FRE NT

La tumeur ne présente pas trace d’envahissement pharyngien.

Quand on incise la tumeur, on trouve une cavité très irrégulière remplie d’un détritus noir qui est du sang modifié. Les parois ont une épaisseur d'environ un centimètre en maints endroits, on reconnaît des hémorrhagies interstitielles, surtout abondantes du côté de la cavité et formant souvent de véritables petits kystes remplis de sang comme le grand kyste et ne communiquant pas avec lui,

À son extrémité inférieure la tumeur envoyait une pointe qui longeait la trachée et avait refoulé en avant et en dedans le corps thyroïde sans lui adhérer. C’est dans cette pointe que j'ai pratiqué les coupes où l’on assiste à la formation de la tumeur (voir examen histologique).

Autopsie (27 août). — La peau ne s'est pas cicatrisée au niveau de la Prfie droite de l’incision, en introduisant un stylet dans la plaie on pénètre dans une cavité profonde de 3 centim. et on sent le cartilage thyroïde à nu. Il existe un œdème très marqué du creux sus-claviculaire correspondant,

La peau est disséquée ; elle adhère au niveau de l'ulcération sur une longueur de 5 centim. au niveau de l'incision primitive.

Plus profondément il est impossible de disséquer le bord antérieur du sternocléido-mastoïdien ; il se confond avec une masse très irrégulière infiltrée entre les tissus vasculaires et peu dense. Cette masse s'étend en dedans sur le cartilage thyroïde auquel elle adhère. En bas elle se prolonge derrière le corps thyroïde, descend dans le creux sus-claviculaire et se continue avec des masses ganglionnaires situées dansle médiastin. — En hautelle ne dépasse pas l'hyoïde. — En dehors elle entoure l’artère carotide interne et la veine jugulaire interne. L’artère est facile à disséquèr, mais la veine est fusionnée avec la tumeur ; elle est cependant perméable. Les muscles sterno-thyroïdien et omo-hyoïdien, qui ont été sectionnés au cours de l’opération, forment une masse 1 IOnMRE avec la partie supérieure de la tumeur.

Le bord inférieur de la tumeur se poursuit sur le côté de la trachée par une chaîne ganglionnaire qui pénètre jusque dans le médiastin ; les ganglions supérieurs sont les plus gros, ils ont le volume d’une petite noix. Les inférieurs qui se placent sur le flanc de la veine cave supérieure sont gros comme une : noisette. L'artère thyroïdienne inférieure est intacte dans toute son étendue. La thyroïdienne supérieure n’a pu être retrouvée ; elle a dû être sectionnée au cours de l'intervention.

Le corps thyroïde est refoulé en avant de la tumeur; il est légèrement hypertrophié.

L'orifice pharyngien est cicatrisé, il siégeait sur la face latérale postérieure à peu près au niveau de l'os hyoïde.

Le cœur est gros, chargé de graisse ; le poumon est sain ; les reins sont gros et blancs. £

Examen histologique. — Les coupes se présentent sous deux aspects tout à fait distincts. Nous les étudierons successivement, car ils nous permettront de bien comprendre l’évolution de cette tumeur.

Nous verrons d’abord la zone d'accroissement, puis la zone que l’on pourrait appeler adulte.

A. — ZoNE D'ACCROISSEMENT. — Les coupes ont été faites sur pointe inférieure de la tumeur qui descendait sur les côtés de la trachée. Elles ont une surface de section arrondie, limitée par une zone de tissu cellulaire, lâche, … dans laquelle rampent de nombreux vaisseaux. Cette surface arrondie est cloisonnée complètement par un ou plusieurs éperons qui se détachent de la capsule.

A un faible grossissemént, on remarque que la tumeur est entourée, d'une : bande fortement colorée. Cette bande, d'épaisseur variable, est très nettement limitée du côté périphérique ; elle se perd insensiblement du côté central. Le centre de la coupe est occupé par une masse finement granuleuse dans laquelle un faible grossissement montre déjà de volumineux vaisseaux.

A un fort grossissement, nous pouvons prendre connaissance des détails de structure.

Conformément à mon plan, j'étudierai successivement :

a) Les cellules ;

b) Le stroma ;

c) Les vaisseaux.

a) Les cellules forment la: bande colorée ; elles sont très denses dans la couche périphérique ; elles acquièrent toute leur netteté dans la zone sousscapulaire.

A ce niveau, on se sou très bien compte qu “elles naissent isolées sous forme d'éléments très petits, arrondis.

Mais aussitôt, ces éléments se systématisent et s’ordonnent pour former des vésicules. Ils se disposent autour d’un point central, mais ils sont très rapprochés et ne forment qu'une masse où il est quelquefois difficile de distinguer plusieurs éléments.

Au centre de cette vésicule, il commence déjà à s’accumuler une boule arrondie qui prend une couleur jaune orange à l’éosine hématoxylique. À ce stade, cette formation donne absolument l'aspect d’une cellule très volumineuse dans laquelle la boule centrale serait le noyau, et les vrais noyaux des cellules (colorées très fortement en violet) seraient des granulations protoplasmiques. Ce pseudo-noyau renferme parfois des débris cellulaires qui font croire à des nucléoles.

En s’avançant du côté central ces ébauches de vésicules suivent des évolutions différentes. Quelques-unes se rapprochent encore davantage du type vésiculaire (une assise de cellules entourant une boule colloiïde). D'autres en un plus grand nombre se transforment.

Un premier degré est marqué par la diffusion de la substance sécrétée, et alors la vésicule prend en masse une teinte uniformément jaune sur laquelle se détachent très nettement les noyaux colorés en violet.

Cette diffusion de la sécrétion se fait uniformément à la surface de la coupe. Les masses jaunâtres forment tout le long dela capsule une zone concentrique.

os

Bientôt cette diffusion colloïde disparaît et en dehors de la zone jaunâtre les cellules deviennent claires. À ce stade, les cellules sont à un degré plus avancé de dégénérescence. La masse des cellules qui formait la vésicule forme une cellule unique nettement limitée par une membrane enveloppe, contenant jusqu'à 15 noyaux de cellules mères et quelquefois, pour en montrer l’origine, entourant une masse centrale légèrement jaunàtrè, reste de la substance colloïde ou des débris cellulaires qui l'ont formée. A ce stade, on croirait absolument être en présence de cellules tout à fait spéciales.

Cette disposition est très nette parce que les cellules sont isolées, dissociées, dans une masse amorphe, très vaguement colorée en rose-jaune par l’éosine. Cette masse n'est probablement que la substance colloïde qui a diffusé des vésicules.

IL existe parfois des masses distinctes de cette substance complètement amorphe et comme isolée ; elles sont quelquefois arrondies, d’autres fois polyédriques ; elles s'adaptent à la forme des cellules qui les entourent.

Peu à peu en se rapprochant du centre, on voit apparaître de très fins capillaires avec une paroi endothéliale et des noyaux très nets; au contact de ces capillaires il n’y a aucune production cellulaire.

Dans les points où la dégénérescence est plus accentuée, on ne trouve plus qu'une masse amorphe; avec quelques-unes de ces pseudo-cellules encore un peu netles, mais toutes, beaucoup moins colorées et quelques-unes même complètement incolores.

Tel est le type de l’évolution des cellules qui, de pariétales actives, deviennent centrales et se nécrosent.

En certains points, la couche active est très mince. On ne peut assister à la transformation vésiculaire, on trouve seulement une mince bande de cellules fortement colorées en rose, se confondant du côté central avec une bande aussi mince, très colorée en Jjaune-rose.

En suivant cette bande, il est de toute évidence que sa coloration est due à une sécrétion colloïde diffuse.

Il semble qu'en ces points la rupture serait très facile.

Dans la capsule, il existe des points où les cellules sont réunies en amas indistincts sans aucune membrane limitante. Ces cellules ont les mêmes caractères que les cellules fondamentales que nous avons vues et sécrètent comme elles une substance qui prend le jaune-rosé et est diffuse dans la masse, Leur parenté avec les cellules précédentes ne saurait faire l'ombre d'un doute. Ce serait comme la première ébauche des tumeurs secondaires qui se développent autour de la première.

b) Tissu conjonctif. — La capsule est formée d’une couche de tissu cellulaire, lâche ; mais dans l'intérieur même de la tumeur on ne trouve pas de tissu conjonctif..

Dans les points où les cellules sont les plus dégénérées, où la substance amorphe intercellulaire est la plus abondante, on aperçoit quelques noyaux très allongés, et on soupçonne quelque fibrillation, mais sans aucune importance.

c) Cependant les vaisseaux sont très abondants. Dans la capsule il existe des artères volumineuses. Dans l’intérieur même de la tumeur les vaisseaux sont nombreux. Ils existent jusque dans la couche superficielle des cellules actives. On trouve là des artères volumineuses à paroi épaisse. Quelquefois elles arrivent jusqu’à la périphérie et ne sont entourées de cellules que sur trois de leurs faces. Les cellules ne semblent pas être influencées par les vaisseaux dans leur évolution.

Dans la partie centrale il n’y a pas de gros vaisseaux, mais beaucoup de fins capillaires aucunement modifiés.

B. — ÉTAT ADULTE. — Quand on examine les parois constituées du kyste, l'aspect est totalement différent. A un faible grossissement la coupe se présente sous l'aspect d’un fond uniformément coloré, finement piqueté d’une ‘série de points. Par places, ces points sont agglomérés; on trouve des vaisseaux volumineux. A la périphérie la.capsule est peu nette. Du côté de la cavité du kyste, la paroi est tomenteuse et présente une série de dégénérescences qui aboutissent à la chute des cellules dans la cavité.

1° Les cellules forment les points colorés de la paroi. Elles sont dans le tissu fibreux dont elles sont faciles à distinguer par leur forme arrondie. Elles sont parfois réunies en amas de dimensions variables. Les limites de ces amas sont peu nettes ; les cellules quiles constituent avec les cellules dissociées dans le stroma. Dans ces cellules il existe très souvent des formations vésiculaires (pl. IT, fig. 3). Les cellules qui bordent ces vésicules sont cubiques, légèrement aplaties. Le noyau en occupe toute la hauteur. Elles semblent douées d’une faible activité.

La cavité est formée par une substance amorphe qui touche presque directement la bordure cellulaire; il importe de remarquer qu'on ne trouve jamais de vésicules isolées, c'est-à-dire non entourées de cellules fondamentales. En d’autres endroits les vésicules sont atrophiées, comme comprimées par le tissu coujonctif dense; les cellules sont plus petites, la lumière centrale très réduite est vide. À ce stade, les vésicules rappellent beaucoup une artère dont elles sont cependant faciles à différencier.

