Quelques remarques méritent néanmoins d’être émises

— d’abord lexophtalmie ante-hypophysaire est inconstante.

FRIEDGOOD l’obtient chez 9 sur 30 des cobayes injectés (soit 30 Ÿ des cas seulement).

— Fait plus troublant encore, MAX ARON qui trouve l’hormone Thyréotrope, (la « thyréo-stimuline »), en abondance dans l’urine des acromégales, la voit au contraire très diminuée dans celle des Basedowiens.

&. — Des difficultés nouvelles naissent de l’étude du mécanisme de l’exophtalmie ante-hypophysaire :

— est-ce un effet direct sur les muscles lisses de l'orbite ? Il ne le semble pas car, quelles que soient les doses, l’exophtalmie n’est pas immédiate et demande 10 à 20 jours pour se produire, ce qui indique bien l’existence d’un mécanisme inter: posé.

— est-ce par stimulation de la thyroïde ? Il n’en est rien car, nous l’avons dit, l’excphtalmie persiste alors que les signes d’hyperthyroïdie s’effacent, dans le cas où l’on continue longtemps les injections. De plus, MARINE ET ROSEN ont montré que l'extrait ante-hypophysaire est encore plus exophtalmiant chez les animaux éthyroïdés. Il provoque enfin l’exophtalmie chez les animaux auxquels on donne en même temps de l’iode et qui gardent un métabolisme basal bas et une thyroïde histologiquement normale.

— est-ce par stimulation surrénale ? De fait, ces extraits antehypophysaires entraînent une hyperplasie surrénale marquée ; mais celle-ci est essentiellement corticale ; or si l’adrénaline, hormone medullo-surrénale est bien exophtalmiante, on ne connaît pas encore d'extraits cortico- surrénaux ayant la même propriété. E. ZUNZ et le BARRE viennent, il est vrai, de montrer que la Cortinie excite la sécrétion d’adrénaline.

4) Cette discussion sur le mécanisme d’action de l’ante-hypophyse a ce mérite de nous fournir un aperçu intéressant sur les INTERREACTIONS GLANDULAIRES.

Nous venons de voir que l’ante-hypophyse excite la Thyroïde et le Cortex surrénal. N’est-il pas connu que la thyroïde excite à son tour la médullo-surrénale ?

La prédilection de la Maladie de Basedow pour la femme fait soupçonner encore le rôle du système hypophyso-ovarien.

Quelles sont les interréactions de l’hypophyse d’une part, de

l’épiphyse, du thymus, et des glandes endocrines abdominales, d’autre part, ajouterons-nous ? La connaissance en est encore aussi incomplète qu’incertaine.

Et que dire enfin de ces exophtalmies survenues chez des Parkinsoniens (Observations V et VI, pages 53 et 54) ? Doit-on, à côté des syndromes thyroïdien et sympathique du Goitre Exophtalmique, faire place à un troisième syndrôme, le facteur diencéphalique où le pont serait jeté anatomiquement et physiologiquement par l’Hypophyse et les centres voisins ? Faut-il même, considérer tous les troubles comme résultant, au cours du Goitre Exophtalmique, d’une véritable Encéphalite Thyrotoxique semblable en ceci aux Encéphalites diverses (Maladie de VON EKONOMO ou autres) que nous avons montré capables de déterminer une exophtalmie en tous points semblables ? Faut-il même, avec M. le professeur agrégé ALAJOUANINE, élargir le débat et considérer le dysfonctionnement thyroïdien luimême, trouble purement fonctionnel d’abord, puis à la longue, altération glandulaire, comme ayant une origine nerveuse centrale ?

Dans l’un ou l’autre des cas on pourrait donner des signes oculaires une nouvelle interprétation :

lexophtalmie en premier lieu serait sous la dépendance de

Phypertonie du faseia bulbi.

— la rareté du clignement serait une manifestation de la rigidité extra-pyramidale comme elle contribue au facies inexpressif des Parkinsoniens.

— il en pourrait être de même de toutes les asynergies et paralysies.

— le tremblement des paupières serait analogue au tremblement Parkinsonien.

— le larmoiement se rapprocherait de celui du Tabes, de la Sialorrhée post encéphalitique.

