I. — Caractères positifs

1° En premier lieu c’est le plus souvent une EXOPHTALMIE BILATERALE, ce qui, dit M. BAILLIART, simplifie grandement le diagnostic, cär « Une exophtalmie bilatérale est presque toujours caractéristique du Goiïtre Exophtalmique ». Sans doute peut-elle être unilatérale, ou du moins asymétrique, de façon définitive; la plupart des auteurs y ont insisté; MM. WORMS et HAMANT en ont relevé 112 cas dans la littérature; nous en donnerons nous-même plus loin quelques observations. Mais ce sont là faits d'exception. Le plus souvent il ne s’agit que d’une unilatéralité passagère qu’égalisera, à 1 ou 2 millimètres près, l’œil opposé, après un temps plus ou moins long.

Quant à la prépondérance de l’exophtalmie du côté où prédomine le goitre, M. SAINTON la reconnaît dans 1 cas sur 10 environ. Les statistiques de SATTLER qui a réuni 109 cas d’exorbitis unilatérales pour n’en retenir qu’un petit nombre où l’état de la glande était expressémnt noté, — relatent :

17 cas où il y avait concordance; 6 où la prédominance était contrelatérale.

D’une façon générale, la majorité des auteurs considère cette coïncidence comme fortuite, sans y attacher la moindre signi- fication pathogénique ou pronostique (contrairement à M. WORMS qui la considère comme de bonne augure).

2° C’est en second lieu une EXOPHTALMIE AXILE en ce

sens que le globe projeté en avant reste dans le prolongement de son axe normal sans dévier ni en hauteur, ni latéralement.

3° C’est encore une EXOPHTALMIE REDUCTIBLE, car le doigt appuyant sur le globe à travers les paupières fermées le repousse à sa place normale, — quitte à le voir saillir de nouveau dès que cesse la pression exercée. Il faut en outre noter. qu’elle s’accentue dans les positions extrêmes du cou et par compression jugulaire. En réalité il n’en est ainsi qu’au début. En général, après un certain temps, l’exophtalmie devient fixe, elle s’est « organisée » par sclérose des fibres musculaires.

Il faut à ce propos noter qu’elle ne disparaît pas dans les heures qui suivent le mort du malade.

4° Ses deux derniers caractères (NON-INFLAMMATOIRE, SANS TROUBLES VISUELS) seront ultérieurement étudiés.

IT. — Signes oculaires associés |

1° Le premier des signes associés, considéré comme essentiel par M. SOUQUES et par CRILE, est la RETRACTION DE LA PAUPIERE SUPERIEURE. Sous le nom de Signe de DAL- RYMPLE, elle conditionne l’élargissement de la fente palpébrale, — signe qui, bien que le plus souvent parallèle à l’exophtalmie, en est tout à fait indépendant et la précède souvent.

Cet élargissement de la fente palpébrale dû à la rétraction de la paupière supérieure a pour corollaire de découvrir largement la cornée et de laisser apparaître une portion plus ou moins considérable du limbe sus-cornéen, — signe que M. JUSTIN-BESANCÇON a remarqué différencier les exophtalmies du type étudié, des autres exophtalmies et notamment de l’exophtalmie raciale où le limbe sous-cornéen est le premier, le seul ou le plus découvert.

2° Cet élargissement de la fente palpébrale s’accompaga® dans les cas importants, d’inocclusion des paupières, — soit volontaire, — soit pendant le sommeil.

3° Il semble qu’il faille également y rattacher une rareté du clignement (signe de ROSEMBACH) telle qu'une ou plu-

CARACTÈRES DE L'EXOPHTALMIE DU TYPE BASENOWIEN 37

sieurs minutes s’écoulent entre chaque occlusion des paupières (alors qu’on en compte normalement de 3 à 10 par minute). C’est elle qui donne au regard cette si impressionnante fxité. On l’observe dans plus d’un tiers des cas.

4° Autre conséquence enfin de cette rétraction, la fréquente constatation d’un approfondissement du pli palpébral supérieur (signe de GIFFORD), — et la difficulté qu’éprouve l’ophtalmologiste à retourner la paupière supérieure.

L'ensemble de ces signes a été décrit par STELLWAG. II semble en réalité ne s’observer que pour de très fortes exophtalmies. Seul l’élargissement de la fente palpébrale est quasiconstant. On conçoit que l’ensemble de ces troubles, joint à une diminution de la sécrétion lacrymale, puisse expliquer, en partie ou en totalité, les complications cornéennes qui ont été observées chez ce genre de malades, ainsi que l’hypoesthésie cornéenne et conjonctivale (signe de LIAN) qui les précède souvent.

Il est d’autres signes oculaires de la Maladie de Basedow. Nous y insisterons moins que sur les précédents, — moins encore que sur les signes négatifs.

5° Ce sont avant tout, les ASYNERGIES, que, peut-être aurions-nous pu décrire comme corollaires de la rétraction palpébrale mais que nous en avons exclu pour des motifs pathogén:ques par certains invoqués.

La plus facile à mettre en évidence est l’asynergie oculopalpébrale. Le signe de DE GRAEFE est en effet le plus constant de tous les signes oculaires. On connaît la façon de le rechercher : si on demande au malade de fixer l’extrémité du doigt placé devant lui à 30 centimètres environ, et qu’on l'élève où l’abaisse lentement, on voit que la paupière supérieure ne 5e meut pas comme normalement en synchronisme avec le globe; il existe un retard, — et ce retard, plus net dans le mouvement d’abaissement, est tel que le limbe sus-cornéen reste à nu pendant sa course. Ce signe, indépendant de toute exorbitis, devient de plus en plus net à mesure qu’on en répète la recherche (signe de KOCHER). La paupière suit-elle par saccades les mouvements oculaires, qu'est réalisé le signe de BOSTON.