2° Le tissu conjonctif forme des faisceaux parallèles ou obliques entre lesquels sont les cellules fondamentales. Il s’agit de tissu conjonctif tendant à subir par places une métamorphose caractérisée par la disparition de la constitution fibrillaire des faisceaux et la transformation en bandes homogènes. En certains points ces bandes s’accolent à leurs voisines et forment alors des masses dans lesquelles un examen attenlif ne permet pas de reconnaître trace de structure:

Sur les parois du kyste, tous ces tissus subissent une dégénérescence qui aboutit à la formation de la cavité. En certains points il existe un foyer hématique dans lequel se trouvent des débris granuleux où on ne peut nettement reconnaître les globules. Mais cependant il existe souvent des débris de globules et toujours des amas de pigments. Ces anciens foyers hémorrhagiques sont entourés par des cellules petites, arrondies, fortement colorées, qui tendent à envahir le foyer. Celles de ces cellules qui sont jes plus voisines de

l'aire hémorrhagique sont elles-mêmes très chargées de pigments. En somme, il s’agit d'un foyer hémorrhagique entouré d'éléments embryonnaires.

3° Les vaisseaux sont peu abondants, leurs tuniques sont épaissies. J'ai examiné les ganglions qui étaient situés à la partie inférieure de la tumeur et descendaient jusque dans le médiastin ; ils ne présentent pas trace de néoplasie cancéreuse. :

Le corps thyroïde était normal.

La recherche du glycogène dans la tumeur, d’après la méthode de Brault, a montré cette substance localisée dans les amas de cellules fondamentales.

OBSERVATION III (personnelle).

Épithélioma branchial du cou. — Opération. — Guérison.

J: M..., 55 ans, entre à la maison de santé des Frères Saint-Jean-de-Dieu, pour être opéré du tumeur du cou, par M. J.-L. Faure.

Sa tumeur est apparue il y a huit mois, au-dessous de l’angle de la mâchoîre droite : c'était alors un petit corps dur, arrondi, très mobile sous la peau et absolument indolent.

Peu à peu la tumeur augmente sans déterminer aucune gêne et le malade se décide à une intervention en raison seule du volume devenu corsidérable.

ÉTAT ACTUEL. — La tumeur fait dans la région sous-maxillaire une saillie très marquée : en haut elle remonte dans la région parotidienne, jusqu’à deux travers de doigt du lobule de l'oreille; elle efface complètement la saillie du maxillaire. En avant, elle n’atteint pas la ligne médiane; en bas elle dépasse le niveau de l'os hyoïde: elle est bosselée, irrégulière, dure, non fluctuante, non adhérente à la peau et peu mobile sur les plans sous-jacents; la contraction du sterno-mastoidien la refoule légèrement en avant, il n’y a aucun signe d’adhérence au pharynx. L'état général est excellent. L’appétit est intact.

OPÉRATION, le 10 juin 1898 (J,-L. FAURE). — Incision oblique commençant à un travers de doigt au-dessus de l’angle de la mâchoire et se terminant au niveau du cartilage cricoïde ; une secondeincision, placée au-dessous, décrit avec la première une ellipse de 5 centim. de hauteur. Le peaucier est sectionné ; il est plus épais que d'ordinaire. ,

La tumeur est entourée d’une capsule conjonctive qui rend sa dissection très facile. M. Faure dégage d’abord l’extrémité inférieure de la tumeur. Le plan profond est formé par l’os hyoïde et les muscles qui s’attachent à cet os et, en particulier, le digastrique dont le ventre postérieur est disséqué. Il n'y avait aucune adhérence ; la veine jugulaire apparaît gonflée à certains moments. La tumeur a été séparée d'elle sans aucune difficulté ; on est arrêté à la partie moyenne de cette face profonde.

M. Faure cherche alors à isoler le pôle supérieur de la tumeur, ce qui ne présente pas de difficulté. La parotide n’est pas aperçue, quoique la tumeur en

ti (En

haut occupât la région parotidienne ; il y avait à ce niveau comme une coque conjonctive qui isolait la glande ; l'angle de la mâchoire était rattaché à la tumeur par un tractus peu dense qui fut coupé très facilement au ciseau.

En continuant à décoller on arrive à la zone moyenne qui n’était pas encore séparée ; on trouve la glande sous-maxillaire au contact de la tumeur : elle en est séparée avec la plus grande facilité à laide de la sonde cannelée.

Les adhérences qui fixaient la tumeur à sat face profonde étaient formées par des vaisseaux très peu volumineux provenant de la faciale. La tumeur en totalité a été enlevée avec la plus grande facilité. L'opération a duré quarante-cinq minutes.

Les suites furent excellentes. Le malade quitta la maison de santé le dixième jour. M. Faure m'a dit qu’actuellement, le 1er janvier, il n'y a pas de récidive.

EXAMEN DE LA TUMEUR. — La tumeur est irrégulièrement ovoïde. Son grand arc mesure 12 centim., son épaisseur 10 centim. ; elle est absolument müriforme et présente des saillies arrondies, volumineuses sur lesquelles s’implantent d'autres plus petites; ses bosselures sont en général blanches, un peu grisâtres; quelques-unes ont une teinte noire très marquée. La tumeur est entourée d’une capsule qui l'enveloppe de toutes parts ; elle est facile à disséquer et n’adhère pas à la languette de peau qui la recouvre.

A la section elle présente de très grandes inégalités; de consistance très dure en certains endroits, en d’autres elle forme des kystes remplis d'une masse granuleuse et molle, ou hémorrhagique,

Examen histologique. — La tumeur se présente nettement lobulée avec ‘une capsule d’enveloppe qui envoie des prolongements dans l’intérieur et la cloisonne ainsi en loges ; la partie périphérique est formée par une agglomération de cellules que j'appellerai encore : cellules fondamentales.

Cellules fondamentales. — Elles forment sous la capsule une bande très colorée qui se reconnait facilement, même avec un très faible grossissement ; cette bande à en moyenne une épaisseur d’un demi-millim. Elle s’insinue avec les cloisons du côté de la masse centrale et perd peu à peu sa netteté ; elle est très nettement délimitée du côté de la capsule par une ligne régulièrement arrondie. Du côté central, ses contours sont très irréguliers ; le plus souvent elle se confond insensiblement avec les tissus profonds.

Disposition des cellules. — Examinées à un fort grossissement, les cellules affectent des dispositions variables : tantôt elles forment-une masse dense où on ne remarque rien; tantôt elles se disposent sous forme de boyaux anastomosés les uns avec les autres. Ces boyaux ne renferment que deux assises de cellules : ils s’anastomosent entre eux et possèdent quelquefois des contours très nets et très réguliers ;il existe une cavité centrale limitée par l'assise cellulaire. À

Nulle part, on ne voit une coupe arrondie de ces boyaux qui indiquerait qu'ils ont été coupés perpendiculairement à leur direction, ce qui fait croire que ce ne sont.pas des boyaux, mais des lames.

Du côté de la capsule, les cellules s’aplatissent et elles forment là 2 à 6 assises de cellules dont les noyaux allongés se disposent sur des lignes absolument parallèles.

Du côté central, les cellules tendent à perdre leur forme générale arrondie : elles s’éloignent les unes des autres et sont plongées dans une substance homogène vaguement fibrillaire, légèrement colorée en jaune par l'acide picrique sur la coupe, traitée par la méthode de Van Giesen (fuchsinehématoxyline acide et acide picrique), et en rose pâle par l'éosine hématoxylique formant comme des amas myxomateux.

Au centre de ces amas se trouvent des foyers hémorrhagiques qui acquièrent par places une très grande importance. |

En résumé, les parties que nous avons examinées peuvent être considérées comme essentiellement formées par des îlots ayant la structure suivante :

Au centre du tissu myxomateux qui paraît représenter la partie ancienne de la tumeur, tout autour, se trouve une zone formée par des cellules fondamentales ; ces deux portions sont reliées par une zone de transition; au centre de l'ilot se trouvent d'énormes foyers hémorrhagiques.

OBSERVATION IV (personnelle).

Épithélioma branchial du cou inopérable. — Mort.

J. C.…., jardinier, 48 ans, entre à l'hôpital Cochin, dans le service de M. Rieffel, le 26 septembre 1898, pour une tumeur ulcérée du cou.

A ntécédents héréditaires. — Ie malade n'a pas connu ses parents.

Antécédents personnels.— Pas de ganglions dans son enfance ; à l'âge de 21 ans a eu la variole ; pendant la convalescence a eu de nombreux abcès, surtout autour du cou ; on lui fit là trois incisions, probablement très petites (il n’en reste pas de traces) ; en 1890, surdité bilatérale survenue sans cause connue, sans maladie, ni accident, ni écoulement d'oreille. Le malade parle d'un chaud et froid sans importance; depuis sept ans la surdité a été progressive et actuellement elle est assez marquée. |

La maladie actuelle a débuté vers le mois de juin 1898 (il y a trois mois) par une petite tumeur siégeant au-déssous de l’angle de la mâchoire gauche : elle était au début absolument indolente; c’est le hasard qui l’a fait découvrir ; elle était tout à fait indépendante de la peau qui glissait sur elle ; aucune douleur n’accompagnait cette tumeur. Peu à peu, elle grossit et atteignit le volume d'une grosse noix; elle se ramollit ct commença à devenir douloureuse; le malade alla voir un médecin qui crut à un abcès, et incisa : il s’écoula, dit le malade, du sang épais et jaunâtre. Cette incision ne soulagea pas lé malade; l'orifice resta toujours ouvert depuis ce temps; il s'écoula toujours du pus; la tumeur grossit rapidement et devint de plus en plus douloureuse En même temps le malade commençait à maigrir; il n’a jamais éprouvé de difficulté de

la déglutition ni de la respiration. Bientôt gêné par ces douleurs et inquiété par le volume que prend la tumeur, il se décide à venir consulter et entre, le 26 septembre, à l'hôpital Cochin.

Le malade se présente avec un état général qui semble bon, quoiqu il ait maigri d'une façon assez notable : il présente dans la région cervicale gauche une tumeur volumineuse siégeant dans la région sus-hyoïdienne et se confondant avec la saillie maxillaire : elle s'étend en avant jusqu’à la ligne médiane, en arrière jusqu’au sterno-mastoïdien, en haut elle se confond avec le maxillaire, en bas elle descend au-dessous de la saillie de l’os hyoïde, mais est séparée de la clavicule par un espace qui admet 8 travers de doigt; il existe à la surface un orifice bourgeonnant, fongueux, par où s'écoule une sérosité chargé de grumeaux et de sang quand on presse un peu fort; les tissus avcisinants sont rouges et violacés ; à la palpation, la tumeur est dure, irrégulière, ne présente pas de point manifestement fluctuant, la tumeur est fusionnée avec la peau, elle ne semble pas être fusionnée avec le maxillaire, tout en étant immobile sous les plans sous-jacents ; par l’orifice fistuleux, on pénètre dans un trajet anfractueux, ramolli, saignant, profond de 3 centim.; nulle part on ne trouve de surface dénudée.

Il ne semble pas qu'il n’y ait de ganglions envahis secondairement.

Le malade n’accuse pas de troubles de la déglutition ni de la respiration.

M. Rieffel, après avoir examiné avec soin la cavité buccale, fait le diagnostic de l'épithélioma primitif des ganglions du cou, mais en raison de l'étendue de la tumeur et des adhérences, il ne croit pas à une intervention utile.

Bientôt il se forme au-dessous de l'orifice déjà existant deux autres ulcérations à bord adhérent ; un morceau de la tumeur est prélevé par un interne du service, mon ami Leven, pour en faire l'examen histologique.