Une origine nerveuse centrale permettrait de rapprocher le tremblement des globes oculaires, du Nystagmus (et n’a-t-on pas observé d’exophtalmies de type Basedowien chez des malades atteints de Sclérose en Plaques?) ; on pourrait enfin expliquer par une atteinte du Corps Strié bon nombre de signes extra-oculaires de la Maladie de Basedow : tremblement, crises respira-

toires, besoin incessant de déplacement, sensation de chaleur, augmentation des réflexes tendineux, émotivité, troubles psychiques spéciaux.

En ce qui concerne la diplopie des Basedowiens, Mme SCHIFF-WERTHEIMER ne pense à une origine centrale que pour l’éliminer : « Les examens humoraux, dit-elle, pratiqués chez les 3 sujets (Observations I, IT et III, page 38) ont donné des résultats négatifs ; la diplopie apparue avec l’exophtalmie a disparu à mesure que regressait la protrusion du globe, sans aucun autre traitement que celui de l’exophtalmie par l’Yohimbine, — et telle n’est pas l’évolution habituelle aux véritables paralysies oculo-motrices ».

Mais nous devons ici à nous-même de poser une question s’agit-il de diplopie ou de paralysie oculo-motrice ?

Dans les 3 cas relatés il s'agissait d’une diplopie supérieure croisée et spontanément décrite par les malades. Les examens habituels mettaient en évidence la déficience du muscle Droit Supérieur (gauche dans 2 cas, droit dans le troisième). La réponse est ici indiscutable. Mme SCHIFF-WERTHEIMER et M. JUSTIN-BESANCON doivent être dans le vrai en attribuant ces symptômes, & soit à une inégalité de contraction dans la musculature lisse du fascia bulbi, susceptible d’apporter une gêne élective au fonctionnement d’un muscle du globe, — soit à une disposition anatomique particulière à ces sujets qui aboutirait au même résultat ».

Mais la question paraît changer avec le malade dont M. JUSTIN-BESANCON nous offrait tout récemment l’observation inédite et que, de fait, nous avons pu à deux reprises examiner, trop rapidement, hélas, pour pouvoir rédiger.

Observation XXX. — Il s’agissait d’une malade d’une soixantaine d'années, professeur d’école normale, tuberculeuse ancienne et anciennement Basedowienne qui, à la suite d’une poussée d’hyperthyroïdie, devint brusquement et fortement exophtalme, en même temps que la vision de chaque œil se réduisait à la seule perception lumineuse.

La malade entreprit l’étude du BRAILLE puis, sans que l’exophtalmie ait diminué, sans qu’un traitement autre que celui de lhyperthyroïdie ait été suivi, la vision, en quelques jours revint, trahissant en même temps une diplopie latérale.

Actuellement, elle est normale mais l’exophtalmie n’a pas varié;

la diplopie non plus, que la malade corrige par port de lunettes à un verre dépoli. L'hyperthyroïdie est réduite et la malade qui a considérablement engraissé et ne se plaint de rien, a un métabolisme aux environs de — 30 (service de M. le professeur VILLARET ).

Or, nous pensons bien n’avoir constaté aucune paralysie oculaire expliquant une diplopie.

Doit-on admettre ici que la mobilité des muscles droits étant normale, il s’agirait du déplacement permanent d’un œil (le plus exophtalme sans doute), faussant ainsi tous Îcs rapports et troublant la superposition des images? Mais alors, pourquoi, devant un trouble aussi ancien, ne s’est-il pas produit, règle générale, de neutralisation? Pourquoi cette malade dont l’exophtalmie mesurée avant traitement était de 22 et 23 millimètres et demi et dont une semaine de traitement à 3 cachets de 0,02 d'Yohimbine pro die a amené la rétrocession de l’exophtalmie à 20 millimètres de chaque côté, pourquoi cette malade qui s’observe minutieusement et intelligemment (trop!) n’a-t-elle précisément observé aucune amélioration de sa diplopie?

Doit-on admettre, ainsi que le pourraient laisser penser quelques remarques que nous avons pu faire sans bienveillance, qu’il puisse s’agir ici de pithiatisme? Nous nous défions de pareille interprétation; trop facile, elle cache souvent l’ignorance; mais enfin l’opinion est ancienne; on sait d’ailleurs le substratum anatomique récemment attribué à ce syndrome en principe purement fonctionnel.

Ou bien ne doit-on pas se demander si cette cécité brusque et cette diplopie sans paralysie oculomotrice, ne relèveraient pas de quelque lésion centrale, chiasmatique par exemple?

