MERE SE

branchial. Dans des cas tout à fait exceptionnels, l'affection débute par des douleurs (Brintet), des troubles respiratoires (Stoicesco).

La durée de cette période est de deux à six mois.

Signes physiques. — Le cancer branchial du cou se présente avec des signes que nous devons analyser.

A l’inspeclion, on constate que la tumeur occupe la région carotidienne ; elle apparaît soit au-dessous de l'angle de la mâchoire, soit au niveau de la grande corne de l'os hyoïde. Mais lorsque la tumeur augmente de volume, elle empiète sur les régions voisines ; elle remonte alors en haut dans la région parotidienne, quelquefois jusqu'au lobule de l'oreille (Perez), descend en bas jusque dans le creux sus-claviculaire et même dans le médiastin, peut atteindre en avant la ligne médiane et s'étendre en arrière jusque sous le trapèze.

En règle générale la tumeur a tendance à se développer suivant un axe oblique en bas et en dedans, parallèle au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien.

La tumeur forme une saillie en rapport avec son volume.

La peau qui la recouvre est presque toujours normale, —L’ulcération se produit à une époque très tardive; aussi est-elle rare dans le cancer branchial. Quelquefois elle est spontanée, due à l’envahissement de la peau. Plus souvent elle est consécutive à l'incision faite par un médecin qui croyait à un abcès. Elle a tous les caractères des, ulcérations néoplasiques (fig. 2).

L'œædème, la dilatation des veines superficielles, sont exceptionnels malgré les connexions de la tumeur avec la veine jugulaire interne

(Langenbeck, Gussenbauer).

Une teinte violacée du côté correspondant de la face est signalée

par Jadynsky.

À la palpation, il est facile de se rendre compte que la tumeur est profonde, recouverte par le sterno-cléido-mastoïdien. En effet, quand on fait contracter le muscle, la tumeur disparaît ou est refoulée en avant et en dedans.

La consistance de la tumeur est variable. Au début elle est dure, souvent d’une dureté de bois. En augmentant de volume elle peut conserver cette dureté, mais plus souvent elle se ramolht et sa consistance varie suivant le degré de ramollissement.

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Quelquefois (Volkmann, Perez) la tumeur donne une sensation de mollesse pseudo-fluctuante, due à des matières fongueuses. Mais beaucoup plus souvent la tumeur est franchement fluctuante. Elle a souvent été incisée pour un abcès ; cependant, dans ces cas, on

FIG. 2. — Épithélioma des ganglions du cou primitif (Musée de M. E. NICAISE, hôpital Laënnec), — Traité de Chirurgie : DUPLAY-RECLUS, t. I, art. Ganglion, (LEJARS),

note toujours que la tumeur fluctuante au centre, présentait des bords très nettement indurés.

Le volume est progressivement croissant. Grosse comme une bille, une noix, quand le malade la reconnaît, la tumeur atteint bientôt le volume d’un œuf, du poing. Souvent elle ne dépasse pas ce volume. Quelquefois cependant elle devient grosse comme une tête d'enfant (Volkmann).

La forme du néoplasme peut être précisée par la palpation. Au début, la tumeur est régulière, comme encapsulée; elle est nettement

arrondie. Plus tard elle devient ovoïde, son grande axe est alors oblique en bas et en avant, parallèle au bord antérieur du sternocléido-mastoïdien. Mais bientôt la tumeur se moule sur les organes qui l’avoisinent et ne tarde pas à leur adhérer.

Les adhérences du néoplasme doivent être précisées avec soin. Les adhérences à la peau sont les plus faciles à reconnaître, Au début, la tumeur est toujours indépendante des téguments, c’est là un fait très important qui doit être recherché avec soin; il permet de différencier les épithéliomas branchiaux des tumeurs de la peau. Les adhérences à la peau sont toujours tardives et même, à une époque très avancée, elles ne sont pas la règle (Reverdin).

Les adhérences au sterno-cléido-mastoïdien, au maxillaire, à l'os hyoïde, au larynx s’observent à une époque plus ou moins avancée et sont souvent très difficiles à préciser.