En voyant qu'on ne veut pas l’opérer, le malade quitte l'hôpital le 15 octobre.

J’ai su depuis qu'il était rentré chez lui, dans le département de l'Eure ; mais l'état général baissa rapidement. Il se fit admettre à l'hôpital d'Orléans. Les chirurgiens de cet hôpital n'ont pas conservé souvenir de ce malade. J’ai su par sa sœur qu’il était mort en février 1899.

Examen histologique. — Le morceau prélevé pour l'examen histologique a été extirpé sur le vivant dans une masse de bourgeons exubérants qui existaient au niveau d’une ulcération, aussi les coupes n’indiquent aucune topographie générale de la tumeur.

À un faible grossissement on voit que la tumeur a un aspect presque homogène ; on peut cependant y distinguer :

a) Des cellules fondamentales :

b) Du tissu myxomateux ; c) Du tissu conjonctif ; d) Des éléments arrondis semblables à des cellules embryonnaires ; e) Des vaisseaux.

LEE pen

a) Cellules fondamentales. — Les cellules fondamentales forment la masse de la tumeur.

Elles se présentent sous des formes variées.

Dans les points où elles semblent avoir subi le minimum de modification, ce sont des éléments volumineux de 12 à 14 p.

Le corps protoplasmique est peu abondant, tantôt ovalaire, tantôt en raquette #1 très souvent étoilé. J’insiste sur cette forme étoilée, elle me servira plus tard pour comprendre l’origine du tissu myxomateux.

Le noyau est volumineux, arrondi, souvent étranglé au centre; il possède gräinairement un gros nucléole, quelquefois remplacé par plusieurs grains £#aromatiques.

Les cellules, en certains points, sont serrées les unes contre les autres presque en contact immédiat. Sur d’autres, elles sont séparées par un tissu myxomateux. Sur un point, les cellules sont réunies par un bloc de substance fondamentale colorée en rose par le picro-carmin. Le corps cellulaire a pris une apparence arrondie et rappellerait l'apparence des formations cartilagineuses décrites dans les tumeurs mixtes des glandes salivaires.

Au niveau de la partie la plus externe, à la surface superficielle de la tumeur, on remarque une quantité considérable de formations rappelant les globes épidermiques. Cette disposition explique comment, dans la matière ramollie, accumulée au centre des épithéliomas branchiaux, on a observé de ces globes ; comment on peut faire le diagnostic pour l'examen de ce pseudo-pus. À la vérité, ce ne sont pas des globes épidermiques absolument typiques. En effet, les éléments dont la dégénérescence semble le moins avancée sont les éléments centraux. Ce sont, au contraire, les éléments périphériques qui ont pris l’apparence cornée et la disposition stratifiée sans qu'on puisse trouver trace de noyaux : il semble qu'il s'agisse de vrais globes épidermiques inversés.

b) Tissu myxomateux. — Le tissu myxomateux ne forme pas d’ilots isolés : c'est une vraie infiltration entre les éléments cellulaires qu'il semble envahir et séparer comme nous l'avons vu plusieurs fois. On peut aisément assister à la transformation des cellules fondamentales en cellules myxomateuses. Celles-ci deviennent étoilées, se dissocient et semblent prendre part à la constitution du tissu myxomateux.

c) Tissu conjonctif. — Le tissu conjonctif adulte est très peu abondant; il a subi sur la plus grande partie de son étendue la dégénérescence myxomateuse.

d) Éléments arrondis semblables à des cellules embryonnaires. — Indépendamment des cellules fondamentales, il existe encore une infiltration de petits éléments arrondis, presque exclusivement formés par un noyau, entouré d’une mince couche de protoplasma; elles ont toutes les apparences de cellules embryonnaires. Elles existent surtout à la périphérie de la coupe, là où il y a de nombreux globes épidermiques. Ils remplissent les masses du tissu myxomateux et en certains points lui donnent une vraie apparence lymphoïde.

e) Vaisseaux. — Les vaisseaux sont peu abondants dans les coupes. Il existe des suffusions sanguines à la périphérie,

OBSERVATION V (personnelle).

Epithélioma branchial du cou. — Opération.

Adolphe B..., âgé de 22 ans, teinturier, entre le 9 août 1898, pour une. tumeur du éou, à l'Hôtel-Dieu (service de M. Duplay, suppléé par M. Pierre Delbet), salle Petit-Saint-Landry, lit no 27 bis.

Dans ses antécédents héréditaires on note que son. père est mort à 62 ans. d'hémorrhagie cérébrale. Sa mère est:encore bien portante ; il a 3 frères et. 2 sœurs en bonne santé.

Les antécédents personnels sont nuls. Aucune affection cervicale, aucune. maladie grave.

La tumeur a-débuté à l’âge de 14 ans; à la naissance, on n’avait observé, rien d’anormal dans cette région. Un matin, au-dessous de l’angle de la mâchoire, droite le malade constata la présence d’une petite tumeur grosse comme une. noisette; en six jours elle atteignit le volume d’une noix, devint bilobée et, resta stationnaire pendant sept ans et demi. C’est seulement depuis deux mois. que la tumeur s’est remise à augmenter et a acquis le volume actuel; en méme. temps les douleurs sont apparues, peu vives d’abord, puis plus intenses. C'était, d’abord une sensation de fourmillement au niveau de la tumeur, puis il se pro-. duisit des douleurs irradiées dans la région temporale correspondante, mais. c’est beaucoup plus inquiet par le volume de la tumeur que fatigué par ses douleurs que le malade vient consulter le chirurgien.

ÉTAT ACTUEL. — À l'inspection, on remarque une tumeur allongée dépassant en haut l’angle de la mâchoire et s'étendant en bas jusqu’au-dessous de la: saillie de la pomme d'Adam, à 3 trois travers de doigt de la saillie du maxil-. laire. En arrière, elle est recouverte par le sterno-cléido-mastoïdien qui se reconnaît très facilement quand on fait contracter ce muscle. En avant, elle est séparée de la saillie du larynx par un sillon très net; elle est irrégulière et grossièrement bilobée; le lobe supérieur, plus petit, remonte jusque du côté de la région parotidienne ; le lobe inférieur, qui forme la masse principale de la tumeur, occupe la région sus-hyoïdienne latérale ; la peau est mobile, mais la tumeur est peu mobile sur les places sous-jacentes. Le lohe supérieur adhère au bord postérieur de la branche ascendante du maxillaire.

Lorsque le malade ouvre fortement la bouche, la tumeur fait beaucoup plus saillie; il est impossible de percevoir de la crépitation en cherchant à mobiliser la tumeur sur l'os.

Elle à une consistance extrêmement dure, osseuse, même au niveau du lobe

supérieur,

La tumeur est peu sensible, à peine douloureuse à la palpation.

Il n'existe au niveau du maxillaire aucun point douloureux; les dents du bord alvéolaire correspondant sont gâtées et quelques-unes manquent.

Pas d'engorgement ganglionnaire dans les régions avoisinantes.

Hogan"

æs symptômes fonctionnels sont peu marqués; le malade ressent des picoënts au niveau de la tumeur et des élancements dans la tempe ; ses douleurs b plus vives la nuit que le jour.

: sel placé sur le plancher buccal fait sourdre la salive en égale quantité ; deux canaux de Wharton ; l'état général est excellent. pa

#æ diagnostic clinique fut : chondrome branchial. M. Delbet consacra une

» à l'étude de ce malade. ; IPÉRATION, le 10 août 1898. — La tumeur est, située sous le peaucier. Elle est &oppée d'une lame conjonctive qui lui forme une capsule : pas d’adhérence

2 hyoïde ; au niveau de l’angle de la mâchoire, il existe une bande fibreuse

Jace interne de l'angle, la tumeur se continue en haut jusqu’à la parotide ; »st coiffée par la glande, mais il n'existe aucune adhérence entre la glande

a tumeur.

ture sans drainage.

æs suites furent des plus simples. La malade quitta l'hôpital le douzième jour,

falgré toutes mes recherches, je n’ai pu le retrouver; il est inconnu à resse qu'il avait donnée à l'hôpital.

aractères macroscopiques de la tumeur. — La surface est irrégulière, ovoïde ; pôle supérieur est coiffé d’un bourgeon arrondi pédiculé ; le volume de

umeur est celui du poing ; elle est de couleur blanchàtre et est entourée

1e capsule qui rend sa surface très nette.

. la coupe, la tumeur est très ‘dure et présente par places des noyaux de sistance cartilagineuse.

ixamen histologique. — La masse principale est constituée par une subs- *e fondamentale parsemée de cellules étoilées (tissu myxomateux) par places ; s cette masse on aperçoit des cellules cartilagineuses ; à la périphérie, sous la sule, se trouve une bande de cellules fondamentales (1).

a capsule est très nette autour de la tumeur. En certains points se détachent travées qui s’enfoncent dans l’intérieur et divisent incomplètement la masse ane série de cellules plus ou moins distinctes.

uivant notre plan, nous verrons :

) Les cellules fondamentales;

) Le myxome ;

| Le tissu cartilagineux ;

) Le tissu conjonctif ;

| Les vaisseaux.

) Cellules fondamentales. — Les cellules fondamentales forment au-dessous a capsule une bande très colorée, En certains endroits elles sont peu abontes : elles ne forment que 2 ou 3 couches. En d’autres, elles sont plus nomises et se dispersent alors en amas vésiculaires.

Gette tumeur avait été confiée par M. Delbet à M. Lyon. Je le remercie très ment d'avoir bien voulu me confier 8es coupes.

A0 de

Les limites de ces bandes du côté de la périphérie sont très nettes ; du côté central elle sont indécises, à ce niveau les cellules fondamentales se perdent dans le tissu myxomateux.

En certains points on trouve des amas de follicules hors de la capsule entourée de tissu conjonctif lâche.

Toujours ces vésicules sont au milieu d’un amas de cellules ; elles ne sont pas limitées du côté externe.

Par places, les cellules forment dans la masse centrale des amas très compacts où il est très difficile de distinguer les noyaux.

Les cellules ont 10 à 15 y de diamètre et leur protoplasma présente un grand nombre de granulations.

Elles sont arrondies, ovalaires, quelques-unes ont une forme très irrégulière.

b) Tissu myxomateux. — Le tissa myxomateux se présente sous la forme de larges ilots plus ou moins isolés par destravées conjonctives. En certains points, il existe sous un aspect assez typique avec des cellules nettement étoilées et une substance interstitielle vaguement fibrillaire.

Il forme une couche très épaisse au-dessous de la capsule et des cellules fondamentales.

c) Tissu cartilagineux. — À l'intérieur des îlots myxomateux on trouve des amas cartilagineux ; on les reconnaît aisément à un faible grossissement à la coloration rose par le carmin boraté. Cette substance fondamentale est par places légèrement fibrillaire. En d'autres termes, sans qu'il s'agisse de tissu fibrocartilagineux, la substance fondamentale est nettement différente de celle du cartilage hyalin ordinaire. C’est un aspect constant.