Il ne nous appartient pas d’en juger. En attendant l’observation ophtalmologique précise que ne manquera pas de prendre Mme SCHIFF- WERTHEIMER, en attendant l’évolution des symptômes, nous réserverons notre opinion.

Pareilles interprétations, si elles étaient validées, seraient trop grosses de conséquences dogmatiques, pour qu’on en fasse état à la légère.

C’est qu’en effet la connaissance de tels problèmes bien que du plus haut intérêt est à l’état embryonnaire.

Aussi serons-nous au total, et surtout après ce dernier aperçu, très circonspect dans notre conclusion pathogénique.

Après avoir pensé montrer l’individualité physiologique du

système de protrusion oculaire, nous devons nous borner à cons-

tater avec M. JUSTIN-BESANCÇON, que « des contrôles multi-

ples semblent s'exercer sur l'appareil de centrage de l'œil dans l'orbite. De muliiples facteurs peuvent lui imposer des variations brusques ou progressives. Ainsi l’exophtalmie de type Basedowien qui n’est, en somme, qu’un symptôme, peut-elle fort bien ne pas reconnaître une pathogénie univoque, — ce qui laisse entrevoir les difficultés de son Traitement ».

ed ——— —

Les précédents chapitres nous permettent de prévoir que, si le traitement général du Goitre Exophtalmique peut améliorer la plupart des symptômes de la maladie et même des signes oculaires, il en est au moins un, l’exophtalmie, qui ne régressera pas parallèlement aux autres troubles, parce que lié très indirectement à l’Hyperthyroïdie. Un traitement sédatif des dystonies neuro-végétatives devra être ajouté au traitement de l'hyperthyroïdie ; appliqué seul en cas de syndrôme para-Basedowien, il ne déterminera pas non plus forcément la rétrocession de l’exophtalmie.

Aussi des méthodes thérapeutiques particulières ont-elles été préconisées contre un symptôme aussi peu conformiste, aussi « extravagant », dirait-on.

Nous les envisagerons en leur temps car, — de même qu’en présence d’une gangrène diabétique, quelle qu’en soit la nature, quel qu’en soit le mécanisme, le premier geste est de réduire la glycémie, — de même en présence d’une exophtalmie Basedowienne, le premier essai thérapeutique sera-t-il de réduire l’hyperthyroïdie si elle est en cause (et dans ce cas seulement).

Nous sommes donc amenés à envisager d’abord le traitement de l’Hyperthyroïdie dans ses grandes lignes, sans vouloir discuter de telle et telle indication thérapeutique, de telle ou telle modalité d’application, — nous plaçant seulement du point de vue de l’exophtalmie.

L — Les grands traitements de l’hyperthyroïdie

Le traitement de l’Hyperthyroïdie est en effet le plus logique et le plus efficace : le plus logique car l’hyperthyroïdie reste le

facteur favorisant essentiel de l’exophtalmie; le plus efficace aussi, à la condition d’être précoce et énergique.

1) Le moins actif contre l’exophtalmie est LE TRAITEMENT MEDICAL mais nous commencerons par lui parce qu’à moins de circonstances exceptionnelles, il représente le traitement d’attaque du Goitre Exophtalmique ; c’est lui qu’on met en œuvre le premier, — soit qu’il suffise à réduire l’hyperthyroïdie, soit qu’on veuille seulement préparer le malade à une intervention sanglante qu’il devra d’ailleurs compléter.

« Les Basedowiens sont avides de médicaments. Ils les emploient tous successivement et, aussi rapidement, leur enthousiasme tombe. Cela explique peut-être la multiplicité des pro-

duits tour à tour vanités et décriés (SYLVAIN BLONDIN).

Nous ne pouvons les énumérer tous. Tous d’ailleurs sont à peu près inopérants contre l’exophtalmie. Il s’agit d’ailleurs — ou bien de sédatifs du système nerveux (nous y reviendrons), — ou bien de médicaments anti-infectieux généraux.

De tous, c’est l’lode qui a donné les meilleurs résultats, — et contre l’exophtalmie, — et contre le syndrome en son entier.

Employée dès les premiers âges de la Médecine comme médicament du Goitre et de la Scrofule (ROGER de Palerme 1170), l’Iode fut administrée par BASEDOW lui-même dans le Syndrome qu’il venait de décrire. KOCHER lui fit subir un assaut redoutable (« l’Tode doit être fatalement rayée de la thérapeutique des états goitreux >), — de sorte qu’à considérer seulement les faits cliniques, c’est à notre Maître M. le professeur MAR- CEL LABBE que revient l’honneur, rapportant en 1913 l’histoire de 2 Basedowiennes diabétiques chez qui l’Tode s’était montrée le seul traitement efficace, — d’avoir le premier contribué à la réhabilitation de la médication iodée.