Au début, la tumeur est donc mobile ; mais, en raison des connexions avec la veine jugulaire interne, la mobilité verticale est . moins nette que la mobilité transversale. J’ai observé ce caractère avec une très grande netteté.

Quelquefois la tumeur semble animée de battements. Ce sont plutôt des soulèvements dus aux pulsations de la carotide (Jadynski).

Dans le cas de tumeur kystique on peut observer une pseudoréduction (obs. [).

L’ascension de la tumeur pendant la déglutition n’est mentionnée que dans les observations de Brintet et de Richard. C’est donc (malgré l'affirmation de Brintet) un symptôme rare.

Examen de la bouche, du pharynx, du larynx, etc. — Cet examen est de la plus haute importance; sans lui on ne saurait jamais faire le diagnostic d’épithélioma branchial.

En présence d’une tumeur de la région qui nous occupe, le chirurgien devra, avecle plus grand soin, rechercher toute trace de cancer sur les lèvres, la langue, l’épiglotte, l'amygdale, le voile du palais, le pharynx, l’œsophage, le corps thyroïde, les fosses nasales, les glandes salivaires, l’oreille. Il devra penser aux tumeurs malignes de l'estomac, de l'intestin et même examiner le testicule. Lorsqu'un examen très approfondi Jui aura révélé l’intégrité de tous ces organes, il sera en droit de faire le diagnostic d’épithélioma branchial.

Ve 2

Quand la tumeur est volumineuse, elle peut refouler la muqueuse du sillon sublingual ; il est absolument exceptionnel qu'elle lui adhère (Reverdin et Mayor). C'est là un caractère remarquable de voir combien ces néoplasmes ont peu de tendance à envahir le plancher buccal alors qu'ils adhèrent presque toujours aux vaisseaux, souvent au sterno-cléido-mastoidien et très tardivement à la peau.

D'une façon exceptionnelle la tumeur peut faire saillie dans la cavité pharyngienne (Kalindero).

Les auteurs qui ont examiné les pupilles n’ont trouvé aucune modification.

Symptômes fonctionnels. — Les symptômes fonctionnels sont beaucoup moins nets que les signes physiques.

La douleur est notée dans un grand nombre d'observations ; mais elle apparaît à une époque variable et est d’une intensité très inégale. Elle débute presque toujours quelques semaines ou quelques mois après l'apparition du cancer. C’est d’abord la tumeur ellemême qui est douloureuse à la pression, puis elle devient le siège de sensations permanentes de tension, de battement. Enfin, les douleurs deviennent lancinantes, comparées par les malades à des piqûres d’aiguilles, des coups de lancettes.

Ces sensations locales s’accompagnent d’irradiations dans les régions temporales ou frontales. Les malades le plus souvent croient être atteints de névralgie faciale.

Dans les tumeurs bas situées on peut observer des irradiations dans le bras (Perez). Il est rare que ces douleurs acquièrent une intensité très considérable (Richard, Jadynski, Treiberg). L'absence complète de douleur n’est pas exceptionnelle.

Les troubles respiratoires sont notés dans un grand nombre d’observations. Ce n’est le plus souvent qu’une simple gêne au moment des efforts. Mais l'asphyxie peut devenir imminente et, dans deux cas, on dut faire une trachéotomie (Hayem, Gussenbauer),

Les troubles de la voix accompagnent presque toujours cette gêne respiratoire. La voix est rauque, bitonale ou même presque éteinte. Il nest pas exceptionnel d'observer une petite toux sèche et continuelle qui est très agaçante pour le malade (Jadynski, obs. I).

AO

L'examen laryngoscopique, dans ces cas, permettrait sans doute de reconnaître soit un envahissement néoplasique des replis aryténoépiglottiques, soit un œdème glottique, soit une paralysie de la corde vocale.

La gêne de la déglutition, quand elle existe (Kalindero, Jadynski, obs. Il), est peu marquée.

Lorsque la tumeur est volumineuse, quand elle a envahi les sternocléido-mastoïdiens, elle peut gêner certains mouvements de la tête ou de la mâchoire. - ,

Enfin, dans deux cas, il a été observé une parésie du côté correspondant dela langue (Gussenbauer, Langenbeck).

Les altérations de l'état général sont en rapport avec la cachexie cancéreuse.