A un plus fort grossissement on trouve les capsules caractéristiques. Les îlots sont en contact immédiat avec le tissu myxomateux. Il semble que ce dernier ronge peu à peu et morcelle le bloc cartilagineux. Au niveau des points de contact, il existe une zone de transition ; la substance fondamentale du cartilage se décolore peu à peu et prend les caractères de la substance fondamentale du myxome.

De même les éléments cellulaires perdent leur forme arrondie et tendent à

devenir étoilés. Il ne nous semble donc pas douteux qu'il y ait transformation de l'un à l'autre sans que nous puissions être fixés sur le sens de cette transformation.

d) Tissu conjonctif. — Le tissu conjonctif forme une capsule d'épaisseur variable suivant les points. De sa face profonde se détachent les travées qui lobulent la tumeur. Il présente tous les caractères du tissu adulte. Au niveau des travées de la capsule, on constate nettement la transformation de ce tissu conjonctif en tissu myxomateux.

e} Vaisseaux. — Les vaisseaux n'existent que dans la capsule ou les travées. Ils sont, par places, entourés de cellules embryonnaires.

PR'one

OBSERVATION VI (personnelle).

Épithélioma branchial du cou. — Opération.

Claude L..., 70 ans, coupeur d'habits, entre le 29 juin 1899, à l'Hôtel-Dieu, service de M. Dupley, suppléé par M. Pierre Delbet, Il y a cinq mois, il reconnut par hasard la présence d’une tumeur siégeant au-dessous et en dedans de l'angle de la mâchoire, à peu près au niveau de la partie inférieure de la tumeur «ctuelle ; elle avait le volume d’une noix, était très mobile sous la peau et sur es parties profondes; elle ne détermina aucune douleur pendant les premiers mois; puis, comme le malade la palpait pour reconnaître son volume, elle devint siège d'un picotement insignifiant; par un développement lent mais progressif, la tumeur acquit le volume actuel.

ETAT ACTUEL. — Le malade est un petit vieillard encore vigoureux, mais maigre ; il dit ne pas avoir maigri ces derniers temps. La tumeur fait une saillie appréciable à la vue dans la région hyoïdienne. Elle soulève le sterno-cléidomastoïdien. Quand on fait contracter ce muscle, la tumeur est déplacée légèrement en dedans, mais elle ne semble pas y adhérer; la peau qui la recouvre n'est pas modifiée et se laisse mobiliser avec la plus grande facilité sur la tumeur.

La tumeur ale volume d’une mandarine et est séparée d’un bon travers de doigt du bord inférieur du maxillaire lorsque la tête est dans la rectitude. En bas elle descend jusqu'au niveau de la corne du cartilage thyroïde. En avant, elle s'arrête à un travers de doigt de la ligne médiane ; à la palpation, la tumeur est dure et bosselée, mais sa dureté est moins considérable que dans l’observation précédente. L’auscultation n'indique aucun bruit.

Quand on introduit le doigt dans le sillon latéral de la langue, on peut sentir la tumeur en déprimant les tissus et on peut la placer en bas avec la plus grande facilité.

Il n’y a aucun ganglion dans le voisinage.

OPÉRATION, 3 juillet 1899. — L'extirpation fut des plus faciles. Quand on fut arrivé à la capsule, la tumeur s'énucléa avec la plus grande facilité. Quand elle fut extirpée, on aperçut en dedans la grande corne de l'os hyoïde, mais elle n’avait avec la tumeur aucune adhérence. La glande sous-maxillaire ne fut pas visible. Suture sans drainage.

Les suites furent des plus simples. Le malade quitte l’hôpital onze jours après l'opération. On ne le revit plus. Je n'ai pu me procurer de ses nouvelles.

Examen de la tumeur. — La tumeur est irrégulièrement sphérique ; elle présente dans toute son étendue de légères lobulations ; une capsule l'entoure complètement ; on y trouve des veines volumineuses.

A la coupe, elle présente un aspect blanc homogène, sans traces de lobulations; le tissu en est dur et crie sous le scalpel.

Examen histologique. — Examinée à un faible grossissement, la tumeur ne présente pas trace de lobulation. Elle est entourée d’une capsule assez épaisse qui renferme des vaisseaux assez volumineux. On peut déjà se rendre compte que la masse de la tumeur est formée de plusieurs parties très colorées, formées par l'accumulation de cellules fondamentales, des parties presque incolores présentent le caractère du tissu myomateux; enfin, par places, des éléments plus ou moins dégénérés.

La capsule est formée de tissu conjonctif lâche qui renferme une grande quantité de graisse. Les vaisseaux, artères et veines sont volumineux. Autour de certains vaisseaux se trouvent des amas de petites cellules arrondies entre lesquelles existe un réticulum délicat, ce qui donne à ces endroits l’aspect d'un tissu lymphoiïde.

A un fort grossissément on se rend compte de la disposition des éléments constituants de la tumeur.

a) Cellules fondamentales. — Dans la plus grande partie de la coupe, les éléments cellulaires sont disposés sans ordre apparent et ne semblent-pas présenter de systématisation. Elles sont surtout abondantes au niveau du tissu conjonctif, mais on en observe aussi dans le tissu myxomateux. Elles se disposent quelquefois en boyaux, d'autres fois en amas arrondis et souvent en forme de vésicules bordées par deux ou trois assises de cellules qui entourent une masse centrale.

Là où les cellules sont diffuses ou disposées en boyaux, elles sont peu volumiaeuses ; le protoplasma y est très peu abondant, le noyau volumineux, irrégulier, tantôt triangulaire, tantôt ovalaire ou légèrement allongé ; il possède plusieurs nucléoles. Notre coloration ne nous a pas permis de constater des figures karyokinétiques.

L'aspect des cellules au niveau des vésicules est plus caractéristique ; la paroi est formée par 2 ou 3 couches de cellules. Je n’ai pas trouvé de vésicules où la paroi ne présente qu'une assise. Il n’y a pas de membrane hyaline ou conjonctive entourant ces vésicules. Rarement, ces vésicules sont isolées dans le tissu conjonctif ; presque toujours elles sont au milieu d’un groupe cellulaire disposé en boyau. Les vésicules ont des dimensions variables, quelquefois très petites, formées par la réunion d’une dizaine de cellules. Elles acquièrent quelquefois, au centre de la tumeur, un volume très considérable. Elles sont alors allongées. D’autres fois, les vésicules sont confluentes ; elles s'ouvrent l’une dans l’autre, et donnent à la coupe l'aspect d’un tissu caverneux, dont les mailles renferment une substance colloïde.

Les cellules des vésicules se continuent avec les autres cellules sans démarcation : leur forme rappelle beaucoup la forme des cellules diffuses ou en boyaux ; elles semblent seulement plus tassées. En quelques points rares où le type de vésicules semble atteindre une plus grande perfection ; les arcs des cellules tendent à devenir parallèles au rayon de la vésicule, du moins pour les cellules périphériques. Par contre, les cellules plus centrales tendent à se placer perpendiculairement à ce rayon.

Le contenu des vésicules est d'apparence homogène : il prend une coloration jaune ou picro-carmin, rose à l’éosine ; il a un aspect granuleux. En général, on ne reconnait pas de débris de noyaux. Les apparences sont done pour une sorte de sécrétion mérocrine, plutôt que pour une fonte totale de l'élément cellulaire. Cependant, il existe des vésicules dont le contenu semble totalement différent. Il renferme des débris nucléaires et même des noyaux entiers, Ce qui permet de supposer la fonte cellulaire totale.

La disposition des cellules au-dessous de la capsule est des plus intéressantes, car elle se rapproche beaucoup de la disposition affectée dans les observations IT et III.

Immédiatement au-dessous de la lame conjonctiveelles se tassent: elles forment 2 à 10 amas de cellules, séparées par du tissu conjonctif; les plus superficielles se disposent comme uue lame endothéliale; en se rapprochant du centre, les lames deviennent plus épaisses, formées de plusieurs assises de cellules. Déjà, dans ces lames, les cellules commencent à s'ordonner par rapport à un centre et bientôt la disposition des vésicules est typique ; il semble même que les vésicules soient ici plus activées qu’au milieu de la tumeur, car toutes possèdent une boule colloïde très nette.

En se rapprochant du centre, les cellules deviennent plus diffuses et affectent la disposition ci-dessus décrite.

En certains points, autour des vaisseaux, il existe des éléments petits, arrondis, très vivement colorés.

b) Tissu myxomateux. — Le tissu myxomateux est très abondant. Il repré sente au moins moitié de l'étendue de la coupe et se présente avec ses caractères habituels : une substance fondamentale qui, à un fort grossissement, est formée par une sorte de réticulum; des éléments cellulaires qui ont la forme étoilée, caractéristique. Ils sont peu volumineux; leur protoplasma est clair et granuleux ; il existe sous deux aspects : tantôt il s’infiltre sous forme de boyaux étroits, irréguliers et mal limités ; tantôt il forme des îlots régulièrement arrondis. A la limite des îlots (pl. III, fig. 6), il existe une zone plus dense de cellules fondamentales.

Ces cellules forment une couche assez régulière qui n’est pas limitée en dehors : elles se continuent là avec les cellules fondamentales, du stroma ; les cellules bordantes sont bien des cellules fondamentales : elles forment mêmé dans la paroi des figures vésiculaires. Du côté central la limite des cellules est indistincte. Elles forment là - de fines traînées qui se perdent dans le tissu myxomateux ; les cellules deviennent étoilées et sembleraient former les cellules myxomateuses.

Par places ces îlots confinent aux masses conjonctives dégénérées que nous allons voir et là encore on apprécie très facilement la transition entre la substance fondamentale du tissu myxomateux incolore et le tissu dégénéré fortement coloré.

c) Stroma. — Le stroma se présente sous forme de fibres disposées en différents sens et remplissant tous les espaces compris entre les amas cellu-

laires. Par places ce tissu conjonctif se tasse, ses fibres deviennent parallèles; il prend un aspect fibreux ; en certains endroits ce stroma subit une dégénérescence spéciale ; les noyaux perdent la faculté de se colorer, les fibres deviennent de moins en moins distinctes et le tout se fond en une masse homogène dans laquelle un fort grossissement et de petits diaphragmes permettent seuls de déceler une vague structure fibrillaire. Cette transformation, quand elle est complète, constitue des amas qui à la périphérie se continuent insensiblement avec le tissu voisin. Le centre est homogène ; mais dans d’autres endroits cette transformation est à peine ébauchée. Ces points ont les réactions suivantes : le picro-carmin les colore fortement en jaune orangé, l’éosine hématoxylique les colore en rouge violacé. Cette coloration les distingue très nettement même à un faible grossissement du tissu muqueux dont la substance fondamentale est toujours incolore.

OBsERVATION 7 (LANGENBECK, 1861) (1). — Homme, 58 ans. Début, il y a deux ans, du côté droit du cou. Tumeurs multiples, isolées et mobiles — plus tard confluentes et immobiles ; douleurs vives dans la région temporale ; cachexie ; atrophie de la langue du côté correspondant, se dévie à droite quand le malade la tend. Tumeur, du volume d’une tête d'enfant, étendue de l'angle du maxillaire à deux travers de doigt au-dessus de la clavicule ; touche le larynx sans le dévier; arrondie, irrégulière, dure, adhérente. Développement des veines de la face et du cou sensible à la pression. Douleur lancinante ; surtout la nuit. Insomnies.