Il utilise la solution suivante :

POTERIE RE TE Oo grs Joduredé Potassione ee 10 grs Lau dBtNEE ERA RR 100 ce.

dont 1 cc. contient 0 gr. 126 d’iode pur.

1) Traitement d’attaque (Méthode des doses croissantes) :

FOHOUE IE TRI SE Hu .. (en gouttes) : 74746 TT ti made cle nes 7+7+6 ie 1 te moule bn 8477 ROUE de. PET PLEASE monsmtluse 8+8+7 en be atoue ul ce 10+10+9

à ce moment, nouvel examen, nouvelle mesure du Métabolisme Basal.

2) Généralement le succès est immédiat (sauf en ce qui concerne l’exophtalmie). Cette phase d'amélioration dure en moyenne 2 semaines. C’est le moment à choisir pour intervenir chirurgicalement s’il y a lieu.

Puis le Métabolisme Basal s’élève de nouveau.

3) Il suffit d'augmenter les doses d’1 à 2 gouttes par jour pour qu’il s’abaisse.

On atteint ainsi 80 à 100 gouttes par jour.

4) Si le Métabolisme Basal se stabilise, on peut alors, selon les cas d'espèces — soit demeurer aux doses maxima, — soit revenir au stade de 69 ou même 40 gouttes, se basant sur un seuil optimum auquel on s'efforce de se tenir de façon continue.

Si le Métabolisme Basal reste élevé, si l’Iode à fortes doses est mal supportée, si, d’une façon générale le traitement est difficilement applicable ou n’est pas suivi de suecès valable, — on doit alors recourir — soit à la Radiothérapie, — soit plutôt

(MARCEL LABBE) à la Thyroïdectomie.

En cas d’intolérance digestive, l’iode peut être administrée par voie parentérale, associée à l’extrait hépatique (M. VILLA: RET). L'efficacité en semblerait accrue.

Certains auteurs préfèrent, à l’Iode, la Di-lodo-T yrosine (thèse récente de Mille PEPITA COMERMA) qui aurait l’avantage d’être mieux tolérée. Il semble que certains sujets réagissent mieux à l’une ou à l’autre; il semble aussi que, pour une médication de longue haleine la Solution de Lugol soit préférable. LAPP (de Vienne) n’emploie la Di-Iodo-Tyrosine que comme traitement pré-opératoire.

C’est à dessein que nous n'avons pas encore mentionné l’Ethyrothérapie Sérique; KOCHER, de QUERVAIN. HOWART, BRAUN ont jugé son action nettement insuffisante; MARANON en est le farouche adversaire et notre maître M. MARCEL LABBE ne l’emploie pas. M. SAINTON au contraire, depuis de longues années, lui garde sa confiance. Peut-être doit-on seulement considérer avec M. GILBERT-DREYFUS que « c’est la

plus décevante des thérapeutiques anti-Basedowiennes ».

Le traitement enfin qui devra toujours être institué concurremment à quelque méthode que ce soit, le traitement le plus important peut-être en ce qui concerne l’Exophtalmie, — est le repos.

Repos physique ; repos fonctionnel ; repos moral surtout que faciliteront les antispasmodiques faibles, l’hydrothérapie tiède, l'isolement.

2) LES AGENTS PHYSIQUES seront en outre souvent appelés comme adjuvants du traitement médical.

Outre la Diathermie (BORDIER), les courants continus (MARCEL LABBE), on a surtout essayé la Galvano-Faradisation (DELHERM et LAQUERRIERE). Elle se pratique avec un pôle + dorsal, un pôle — en croissant sur le goitre, des électrodes imbibées d’une solution salicylée à 5 %. 50 à 80 milliampères. 20 à 30 minutes. 3 séances par semaine. 3 mois de traitement au moins.

Elle exerce en effet une action vaso-constrictrice et diminue paraît-il, la sécrétion glandulaire. Elle a surtout une action calmante. L’irritabilité, l’agitation, le tremblement sont améliorés, ainsi que l’état général, — mais non l’exophtalmie. M. VIGOU- ROUX recommande d'éviter de placer le bouton à l’émergence des nerfs et surtout en un point spécial situé à 1 centimètre en arrière et au-dessous de la queue du sourcil, dont l’excitation amène un mouvement de luxation du globe en avant, mouvement passager il est vrai.

