls, 110-95.

Le 11. Même état, Le malade semble avoir moins conscience de ce qui l’entoure ; il ne manifeste plus qu'il entend et ne répond par des signes qu'après avoir été très pressé ; il semble dormir. Cet état est continuel. On le réveille

pour le sonder et pour lui faire absorber un peu de lait qu'il avale sans diffi-

culté. T. 360,8-37° ; pouls, 104-100.

Le 12. Même état. La prostration redouble. T. 370-370,2 ; pouls, 108-110.

Le 13. Le malade n’a plus aucune notion des questions qu'on lui pose. T. 360,4-36°,9 ; pouls, 112-95.

Le 14. Même état comateux. Le malade continue à absorber une petite quantité de lait qu'il avale facilement. T. 37°-370,4; pouls, 108-108.

Le 5. Même état. Le malade absorbe de plus en plus difficilement. T, 370,1- 360,9; pouls, 100-86.

Le 16. Le matin, on trouve le malade mort dans son lit sans que rien n’ait indiqué son trépas.

L'autopsie n’a pas été accordée, mais par la plaie opératoire on a pu retirer le pharynx, le larynx avec la langue.

Un examen minutieux n’a révélé aucune ulcération.

EXAMEN DE LA TUMEUR, enlevée le 7 avril, au cours de l'opération.

La tumeur a le volume du poing; elle est ovoide et assez régulière. A sa surface on voit des petits débris de muscles non adhérents. La tumeur mesure 15 centimètres de haut et 7 d'épaisseur. Il n’y a pas de ganglions annexés à la tumeur. Sur la face interne de la masse, on voit la veine jugulaire interne accolée faisant corps avec la tumeur; il est impossible de la disséquer ; sa cavité en est libre. La zone de fusion existe sur une hauteur de 6 centimètres environ.

A la coupe, on trouve un kyste volumineux; il s'écoule du sang noir presque pur. La paroi du kyste représente absolument la paroi de l'oreillette avec des saillies simulant par leur disposition, leur volume, leur couleur, les cordages musculaires de cette cavité cardiaque.

Le kyste est unique ; il n’y a pas de cavités diverticulaires.

Les parois ont une épaisseur d’un centimètre environ. Celle-ci diminue du côté de la face antérieure où elle n’est plus que de quelques millimètres. Nulle part je n’ai trouvé d’orifices ni avec l’extérieur ni avec la jugulaire interne.

A la coupe cette paroi est formée par un tissu demi-mou qui s'est coupé facilement. La pression n’en fait écouler aucun suc; il existe par places, surtout à la paroi supérieure, des îlots comme gélatineux.

Examen histologique. — Les coupes ont été faites dans les parois d’un kyste sanguin perpendiculairement à la paroi.

Topographie. — Examinées à un faible grossissement, les coupes présentent du côté de la cavité du kyste une membrane très colorée formée par la réunion

SANT, es

de deux sortes de tissus d’aspect différent. En certains points elle présente un aspect clair. En d’autres elle est plus colorée. La substance claire est formée par du tissu myxomateux. Les points colorés sont dus à des cellules.

Conformément au plan général que j'ai adopté, je décrirai :

a) Les cellules fondamentales ; b) Le tissu myxomateux ;

c) Le stroma conjonctif;

d) Les vaisseaux.

a) Cellules fondamentales. —- Les cellules types de la tumeur que j'appellerai cellules fondamentales, pour ne pas préjuger de leur nature, se présentent sous deux aspects: les unes sont franchement épithélioïdes ; les autres sont diffuses dans le tissu conjonctif.

1° Les cellules fondamentales superficielles forment autour dela cavité kystique un revêtement épithélial discontinu.

Dans la plus grande partie de la surface interne du kyste ce revêtement a même complètement disparu. Il.est formé par un grand nombre d'assises qui prennent fortement la couleur. Les cellules profondes s’implantent perpendiculairement sur une membrane anyste. Les cellules superficielles semblent changer d'orientation et devenir obliques ou parallèles à la surface.

Les cellules plus centrales semblent perdre la faculté de se colorer et tombent dans la cavité.

Dans les endroits types, cette bande de cellules repose sur le stroma dont elle est séparée par une mince couche anhiste.

La séparation en ces points est donc très nette, c’est ce qui explique comment la couche épithéliale a pu se séparer en entier. Pour le mieux montrer, il est des points où la bande déjà séparée par un artifice de préparation flotte dans la cavité kystique.

Cette bande épithéliale envoie dans la RUE des bourgeous qui donnent à la coupe l'apparence d’un épithélioma tubulé dans les points où ils sont nombreux. Ces prolongements doivent être très irréguliers, car ils se présentent sous des aspects très varlables. En un point, un de ces bourgeons coupé perpendiculairement présente une cavité centrale dans laquelle on trouve des débris cellulaires de forme irrégulière, qui paraissent être des cellules de la paroi ayant subi un processus dégénératif. Certains de ces boyaux sont entourés d’une capsule conjonctive très nette qui les isole des couches sousjacentes. Mais vers la profondeur, la limite des boyaux est bien nette et alors les cellules se continuent avec les cellules fondamentales profondes. La question est de savoir si cette continuité est purement fortuite, si les cellules fondamentales superficielles n’ont que des rapports de contact avec les cellules fondamentales profondes, ou, au contraire, si ces éléments se transforment l'un dans l’autre, s’il y a des rapports de genèse. C’est un point capital que j'ai cherché à préciser avec la plus grande exactitude possible.

En certains points, les prolongements épithéliaux sont en rapport avec une grande quantité de cellules arrondies très colorées qui ne ressemblent en rien