Opération. — Incision oblique de la mâchoire à la clavicule, passe par le milieu de la tumeur; ablation d’une ellipse cutanée de 5 centim. de large, section du sterno-cléido-mastoïdien ; on arrive à la face profonde de la tumeur adhérente à la gaine des vaisseaux. La carotide est facilement disséquée ; la veine est liée et coupée 2 centim. au-dessous de la tumeur, dissection de bas en haut; la tumeur repose sur le pneumogastrique et le phrénique sans leur adhérer. La carotide primitive est entamée et adhérente ; double ligature. Ligature et section de la thyroïdienne inférieure, de la linguale, de la carotide externe, de la carotide interne. L'extrémité supérieure de la tumeur atteignait presque la base du crâne. Alerte d’asphyxie ; le malade se réveille.

Mort, douze jours après, d'infection.

Examen de la tumeur.— A la section, bouillie épithéliale blanc jaunâtre ; la veine a complètement disparu dans la tumeur ; l’artère est perméable.

OBSERVATION 8 (LanGenNBEck, 1861). — Homme, 65 ans. Petite ulcération à l'amygdale gauche, qui guérit sans traitement. Un an après, violentes douleurs à la nuque, qui guérit spontanément, Un an après, il y a cinq mois, tuméfaction légère du côté gauche du cou. Douleurs intermittentes.

(1) Les observations suivantes, sauf celles de Volkmann, sont très résumées.

Tumeur, du volume du poing, située dans le triangle supérieur du cou, bridée par le sterno, adhérente ; pas de troubles de la déglutition et de la phonation. État général très bon. Le sterno-mastoïdien semble traverser la tumeur. La carotide est comprimée.

Opération. — Lambeau cutané à base supérieure. En isolant la tumeur en bas on ouvre une cavité d’où s'écoule une bouillie; section du sterno; fusion avec la jugulaire interne qui est réséquée. La carotide est réséquée ;: adhérences à l’aponévrose prévertébrale. Le pneumogastrique est aplati. L'hémorrhagie a été considérable. Mort quarante-huit heures après l’opération, de collapsus.

La tumeur est un carcinome épithélial.

OBsErvaTION 9 (RENÉ BLacue, 1865). — Femme, 52 ans. Tumeur à la partie supérieure de la région cervicale, à gauche de la ligne médiane ; du volume d'une châtaigne ; présente, à sa partie centrale, des petites nodosités. Début, il y a douze ans, sous forme d'un très petit pois indolent.

Ablation avec la peau qui la recouvre.

Examen histologique. — Grand cylindre plein, anastomosé et terminé en cul-de-sac rempli de cellules pavimenteuses polyédriques, globes épidermiques ; pas de parois propres ; tissu conjonctif très mince et très vasculaire; les follicules pileux sont longs, et les glandes sébacées très développées. Nous avons recherché avec soin si les glandes sébacées ou sudoripares pouvaient être regardées comme point de départ de cette tumeur ; nous n’avons rien vu de concluant (Corn).

Ogservarion 10 (Srorcesco, 1873). — Homme, 59 ans. Mort dans le service de M. Labbé. Début, il y a huit mois, par raucité de la voie et difficulté de la déglutition; puis dyspnée et tumeur au-dessous de la mâchoire inférieure ; bientôt aphonie complète et accès de suffocation qui fait mourir le malade.

L'autopsie montre une masse cancéreuse développée dans les ganglions du éou et enveloppant dans son épaisseur les nerfs et les vaisseaux de la région. Le mal avait envahi la partie supérieure du larynx et détruit des replis ary-épiglottiques ; l'æsophage était sain; l'examen histologique indiqua un carcinome.

M. Caarcor prend la parole pour montrer que ce fait doit être bien distingué du cas du cancer du larynx : ici l'affection ne l'avait atteint que secondairement,

Ossenvarion 11 (Kazinpero, 1865). — Homme, 48 ans. Début, il Y trois mois par une petite glande siégeant en avant du sterno-mastoïdien droit, au milieu des carotides, roulant sous le doigt; prise pour une adénite ; augmente de volume, s’enflamme. Une incision donne du sang, du pus, de la maliéro granuleuse. La tumeur, énorme, à 12 centim. dans le sens horizontal,

11 dans le sens vertical ; occupe la région mastoïdienne, carotidienne et sus-claviculaire, repousse la trachée sur le prolongement d'une ligne verticale partant de l'angle de la mâchoire; aucune altération de la voix et de la respiration ; la tumeur s’étend du côté de la colonne vertébrale et fait saillie à la face postérieure du pharynx ; dure, adhérente ; la peau est rouge et ulcérée. Mauvais état général. Le microscope fait voir, dans les portions enlevées à la surface, des corps fusiformes. Mort par ulcération de la carotide,.

Autopsie. — La tumeur a infiltré le tissu cellulaire du cou. Ulcérations du pharynx. La jugulaire interne est complètement divisée, la carotide perforée au-dessus de la naissance de la thyroïdienne.

Examen histologique, par M. Corxiz. — Le liquide contient des noyaux ovoïdes assez volumineux et des cellules pavimenteuses assez grandes. Beaucoup sont cornées et aplaties comme celles de l’'épiderme. Grand nombre de globes épidermiques à couches concentriques. Les ganglions des parties postérieure et inférieure de la trachée ont le volume d’une aveline, mais ne sont pas dégénérés. Gornil conclut que cette tumeur est formée par les parties molles infiltrées, qu’elle est contituée par des éléments épithéliaux faisant penser à un épithélioma qui se serait ultérieurement ramolli, qu’il est impossible de déterminer l’origine de la tumeur.

Ogsenvarion 12 (Haven, 1865). — Homme, 55 ans; alcoolique, hémiplégique avec attaques convulsives ; crise d’asphyxie nécessite une trachéotomie. Mort sans avoir présenté de tumeur appréciable.

Autopsie. — Sur la partie latérale de la trachée, à un centim. audessous du lobe gauche du corps thyroïde, tumeur dure, mamelonnée, de la grosseur d’un œuf, haute de 4 centim. et demi, épaisse de 4 centim. ; a comprimé la trachée sans diminuer son volume ; pas d'œdème de la glotte ; rapport important avec le récurrent qui traverse la tumeur et ne peut être disséqué au milieu d’elle; la tumeur a une enveloppe lisse, fibreuse.

Examen histologique. — Cellules disposées en cul-de-sac dans les couches superficielles ; cellules épithéliales polyédriques ; cancer épithélial développé primitivement dans un ganglion lymphatique; deux autres ganglions envahis secondairement.

OpservarTion 13 (RenDu, 1869).— Homme, 55 ans ; début, il y a trois mois, au-dessus de la clavicule droite; la tumeur a le volume d’un gros œuf de poule ; phénomène de compression du membre; gonflement du cou et de la face ; dilatation des veines superficielles ; tumeur plus petite, du côté droit d cou: l’'œdème du cou, de la face et du bras augmente ; la voix devient rauque; dysphagie, dyspnée. Mort subite.

Autopsie, — Pleurésie à droite; la tumeur s’étendait dans le médiastin, comprimait le récurrent.

Examen histologique (Cornir). — Cancroïde lobulé, à cellules pavimenteuses.

OBsERVATION 14 (Bournow, 1872). — Homme, 45 ans; début, il y a quatre mois, par tumeur sous l’angle de la mâchoire gauche; elle a le volume du poing ; s'étend en haut vers la parotide, en dedans jusqu'au larynx, en bas jusqu'à la partie moyenne du cou recouverte par le sterno-mastoïdien, indolente, immobile par la déglutition. Ponction : issue de 100 gr. de liquide rougeâtre analogue à celui de l’hématocèle ; ouverture à la pâte de Vienne ; le doigt, introduit dans la cavité, sent des parois dures et épaisses; sept jours après, mort d'hémorrgagie.

Autopsie. — Les parois sont épaisses d’un demi-centimètre, noires ; la cavité répond, en haut et en dedans, à la glande sous-maxillaire saine; en arrière, à ia parotide isolable; profondément la tumeur est formée par une série de grains, dont l’un adhère intimement à la jugulaire, un autre à la carotide primitive, mais peut en être séparé. Perforation de la carotide à 2 centim. de son origine; la veine jugulaire est obstruée par un caiilot au niveau de la tumeur et se confond avec elle ; elle a disparu.

Examen microscopique (Lecros). — La tumeur est formée de culs-de-sac glandulaires volumineux ; pas trace de tissu lymphatique.

OBsERvATION 15 (Bourpow, 1872). — Homme, 39 ans ; début, il y a six ans, au niveau de lasous-maxillaire gauche; petite tumeur comme un pois, dure, mobile. La tumeur a le volume du poing, n’atteint pas la ligne médiane, déborde l'angle de la mâchoire, s’étend jusqu'au milieu du cou, bridée par le sterno-mastoïdien ; non fluctuante, non adhérente à la peau; pas de ganglions.

Ertirpation (Verneuiz), — On déchire deux petites veines près de l’embouchure de la jugulaire ; ligature de la veine; la carotide est dénudée.

Examen histologique (Ranvier). — Carcinome primitif des ganglions offrant des alvéoles remplis de cellules cancéreuses ; aucune trace de tissu ganglionnaire.

Double récidive (HuwBerT, 1878).

Récidive, un an plus tard, en avant de la ligne de suture; pas de symptômes fonctionnels.

Nouvelle opération (VERNEUIL).

Récidive, un mois après, sous le menton ; tumeur comme une petite bille,

puis seconde tumeur analogue en arrière.

Nouvelle opération. — Ablation de deux ganglions : l’un a le volume d’une grosse noix, l’autre plus petit.

Examen histologique (GuawBarp, Marassez). — La structure du ganglion a complètement disparu ; travées conjonctives limitant des alvéoles

remplis de cellules. Myxo-carcinome.

Ossenvarion 16 (Nicaise, 1878). — Homme, 58 ans. Début depuis quatre ans à la partie inférieure, de la région sterno-mastoïdienne. Petite tumeur mobile sous la peau; adéno-phlegmon; incision. Trois mois après, la tumeur persiste ; masse ganglionnaire avec bourgeon fongueux, exubérant. La tumeur est formée de gros mamelons ulcérés, séparés par des ganglions profonds; la peau est décollée, amincie, ulcérée. Mort d'infection purulenie (fig. 2).

Examen histologique (Mazassez). — Stroma fibreux, riche en éléments sarcomateux, avec amas de cellules de forme variée; globes épidermiques ; pas de traces de tissu ganglionnaire.

OgsenvarTion 17 (VERNEUIL, 1873; Jouuriann, 1888). — Homme, 44 ans.

Début il y a sept mois; tumeur sous l’angle de la mâchoire, adhérente, douloureuse.

* Opération (VerneuiL). — Extirpation de la tumeur et résection partielle du maxillaire qui est envahi. La glande sous-maxillaire est réséquée en partie; suppuration abondante. Mortd’infection purulente, vingt etun jours après.