La Radiothérapie a sur le traitement chirurgical l’avantage d’être sans danger (les cas de mort signalés à l’étranger concernent en réalité des malades en pleine poussée évolutive dont la première irradiation n’a pas enrayé l’évolution).

On utilisera la radiothérapie semi-pénétrante (médicale) : Tension : 150 kilovolts.

Filtration : 6 à 8 millimètres d'aluminium.

400 R par porte d’entrée.

3 portes d'entrée thyroïdienne (1 médiane, 2 latérales). Etincelle de 25 centimètres.

Les séances seront répétées 3 à 4 fois pour chaque champ à 2 ou 3 jours d'intervalle, — de sorte que dans une série d’une durée de 3 à 4 semaines, chaque champ d'irradiation ait reçu une dose moyenne de 12 à 16 000 R. On établira une courbe du pouls (BECLERE) de la cholestérolémie, (GUY-LAROCHE) et surtout du Métabolisme Basal. La série terminée, le malade est maintenu au repos. Puis, selon les cas, on procède, soit à une nouvelle application de rayons, — soit à des séances complémentaires d'agents physiques. En général (MARCEL LABBE) on cesse la Radiothérapie dès que le Métabolisme est redescendu à + 20 %, — sous peine de voir s'installer, parfois après un intervalle libre de 2 ou 3 mois, des signes plus ou moins francs de Myxædème.

En ce qui concerne l’exophtalmie, les résultats sont légèrement inférieurs à ceux de la Thyroïdectomie. Elle peut n’être en rien modifiée par cette thérapeutique ; dans bien des cas, elle s’atténue à la longue. Chez quelques malades, on l’a vue disparaître complètement, très longtemps après que la guérison de l’hyperthyroïdie avait pu être affirmée.

La Curiethérapie ne donne pas plus de succès quant à Pexophtalmie. La première technique employée est celle de ROBERT ABBE ; elle consistait à implanter dans le corps thyroïde même, un tube contenant du Radium. Les résultats en étaient désastreux.

Les médecins Belges J. MAISIN, F. von GOIDSENHOVEN, H. VASSILIADIS, L. JACQMIN et STEENHOUT de Louvain, . ont récemment résumé les résultats de leur expérience personnelle. Ils ont recours à l’application de tubes de Radium maintenus par des appareïls moulés en pâte Columbia ou Stenz ou en fibre de bois, maintenus à une distance de 3 ou 4 centimètres de la peau.

Cette méthode, pourvu que non-associée à la médication iodée et appliquée hors de cas très graves, semblerait à ces auteurs, plus efficace que la Radiothérapie ; elle est également un peu plus dangereuse.

3) LE TRAITEMENT CHIRURGICAL est, de beaucoup le plus logique ; c’est également le plus actif en ce qui concerne l’'Exophtalmie.

1 - Les Ligatures artérielles ne sont plus guère pratiquées dans un but curatif. Temps préliminaire de la thyroïdectomie, elles ont compté de nombreux adeptes (KOCHER, de QUER- VAIN, MAYO, DUNHILL, CRILE, GOODALL et jusqu'à ces derniers temps encore M. le professeur CUNEO). Ces auteurs eux-mêmes tendent actuellement à les abandonner.

Leur action est indéniable sur l’évolution de la maladie ; mais la plupart des auteurs ne leur accordent qu’une action passagère — encore que M. CUNEO ait vu une guérison se maintenir plusieurs années grâce à des cures d’entretien de Quinine. Acte simple et rapide qui peut aisément se faire sous anesthésie locale, les ligatures thyroïdiennes ne sont néanmoins pas dépourvues d’un certain danger et particulièrement de ces « terribles accidents de thyrotoxicose aiguë qui chargeaient si lourdement les statistiques anciennes de thyroïdectomie » (SYLVAIN BLON- DIN).

En ce qui concerne l’exophtalmie on peut avancer que l'effet est à peu près nul. En voici un curieux exemple emprunté à la thèse de cet auteur :

Observation X XXI (résumée). — Mme Que... a vu débuter en 1916, à l’âge de 29 ans, une maladie de Basedow. L’augmentation de volume du cou prédominait à droite, l’exophtalmüe bilatérale et symétrique, légère au début, plus accusée dans la suite, s’accompagnait d’un amaigrissement qui, en quelques semaincs, atteignit 10 kilos. La malade est très agitée, anxieuse, inquiète, mais dort bien, ne souffre pas de bouffées de chaleur ni de palpitations.