En étudiant les mouvements du globe vers le haut et vers le bas, on aura le plus souvent mis en même temps, en évidence, une Asynergie fronto-palpébrale telle que, dans le regard vers le haut, le front ne se sera pas plissé (signe de JOFFROY) ou du moins les rides ne seront-elles apparues qu'avec un certain

retard (signe de SAINTON).

6° Il est enfin deux groupes de PARALYSIES OCULAIRES

qu’on peut être amené à constater :

— Une première variété, dite « de fonction » se résume dans le signe de MOBIUS : parésie de la convergence. Fait-on fixer à un de ces malades non-myope ou corrigé, un objet lentement rapproché, on constatera alors qu’un œil (exceptionnellement les deux) converge insuffisamment ou même dévie en dehors.

— La seconde variété, infiniment plus curieuse et plus rare, consiste en de véritables paralysies extrinsèques qui, jusqu’à ces dernières années étaient considérées comme exceptionnelles et des plus discutables. Nous en donnons ici trois observations récemment présentées par Mme SCHIFF-WERTHEIMER et M. JUSTIN-BESANCON à la Société Française d’Ophtalmelogie. Leur explication, ainsi que le résumé d’une quatrième observation, sera soulevée au chapitre Pathogénie :

Observation 1. — M. S.…., 54 ans, consulte le 4 juin 1934. Métabolisme ba:al de + 16 %. Pouls à 100. Exophtalmie survenue brusquement. OD — 20 mms. OG — 18 mms.

Diplopie croisée supérieure par atteinte du droit supérieur droit. Pas d’obliquité apparente de l’image.

Après traitement, le MB tombe rapidement à à + 5 %. À ce moment le malade suit un traitement par l’yohimbine qui ramène le 12 octobre

1934 la protrusion des globes oculaires à 18 mm. pour l’O.D. 15 mms. pour l’OG.

A ce moment la diplopie peut encore être mise mise en évidence par l’examen au verre rouge, mais n’est plus perçue spontanément. En décembre les examens ne révèlent plus de diplopie.

Observation 11. — Mile H..., 43 ans, envoyée par le docteur Gilbert- Dreyfus, consulte le 14 février 1935. MB — + 37 %. Pouls instable autour de 100. Amaigrissement. Le traitement par la solution de Lugol améliore rapidement l’état pondéral, abaisse le MB à + 3 %; le pouls est à 84 et stable, mais l’exophtalmie reste sans changement.

CARACTÈRES DE L’EXOPHTALMIE DU TYPE BASEDOWIEN 39

Celle-ci est apparue brusquement, en quelques jours. Mesurée à l’exophtalmomètre de Hertel elle est de 23 mms. aux deux yeux. En même temps s’est installée une diplopie supérieure croisée, très gênante, imputable à la parésie du droit supérieur gauche.

Après réduction du Métabolisme Basal par le traitement iodo-ioduré, et à ce moment-là seulement, la malade est soumise à l’absorption d’yohimbine qui entraîne chez elle une réduction régulière et assez rapide de l’exophtalmie. En novembre 1935 l’exophtalmie est de 18 mms. aux deux yeux; la diplopie encore manifeste pendant l’examen au verre rouge n’est plus perçue spontanément. En décembre 1935 les mesures à l’exophtalmomètre donnent les résultats suivants : OD — 17 mms. OG — 16 mms. La diplopie a complètement disparu.

Observation 111. — Mme T.…., 44 ans. Après une période de fatigue extrême, d’amaigrissement et de tachycardie (120, 140 pulsations) apparition brusque d’exophtalmie et de diplopie supérieure. MB — + 15 % qui descend rapidement à + 4 % puis à 0 sous l’influence de la thérapeutique iodo-iodurée. Celle-ci reste sans action sur l’exophtalmie et la diplopie. La malade se plaint en outre d’une sensation très pénible et incessante de tension au niveau des globes oculaires.

Le 21 décembre 1934 l’exophtalmomètre donne les chiffres suivants : OD — 23 mms. OG — 22 mms. Les examens habituels montrent une diplopie supérieure croisée par atteinte du droit supérieur gauche.

Après réduction du Métabolisme Basal la malade est mise au traitement par l’yohimbine. La régression de l’exophtalmie est très lente. Le 15 février 1935 les mesures sont les suivantes : OD — 21 mms. OG — 20 mms. 1/2. Mais la sensation de tension des globes oculaires a disparu. La diplopie persiste.

Le 3 mai 1935 la protrusion des globes oculaires est encore de ODG — 20 mms. La diplopie a complètement disparu et ne peut être mise en évidence par les procédés habituels d’examen. Depuis lors la malade, qui tolérait mal l’yohimbine, n’a plus été suivie régulièrement.

7° Ceci dit, passons rapidement sur les AUTRES SIGNES OCULAIRES de la Maladie de Basedow :

— L’hippus circulatoire a été signalé comme exagéré.

— Il est exceptionnel qu’on puisse observer le signe décrit par GOWEN : contraction saccadée de la pupille au réflexe consensuel.

— Tremblement des paupières fermées (signe de ROSEN