Autopsie. — Phlébite suppurée de la jugulaire.

Exumen histologique. — La tumeur, formée de cellules épithéliales pavimenteuses, avait envahi les ganglions sous-maxillaires, la glande et la mâchoire.

Ogservarions 18, 19, 20 (Vozkmann, 1882) (1). — Homme, de 40 à 50 ans. La tumeur siège une fois à droite, deux fois à gauche. Levolume variait d'une forte prune à une tête d'enfant. La consistance était dure, une fois molle. Dans ce cas, elle avait la consistance fongueuse que l’on retrouve si souvent dans la tumeur de l'angle de la mâchoire, de la parotide, des lèvres. Elle formait un sac qui comprimait le larynx et les gros vaisseaux, atteignait ‘en haut la base du crâne et avait fini par occasionner des troubles de la respiration et des douleurs par étranglement. Mais, même à ce stade avancé, la peau était absolument indemne, et le doigt dans le pharynx montrait qu’il en était de même de la muqueuse pharyngée.

L'extirpation fut impossible. Volkmann fendit la tumeur, en évacua le contenu'et extirpa la paroi antérieure. Au début les résultats furent excellents, la dyspnée diminua; mais le malade finit par mourir d'une ulcération de la carotide. ;

Dans les deux autres cas, on put pratiquer l'extirpation. La tumeur était placée entre le larynx et l'os hyoïde d’une part, les gros vaisseaux d'autre part. Elle remontait en haut jusqu’à l'apophyse styloïde. Dans

(1) Je donne à peu près ix eætenso les observations de Volkmann en raison du

retentissement qu'a eu le travail de cet auteur. On sera frappé de la brièveté de ces observations.

les deux cas l'opération fut difficile et hasardeuse : cela provenait de ce que la tumeur présentait autour d’elle une enveloppe scléreuse de tissu conjonctif extrêmement dense, adhérente aux gros vaisseaux; la jugulaire interne fut intéressée, et une fois la carotide dut être liée. Dans les deux cas on dut enlever une partie du sterno-mastoïdien. Aucune connexion avec la glande sous-maxillaire et le pharynx,

Structure. — La surface de section ressemble au squirrhe et laisse voir l'aspect d'un fin réticulum. On pouvait voir à l'œil nu fa structure alvéolaire de la tumeur et la dégénérescence graisseuse de ses éléments. Au microscope, dans les 3 cas, on constatait l'existence d’épithéliomas avec globes épidermiques, quoique dans certains cas il y eût de l’épithélioma tubulé. Le stroma était très dense et renfermait un grand nombre de cellules embryonnaires.

OwsERvATION 21 (TRreBrrG, 1883). — Homme, 50 ans. Début, il y a deux mois, par tumeur sur la moitié gauche du cou et douleur extrêmement vive du membre supérieur. La tumeur siège au-dessus de la clavicule gauche, et emplit le creux sus-claviculaire; limite peu nette, s'enfonce dans le médiastin, refoule le larynx, s'arrête à deux travers de doigt sous l'angle dela mâchoire; les veines sont dilatées ; tumeur dure ; deux points fluctuants. |

Opération. — Ablation difficile : il fallut se débarrasser des gros vaisseaux, parotides primitives, veine jugulaire interne; artère et veine sousclavières. Ablation de la plus grande partie du sterno-mastoïdien et du trapèze. Ablation incomplète : la tumeur est confondue avec la veine; le pneumo-gastrique est réséqué, le plexus brachial est disséqué.

Aucun trouble respiratoire. Récidive : trois semaines après, mort.

Examen histologique. — Cancer épithélial.

OnservaTION 22 (Bruns, 1885). — Homme, 57 ans. Début, il y a six mois, dans la région sous-maxillaire droite ; une ponction donne issue à du pus avee des masses granuleuses. La (umeur s'étend depuis le bord du maxillaire jusqu’à l'os hyoïde ; dépasse la ligne médiane et atteint le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; peau mobile et intacte; fistule à la partie supérieure; pas de symptôme fonctionnel; légère douleur dans la tumeur.

Opération. — Tentative d'extirpation; un doigt introduit dans la cavité montre une paroi extraordinairement dure avec des bourgeons sur la face postérieure: on sentait l'os hyoïde dans la cavité; en raison de l'extension et des adhérences, l'extirpation est impossible.

Examen histologique (Zaxcuer). — Épithélium pavimenteux formé de plusieurs couches ; infiltration dans le stroma comme dans le cancer de la peau ; épithélioma pavimenteux typique ; nombreux globes épidermiques; le stroma est riche en vaisseaux et complètement envahi par les cellules épithéliales,

Onsenvarion 23 (Car RENAULT, 1887). — Homme, 48 ans. Début il y a trois mois. Tumeur allongée au niveau de la bifurcation de la carotide droite ; douleur peu violente, d’abord dure; devient fluctuante ; incision, écoulement de sang ; difficulté de la déglutition ; cachexie. Tumeur du volume du poing; peau adhérente par places; orifice fistuleux par où s’écoule un liquide purulent, renfermant de grosses cellules épithéliales ; pas de ganglions,

Opération exploratrice. — Tamponnement.

Examen histologique, — Structure alvéolaire avec un grand nombre de boules épidermiques.

Ossenvarion 24 (Quarry-Sizcock, 1898). — Homme, 52 ans. Début il y a trois mois.

Petite tumeur douloureuse ; cachexie rapide ; incision, Tumeur inopérable ; mort. La tumeur occupait la région carotidienne ; elle était formée d’une large cavité kystique tapissée de granulations Donlaire qui se composaient de cellules épithéliales à type écailleux ; elles formaient des nids et des longues colonnes qui s’infiltraient dans la masse de la tumeur. Les ganglions lymphatiques avoisinants étaient simplement enflammés.

Osservarion 25 (Quarry-SiLcock, 1887). — Homme, 56 ans. Tumeur partiellement kystique siégeant sur le côté droit du cou, développée en cinq mois, cachexie.

Incision, Il s'écoule une grande quantité de pus jaune liquide.

Le kyste est tapissé de granulations papillaires dont l'examen, après la mort, montra les mêmes caractères que dans le cas précédent.

OnservarTion 26 (Quarry-Sizcocx, 1887). — Homme, 64 ans. Tumeur volumineuse située sous le sterno-cléido-mastoïdien, étendue de la mâchoire à la clavicule. En avant atteignait la ligne médiane, en arrière l’apophyse mastoïde.

Ponction : liquide épais, jaune, en grumeaux contenant de nombreuses et grandes cellules épithéliales.

OBsenvarion 27 (HENRI Ricaann, 1888). — Homme, 62 ans. Début il ya cinq mois. Tumeur du volume d’un pois, mobile, située en arrière de l'angle de la mâchoire. Accroissement très rapide avec douleurs et accès névralgiques dans la région occipitale. Pas de cachexie. La tumeur a le volume de deux poings adultes ; indépendante de la peau. En avant elle est fluctuante ; en arrière elle est dure. En haut elle déborde le maxillaire inférieur et s'étend depuis l’angle de la bouche jusqu’au lobule de oreille, Pas d'adhérences au maxillaire; en arrière elle s'étend jusqu’à la nuque ; en bas jusqu’à la clavicule ; en avant jusqu’à la ligne médiane, Elle est

vif

sat din,

immobile et n'est pas limitée en profondeur. Une ponction donne issue à un liquide trouble, jaune clair, fétide, où on trouve des cellules épithéliales polymorphes.

Opération, — La peau est difficile à séparer. La cavité est ouverte. Il s'écoule une centaine de grammes d’un liquide brun rougeâtre. On trouve une cavité arrondie de la grosseur d'une petite pomme avec des parois relativement lisses. Au milieu, une bande de tissu de faible consistance qui sépare la cavité en deux moitiés. Sur la paroi postérieure on perçoit les battements de la carotide. L'os hyoïde est très adhérent, On ne cherche pas à tout enlever.

Résultat immédiat excellent.

Examen. — Une coupe de la paroi montre, de dehors en dedans : une couche fibreuse très vasculaire avec de nombreuses petites cellules bien étalées, accolées ordinairement aux vaisseaux veineux ; puis une couche épithéliale dont la structure a les propriétés d’un cancer de la peau. Les cellules parfois sont grosses, aplaties dans leur totalité, rangées souvent en lignes concentriques ; nombreux globes épidermiques. Infiltration hémorrhagique diffuse; infiltration des cellules épithéliales dans le tissu conjonctif; fusion des éléments.

ORsERvATION 28 (Henri RicnarD, 1888). — Homme, 43 ans. Début, il y a deux ans, par le gonflement d’une petite tumeur congénitale. Violentes douleurs. L'incision donna issue à une grande quantité de pus. Accroissement lent. Sur le côté droit du cou, tumeur dure, non mobile, inégale. Elle commence directement au-dessous de l'oreille, s’étend le long du maxillaire et va jusqu’au delà de la ligne médiane du cou. Deux orifices fistuleux. Pus abondant. La tumeur est indépendante de la mastoïde et du maxillaire inférieur, On diagnostique un kyste branchial transformé en cancer.

Opération. — Dissection de la peau. Résection du sterno-mastoïdien envahi. On ouvre ia lumière de la veine jugulaire interne, adhérente; extirpation complète. Mort quelques mois après.

Examen histologique. — Cancer avec stroma, très riche en cellules; globes épidermiques. Traînées de cellules fusiformes.

OgservarTion 29 (Janynski, 1888). — Homme, 70 ans. Début il y a quatre mois. Petite tumeur non douloureuse sous l’angle du maxillaire, sous le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien. Névralgie du côté droit de la tête très intense; pas de gêne de la déglutition. Depuis quinze jours cette gêne est apparue. C'est pour elle qu’il vient consulter. |

Rien du côté de la bouche et du pharynx. Légère cachexie. Teinte vio- Jacée du côté droit du cou. Tumeur, de la grosseur d’un petit poing, sousjacente au sterno-cléido-mastoïdien auquel elle adhère ; pas de modili-

«cations de la peau. Consistance très dure, cartilagineuse. Surface inégale couverte de varicosités, Par sa base elle estpeu mobile, elle s'enfonce vers

la colonne cervicale. En touchant la tumeuron sent des battements; mais, à l'auscultation, on n'entend aucun bruit.

Les tentatives les plus patientes n’ont pu l’isoler de l'artère. Pas d’adhérences à l'os hyoïde, au larynx, à la trachée, Ceux-ci sont repoussés à gauche. Pas de ganglions lymphatiques. Aucune lésion dans-la bouche, dans le larynx; les pupilles sont égales. Les douleurs sont tellement atroces que le malade accepte une opération, fût-elle fatale. re

Opération. — Incisions parallèles au bord ‘antérieur du sterno-cléidomastoïdien, commençant à l'angle de la mâchoire; s'étendant jusqu’à l'articulation sterno-claviculaire. La veine jugulaire externe est écartée en dehors. On arrive à la tumeur qu’on peut séparer du sterno-mastoïdien. Sans ligature d'aucun vaisseau on arrive à la base de la tumeur qui adhère aux gros vaisseaux du cou. On cherche à les mettre à nu ; on détache la partie inférieure de La tumeur pour la soulever vers le haut. On trouve un cordon membraneux épais, fusionné avec la tumeur, qu'on reconnaît être la veine jugulaire interne ; double ligature ; section.