Le 6 octobre 1923, elle subit la ligature des 2 artères Thyroïdiennes droites.

A la suite de cette intervention, le goitre reste stationnaire. La protrusion de l’œil droit diminue considérablement; à gauche, on n’observe

aucun changement; l’amaigrissement ne cesse de progresser, avec tous les troubles psychiques et émotifs.

En mars 1927, elle reçoit 8 applications de Rayons X. Son état n’est guère modifié... Actuellement l’exophtalmie est très marquée; elle prédomine nettement à gauche; le regard est tragique, les paupières pigmentées. Leur occlusion est incomplète à gauche. Il n’existe pas de paralysie oculaire. Les pupilles sont en myosis et réagissent faiblement à la lumière et à la distance.

Le Métabolisme Basal reste augmenté de 66 %..

En conclusion, la ligature des 2 artères thyroïdiennes droites ne semble avoir produit aucun effet utile. 3 ans après l’intervention, la malade cst dans un état tout semblable à celui qu’elle présentait. Elle refuse toute intervention nouvelle et ne veut se plier à aucun traitement médical rigoureux.

Nous ajouterons : l’exophtalmie du côté opéré a rétrocédé mais persiste. Elle est demeurée inchangée du côté opposé.

2. La Thyroïdectomie est en fait le seul traitement chirurgical physiologiquement rationnel ; ses risques, infiniment moins graves qu'autrefois, sont compensés par la qualité des résultats oculaires obtenus.

Sans nous étendre sur les modalités de l'acte opératoire, — ce qui n’est ni de notre compétence ni du cadre de cette étude, — il nous faut néanmoins insister sur quelques points particulièrement importants.

La glande doit être abordée par une large incision transversale pour pouvoir, après ligature du pédicule supérieur, des Veines Moyennes (si elles existent) et des gros troncs veineux Thyroïdiens Inférieurs (qui sont constants), — atteindre les lobes sans les luxer, sans tirailler les plexus nerveux peri-vasculaires (BERARD), et aussi les réséquer sous le contrôle de la vue. Il importe en effet, — d’une part de réduire à leur minimum les manœuvres brutales cause certaine de schock et d’accidents toxiques (BALDENWECK), — d’autre part, de procéder à ‘une ablation aussi complète que possible du tissu thyroïdien (SYLVAIN BLONDIN et PIERRE SOULIE).

L’étendue de l’exérèse est en effet capitale. MM. ROUSSY, HUGUENIN et WELTI, étudiant la structure histologique de ce

qui restait du corps thyroïde après thyroïdectomie subtotale, re-

marquèrent qu’à peu de choses près cette thyroïde restante avait la même structure que les lobes thyroïdiens enlevés au plus fort de la maladie, sans qu’il puisse s’agir d’hyperplasie compensatrice. Ce paradoxe entre la disparition des signes cliniques et la persistance sur un moignon thyroïdien, de lésions typiques, est très important. Il doit en effet faire admettre, comme le veulent ces auteurs, que « l’acte de la chirurgie dans le Goitre Exophtalmique est d’ordre quantitatif, la sécrétion thyroïdienne n'étant pas anormale mais exagérée (il ne s’agit pas de thyrotoxicose mais d’hyperthyréose) et le chirurgien doit, pour obterir Ja guérison, enlever assez de tissu thyroïdien pour que le taux de la sécrétion soit ramené à la normale ».

Dans le cas qui nous occupe, la lobectomie ne répond qu’à des indications d'urgence tout à fait exceptionnelles car « il est remarquable de voir que, dans cette opération délicate, longue, une fois la lobectomie exécutée d’un côté, l’ablation de l’autre lobe se présente dans des conditions techniques de facilité extrême. La durée de l’intervention n’est guère augmentée que de quelques minutes et si l’état n’est pas inquiètant, on peut réaliser une véritable thvroïdectomie subtotale en un temps. La qualité des résultats récompense le chirurgien de sa ténacité et le malade apprécie la suppression d’un deuxième temps cpératoire

(SYLVAIN BLONDIN et PIERRE SOULIE).