- La tumeur est enlevée plus facilement. ‘ ; .. «Mais vers le haut la tumeur adhère à l'artère; résection de l'artère carotide interne et de l'artère carotide externe, au-dessous de la thyroïdienne, sur une longueur de 6 centim. Après l’extirpation il-reste une cavité où l'on pouvait voir en arrière, sur une longueur de 6 centim., le nerf vague et la colônne vertébrale; en dedans, la paroi latérale du pharynx, le larynx, los hyoïde; en haut, le maxillaire inférieur, la glande sous: maxillaire, le nerf grand hypoglosse, le lingual, la carotide externe, la carotide interne liées. Drainage. Écoulement abondant de sérosité, pas de suppuration. Quitte l'hôpital après trois semaines. Amélioration consi+ dérable ; plus de douleurs, pas de troubles cérébraux. NAS

Examen de la tumeur. — Ki la section, la tumeur est formée de he foyers comme un cancer des ganglions lymphatiques ; ramollissement au centre.

Examen une — Tissu FORCE à la périphérie, pénètre dans l'intérieur, souvent abondant ; tissu muqueux prépondérant. Abondantes cellules rondes; cellules disposées en figures PORRERUeS et entrelacées. Ces cellules ont un caractère épidermique, qu'on trouve le plus souvent dans les cancers de la peau. Globes épidermiques.

OgsErvarion 30 (ReverDin et Mayor, 1888), — Homme, 60 ans. Début il y à trois ans; tumeur dure sur le bord du maxillaire inférieur gauche dans la région sous-maxillaire. Il y a trois mois, évolution rapide, douleurs irradiées dans la tempe gauche. Actuellement, tumeur dure à la périphérie, fluctuante au centre, immobile, Petits ganglions accolés. à la

partie postérieure. Incision exploratrice, liquide séro-sanguinolent rempli

de petits flocons qui sont formés de petites cellules épidermiques plates et d’une innombrable quantité de gros globes épidermiques.. .. :

Opération. — Incision à convexité inférieure. La face superficielle est dégagée en liant de nombreux vaisseaux (faciale).

Le ventre antérieur du digastrique est envahi. Ablation du bord inférieur du maxillaire sur une hauteur de 2 centim, Pas d’adhérences au plancher de la bouche.

Récidive avant la cicatrisation complète; mort trois mois après.

Examen de la tumeur. — La tumeur forme un kyste à parois très épaisses dont la cavité est remplie d’une grande quantité de cellules cornées. La paroi est formée de tissu conjonctif revêtu ou non de celluies ÉLUS avec globes épidermiques.

Entre les mamelons sont des traînées d’épithélium pavimenteux stratifié ; la glande sous-maxillaire était saine.

Onsenvarion 81 (EicenBropr, 1894). — Présente au Congrès de chirurgie atlemande un homme de 64 ans, qui a été opéré il y a deux ans pour un carcinome de la partie gauche du cou qui s'était développé en cinq mois dans la profondeur entre le larynx, l'os hyoïde et les gros vaisseaux ; atteint le volume d’une orange. L'opération et l'examen histologique ont montré qu'il s'agissait d'un carcinome branchiogène au sens de Volkmann; on réséqua le pneumogastrique, le vague, la veine jugulaire et l’artère : il n'y eut parésie d'une corde vocale et l'accélération du pouis qui persista plus de quatorze jours.

Deux ans après l'opération, pas de récidive; cicatrice profonde à la partie gauche du larynx ; au niveau de l’angle postéro-supérieur, près du cartilage thyroïde, il y a un point dont la pression détermine de la toux.

OBsERVATION 32 (GussENBAUER, 1892). — Homme, 60 ans. Début il y a neuf mois, sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, à union du tiers supérieur avec le tiers moyen. Tumeur petite qui s'accroît rapidement depuis quatre semaines. Développement des veines sous-cutanées. Depuis quinze jours, tumeur plus dure et noueuse au-dessus de la tumeur primitive. Gêne de la respiration ; vives douleurs temporales. Tumeur, du volume d’un œuf de pigeon, indépendante de la peau, adhérente au sternomastoïdien ; mobile profondément. Prolongement supérieur vers la parotide. Léger goitre.

Opération. — Résection d’une portion du sterno-mastoïdien envahi. Extirpation de deux prolongements, qui s’étendaient l’un en hautet en arrière, l’autre vers l'os hyoïde, au-dessous du digastrique.

Petit ganglion, sous les fibres de l’omo-hyoïdien. La jugulaire interne est disséquée dans toute sa hauteur; la carotide et le pneumogastrique étaient indépendants.

Récidive, peu de temps après; suflocation ; asphyxie. Trachéotomiie.

Récidive dans la cicatrice. Infection pulmonaire. Mort deux mois et demi après l'opération. *

Examen histologique. — EÉpithélioma pavimenteux ; traîfnées de grandes cellules cornées. Même aspect dans les ganglions lymphatiques.

Osservarion 33 (GussenBauEr, 1892). — Homme, 44 ans. Début, il y à cinq mois ; petite tumeur comme une noisette ; accroissement lent puis rapide. Dans le triangle supérieur droit du cou, à 2 centim. du bord inférieur du maxillaire ; tumeur, du volume d’un œuf de poule, proéminente ;

peau normale et mobile ; adhérente au pancréas. Prolongements se dirigeant en bas et en avant vers le larynx.

Opération. — Ablation du sterno-mastoïdien envahi. Résection de la jugulaire interne. Ablation de la paroi postérieure de la gaine, de la carotide interne ; le vague est disséqué ; plusieurs alertes circulatoires ; ablation de plusieurs ganglions lymphatiques situés à la partie supérieure et inférieure.

Examen histologique (Gniart). — Cancer à épithélium pavimenteux avec globe perlé du genre du cancer de l’épiderme.

OBsERVATION 34 (GUSSENBAUER, 1892). — Homme, 53 ans. Depuis vingt ans, douleur dans l'oreille et écoulement. Il y a trois mois, l'écoulement se tarit avec douleur; à ce moment le malade remarque, sur la branche horizontale du maxillaire inférieur, une tumeur qui s’accrut vite, Puis les douleurs s’irradièrent à la nuque et empêchèrent le sommeil. La moitié gauche de la langue est moins développée que la droite, la langue ne peut se porter que difficilement de ce côté. Au milieu de la région latérale du cou, tumeur du volume d’une pomme: suit nettement les mouvements de déglutition ; adhère presque au cartilage thyroïde. Composée de plusieurs éminences très dures arrondies, s'étend er avant jusqu'à la trachée, en haut jusqu’au triangle du cou, en arrière jusqu’au bord antérieur du trapèze ; en bas jusqu'aux insertions du sterno-mastoïdien qui lui adhère. Ganglions au-dessus et en arrière du néoplasme. La voix est voilée. Examen laryngoscopique, négatif. Gussenbauer pensa d’abord à un cancer des ganglions secondaire, à un cancer de l'oreille, puis à un cancer d’une thyroïde aberrante, puis à un épithélioma branchial.

Opération. — Adhérences à l’aponévrose profonde du cou ; dissection. Section du sterno-hyoïdien et thyroïdien. La tumeur est séparée facile- -ment de la trachée et du corps thyroïde qui est intact. Section du digastrique. Ligature des artères et veine thyroïdienne supérieure, de la linguale. Résection du grand hypoglosse, La jugulaire interne est englobée; résection. Résection de la carotide primitive. Dissection du pneumo-gastrique dont les fibres sont dissociées. Ablation de ganglions au contact du plexus brachial. Mort par thrombose de la carotide interne gauche ; ramollissement de l'hémisphère cérébral gauche ; cañcer secondaire du poumon droit.

Eu.

Examen histologique (Cmari).— Cancer glandulaire très dur avec nécrose assez étendue.

OBSERVATION 35 (GUSSENBAUER, 1892). — Homme, 47 ans. Début, il y a quatre mois. Accroissement lent, puis d’une rapidité extrême. Céphalalgie nocturne. Tumeur du volume d’une tête d'enfant étendue du lobule de l'oreille jusqu’à deux travers de doigt au-dessus de la clavicule ; s'avance en avant jusqu’au menton. Se laisse facilement isoler de la parotide et du maxillaire. Adhérences au sterno-mastoïdien. Immobilité relative.

Opération. — Ablation de la partie supérieure du sterno-mastoïdien ; adhérences à la peau. Résection de la jugulaire du pneumo-gastrique ; dissection de la carotide primitive ; ganglion dans la fosse sus-claviculaire. Ligature de la carotide externe. Ablation d’un prolongement qui s'étend sur la paroi postérieure du pharynx.

Examen histologique (Cniari). — Carcinome avec stroma abondant, dur, rempli de cellules épithéliales polymorphes.

OBSERvATION 36 (GussExBAUER, 1892). — Homme, 55 ans. Début, six mois auparavant ; tumeur sous la peau, du côté gauche de la nuque ; violente douleur irradiée dans le bras droit. Cachexie. Tumeur étendue de l’apophyse mastoïde jusqu’à quatre travers de doigt au-dessus de la clavicule. La peau et le sterno-mastoïdien sont adhérents et remplis de petites nodosités variant de la grosseur d’un grain de chènevis à celle d’un pois. Ganglions sus-claviculaires engorgés et durs. Inopérable.

Pas d'examen histologique.

OBsERVATION 37 (GUSSENBAUER, 1892). — Homme, 65 ans. Début, il y a trois mois, dans le triangle supérieur droit du cou; accroissement rapide depuis un mois; douleurs irradiées vers l'oreille et la nuque; exacerbation nocturne. Insomnie. Dysphagie. A la hauteur de la partie moyenne du sterno-mastoïdien, tumeur, du volume d’un œuf d’oie, très proéminente, séparée de la peau. Adhérences au muscle. Dilatation des veines susclaviculaires. Ganglions dans le creux sus-claviculaire. La tumeur est dure, élastique au centre.

Opération. — Le sterno est réséqué en totalité; la jugulaire interne est réséquée sur une longueur de 10 centim. La moitié des fibres du vague sont réséquées sur une hauteur de 2 centim. ; aucun trouble. Dissection de la carotide. Résultat immédiat excellent.

Diagnostic histologique. — Épithélioma pavimenteux, avec globes perlés ; nécroses multiples de la masse cancéreuse.

OBservaTioN 38 (Gussengauer, 1892). — Homme, 48 ans. Début, il ya six mois, d’abord lent, puis rapide ; pas de douleurs. Dans la région sous-maxillaire gauche, tumeur du volume d’un œuf d'oie; elle est bien

isolée de la glande sous-maxillaire, mais elle s’en rapproche tout à fait ; n'atteint pas le bord antérieur du sterno-mastoïdien. Surface unie; consistance dure, mobile.

Opération. — La tumeur adhérait à la glande sous-maxillaire et au muscle digastrique. La tumeur s’étendait jusqu’à l’aponévrose profonde du cou.

Examen histologique (Gniari). — « Cancer à épithélium pavimenteux avec de nombreux globes perlés, accru dans les parties de la glande sousmaxillaire qui l’avoisinait. Je pense que c’est un carcinome branchiogène. »

-OBSERVATION 39 (GUssENBAUER, 1892). — Homme, 53 ans. Début, il y a quatre mois. Au-dessous de la branche horizontale du maxillaire inférieur droit, petite tumeur dure au toucher; s’accrut lentement. Il y à quinze jours, fièvre et frissons ; la tumeur a beaucoup augmenté. La peau est intacte. Tumeur molle et.pâteuse, fluctuante en bas, douloureuse à la pression. Indépendante de la parotide.

Opération. — On extrait tout d’abord un ganglion engorgé,puis la tumeur est disséquée, mais elle se crève; il s'écoule un liquide trouble. A la suite de l’opération, le lobule de la l'oreille et La joue droite deviennent insensibles. Récidive un mois après; mort rapide.

Diagnostic histologique (Cmia1). — Épithélioma pavimenteux et fibreux.

OBsERvVATION 40 (BRiNTET, 1898). — Homme, 53 ans. Début, il y a huit mois,

par des douleurs. Il y a cinq mois, le malade a reconnu une tumeur profonde, mobile, peu douloureuse, située au voisinage de l'os hyoïde gauche. La tumeur est du volume d'un œuf de poule, allongée, adhérente, au plan profond, dure, non fluctuante, peu sensible.

- Opération. — La tumeur a envahi la face profonde du muscle qui est éséqué.. Ablation incomplète, car la masse englobait la jugulaire interne et la partie supérieure de la carotide. Récidive et mort cinq mois après.

Examen de la tumeur. — De rares cellules embryonnaires, disposées le long des vaisseaux; des îlots de cellules épithéliales, disposés parfois en tubes irréguliers. Par places, aspect d’épithélioma pavimenteux lobulé.

Onservarion 41 (Brivrer, 1898). — Homme, 63 ans. Début ily a deux ans dans la région carotidienne droite, à deux travers de doigt au-dessous de la mâchoire, tumeur petite, mobile, non douloureuse. Accroissement irrégulier, Actuellement, la tumeur s'étend jusqu’à l’angle de la mâchoire, en bas, jusqu'à trois travers de doigt au-dessus de la clavicule ; en arrière, à trois travers de doigt de la ligne médiane cervicale postérieure. Tumeur arrondie, très saillante; la peau est sillonnée de veinosités, non adhérente.

— ft —

* Opération, — Ablation incomplète, car un prolongement se-dirige du côté de la ligne médiane.

Récidive et mort Cinq mois après.

Examen de la-tumeur (Kisxer): — La trame conjonctive est formée dé faisceaux fibreux, pauvres en annee et phépentant une HéBÉRrPSGOnCE hyaline.

Les îlots d'épithélium sont formés de tubes irréguliers. Les plus larges sont pénétrés par des papilles conjonctivés qui subissent une dégénérescence hÿyaline et donnent l’aspect caractéristique du cylindrome. « Il y a lieu de penser que la tumeur a son point de départ dans une portion aberrante de É PRO 2 +

OBsEervaTioN 42 (QuinrRir, 1898). — Homme. Début, trois ans auparavant, par tumeur petite et dure sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien. En deux ans, acquit le volume d’une noix. Brusquement elle prit une allure maligne et en quinze jours atteignit le volume d'une orange. Dure, indolore, ñe suit pas les mouvements de la trachée. Aucun trouble de compression, Aucune lésion ulcéreuse de la langue, des joues et des lèvres. La dentition a toujours été mauvaise. Lannelongue suppose qu’il y avait eu une adénite Simple, consécutive à des dents cariées et sur ce terrain serait venu se greffer un épithélioma pavimenteux stratifié,

Opération. — Ablation. Un morceau de la ions interne a été réséqué entre deux ligatures.

OBsERVATION 43 (PEREZ, 1899). — Homme, 61 ans. Goitre léger depuis l'enfance. Début, dix mois auparavant, par une petite tumeur dure sous l'angle droit de ia mâchoire inférieure. En six semaines, elle acquit le volume du poing et fut incisée par un médecin. La tumeur diminua beaucoup; trois mois après, elle grossit de nouveau et provoqua des douleurs irradiées à l’épaule. Tumeur du volume d’un œuf d’oie, dure, mamelonnée; étendue de la région parotidienne à la région sous-mentale. Adhérence à la cicatrice, tuméfaction des ganglions avoisinants. Une autré tumeur, située au-dessous, descend dans la région sus-claviculaire jusque derrière l’artieulation sterno-claviculaire. Biopsie.

Résultats éloignés : manquent

Examen histologique. — Cordons cellulaires plexiformes: Ces. cordons sont nettement isolés du stroma. Il existe, par places, une cavité centrale dans le cordon. Les cellules sont juxtaposées, sans substance intermédiaire. Noyau volumineux, plusieurs nucléoles. Les cellules situées à- la périphérie sont allongées, non stratifiées. Nombreuses mitoses typiques ou atypiques, pluripolaires ou asymétriques. Les cavités des espaces communiquent souvent entre elles et renferment des cellules dégénérées, pas de globules. A la périphérie du boyau, il y a, par places, des cavités tapissées d’un endothélium.

Onsenvarion 44 (Perez, 1899). — Homme, 61 ans ; début, sept mois auparavant, par petite tumeur dure au côté droit du cou; bientôt, apparition d’une tumèur semblable, au côté gauche. Pas de troubles fonctionnels. Tumeur du volume du poing, déprimée en son milieu par le sterno-mastoïdien, dure, mobile, indolore. Tumeur gauche, plus petite, située sous l'angle de la mâchoire, très mobile. D

Opération. — La tumeur droite est décortiquée ; grattage d’une matière caséeuse ; la tumeur gauche ést adhérente à la veine jugulaire intérne, au sterno-mastoïdien. L’ablation complète de l’une ét de l’autre tumeurs est impossible. Tamponnement. À

Résultats éloignés manquent.

Examen histologique. — Carcinome plexiforme. Les boyaux cellulaires sont moins nettement séparés du stroma que dans le Cas précédent. Cellules arrondies, gros noyau. Par places, disposés en couches concentriques, globes épidermiques.

OgsenvarTion 45 (Perez, 1899), — Homme, 65 ans ; début, trois mois ‘auparavant, par tumeur de la région carotidienne et douleurs irradiées, vers la région temporale. Tumeur, du volume d’une pomme, dure, peu mobile, très douloureuse, remontant derrière l’angle de la mâchoire; adhérente au sterno-mastoïdien, qui est superficiel.

Opération (Gzerny).— Extirpation ; résection de la carotide et veine juguaire interne. Czerny n'ose pas enlever un; noyau adhérent au vague dans la crainte d’une pneumonie.

Examen histologique. — Comme l’observation suivante.

OBsERvVATION 46 (PEREZ, 1899). — Homme, 58 ans ; début, trois mois auparavant, par tumeur située sur le bord gauche du cou; s’accroît rapidement sans gêne. Tumeur arrondie, du volume du poing; dure, adhérente aux gros vaisseaux; immobile dans la déglutition.

Opération (Jourpan). — La tumeur adhère à l'artère carotide externe ; il fallut lier la plupart de ses branches. Résection de la veine jugulaire interne, Résection du nerf grand hypoglosse qui traversait la tumeur.

Résultats immédiats. — Gangrène du pied droit : amputation au-dessus du genou; gangrène du pied gauche. Récidive sur place. Mort de pneumonie, Autopsie : nodules métastatiques dans le foie ; thrombose des veines iliaques, rénales, de l'aorte thoracique; abcès du rein ; pyélonéphrite. à Examen histologique. — Boyaux cellulaires plexiformes. On trouve beaucoup de mitoses asymétriques, des vacuoles, des endroits nécrobiotiques, mais peu de couches concentriques. Infiltration abondante de petites cellules sur la périphérie de latumeur. Pas de ganglions. Les thromboses des vaisseaux ont la structure des métastases ; les cellules présentent les mêmes caractères, la même disposition ; séparées par un stroma

conjonctif, contenant de petites cellules rondes ; de la fibrine; beaucoup de globules rouges.

OBsERVATION 47 (PEREZ, 1899). — Homme, 28 ans. Début, six mois auparavant, par une tumeur située sur le côté droit au-dessous du maxillaire inférieur. Elle grossit et s’ouvrit après deux mois, donnant issue à une quantité considérable de pus. La tumeur se reforma ; on l’incisa: il s'écoula du pus. La tumeur augmenta encore. Tumeur arrondie du volume du poing située dans la région sous-maxillaire droite. Adhérence intime au bord inférieur du maxillaire; pas d'adhérences aux parties molles du plancher buccal. Adhérence étendue à la peau, orifice fistuleux, pas de ganglion.

Opération. — Extirpation ; pas d’adhérences aux gros vaisseaux. La glande sous-maxillaire adhérente est enlevée avec la tumeur. On enlève quelques parcelles du maxillaire. La peau adhérente a été réséquée sur une si grande étendue qu'on fit une autoplastie qui ne tint pas (on avait employé le thermocautère).

Récidive deux mois après.

Nouvelle opération deux mois et demi après la première. La récidive s’est faite dans la cicatrice qui est enlevée, et sous forme d’un noyau peu adhérent à la veine.

Résultats éloignés manquent.

Examen histologique. — Structure plexiforme typique. Cellules polyédriques de grosseur variable ; pas de ciment interstitiel; disposition concentrique. Grande infiltration de cellules dans la capsule.

O8sERVATION 48 (PEREZ, 1899). — Homme, 59 ans. Début, six mois auparavant. Douleurs violentes irradiées à l'oreille et tumeur très dure située sur le côté droit du cou.

Opération (Gzerny).— Ablation d’une grande étendue de peau, Résection de la jugulaire interne sur une longueur de 5 centim. Résection du pneumogastrique et de la carotide.

Récidive cinq mois après. Troubles respiratoires. Mort six mois après l'opération.

Examen histologique. — Travées cellulaires longues et anastomosées. Cellules très variables, petites, arrondies, ovoïdes ; grosses polyédriques riches en protoplasma. Vacuoles abondantes dans les cellules ; globes épidermiques. Stroma conjonctif avec cellules arrondies,

Ogsenvarion 49 (José Rirera, Madrid, 1899). — Homme, 46 ans. Début, six mois auparavant par une tumeur siégeant à droite au niveau de la grande corne de l'os hyoïde. Pas de troubles fonctionnels. Actuellement, tumeur allongée suivant la direction du sterno-mastoïdien. Remonte jusqu'audessus de l’angle de la mâchoire, Descend jusqu’à la région sus-cla-

viculaire. Dilatation des veines superficielles; pas d’adénopathie. Opération. — Le sterno-mastoïdien est envahi. Résection de 8 centim.

de la veine jugulaire interne confondue avec tumeur. Dissection pénible

des carotides et du pneumo-gastrique.

Résultats immédiats : guérison.

Résultats éloignés : manquent.