En ce qui concerne la thyroïdectomie totale préconisée par l’école américaine (CRILE), puis longuement étudiée en France par l’école lyonnaise (BERARD), M. WELTI qui, ainsi que MM. PETIT-DUTAILLIS et SYLVAIN BLONDIN, entr’autres, l’a réalisée plusieurs fois, n’en paraît pas systématiquement partisan. BARRAYA dans sa thèse toute récente y insiste : « pratiquer une thyroïdectomie totale d’emblée dans une Maladie de Basedow même compliquée d’asystolie, serait à l’heure actuelle manquer de bon sens puisque la subtotale donne avec une grande sécurité, des résultats parfaits dans la majorité des cas, à condition de ne pas la pratiquer trop tardivement et de faire une ablation très large, laissant toutefois du tissu thyroïdien aux points particulièrement dangereux tels :

— pour les parathyroïdes, les 2/3 inférieurs de la face postérieure.

— pour le Récurrent, à la hauteur du ligament de Grüber, sur les flancs de la Trachée. en avant. de ses bords latéraux.

La thyroïdectomie totale comporte en outre des séquelles qui peuvent être de traitement peu satisfaisant.

D'une façon générale, la thyroïdectomie subtotale a considérablement diminué de gravité et la mortalité post-opératoire, longtemps très élevée, tend à s’abaisser chaque jour.

En 1904. la clinique MAYO publiait une mortalité de 15 %. En 1910, alors que M. le professeur LENORMANT, d’après l’ensemble des statistiques, donnait une proportion de 6 %, — et EISELBERG, 11 %. PORTER (1923), TROELL (1925) et LANDAU (1927) donnaient de 10 à 13 %, BERARD et PEY- CELON, 4,4 %. MM. PIERRE DUVAL et WELTI, dans une slatistique récente portant sur 45 cas, relèvent une mortalité de 2,2 Go. CRILE et MA YO accusent actuellement une mortalité inférieure à 1 %, — qu’atteignaient d’ailleurs récemment M. SYL. VAIN BLONDIN ainsi que M. WELTI qui, sur 170 interven-

tions, n’a eu qu’un seul décès.

Les résultats seuls nous important ici, nous ne ferons que mentionner les accidents ou incidents possibles,

Les fautes de techniques accusées sont très rares.

En ce qui concerne la mort opératoire, il nous a malheureusement été donné d’en observer un cas de très près (puisque nous donnions l’anesthésie) chez un malade qu’opérait notre maître M. BALDENWECK au nouvel Hôpital Beaujon. À la première incision du tissu thyroïdien, se produisit un état d’apnée qui dura quelques minutes, puis la respiration se rétablit et l’on poursuivit l'intervention. Comme le malade ne se réveillait pas, nous attendîmes pour appliquer de nouveau le masque. Les premiers symptômes du réveil nous firent reprendre l’anesthésie, mais à un chiffre très bas. Une nouvelle pause respiratoire se produisit, en même temps que le pouls commençait de faiblir malgré les tonicardiaques. L'intervention fut arrêtée et le malade transporté dans son lit, réchauffé, tonifié. Rien n’y fît. L’arythmie et le collapsus vasculaire progressèrent invinciblement, la respiration superficielle se ralentit et le malade mourut dans les premières heures de l’après-midi.

De pareils cas désastreux sont connus depuis longtemps (BONNET,

REHN, KOCHER). Le rôle du thymus semble devoir être ici écarté, de

même que l’embolie gazeuse ou l’asphyxie aiguë. Nous ne serions pas éloignés de penscr, quant à nous, à une Myocardie thyréo-toxique succédant, malgré l'aspiration et le bistouri diathermique, à la décharge brutale de suc thyroïdicn lors de l’incision. En toute bonne foi nous ne croyons donc pas devoir incriminer ici notre anesthésie, ni son principe. Notre maître M. BALDENWECK, répugne à l'introduction, une fois pour toutes, d’un toxique dans l’organisme, ceci malgré les travaux de son chef de clinique, M. LEROUX-ROBERT. Il a d’ailleurs, d’une façon générale, d’aussi bons résultats avec l’anesthésie au mélange de

SCHLEICH qu'avec le Rectanol.

Signalons encore comme autre cause de mort, le syndrome d'Hyperthermie-Tachycardie-Agitation, — qui se termine le plus souvent fatalement, dans les 36 heures. Les injections endoveineuses de solution de Lugol donnent toutefois d’excellents résultats dans certains cas et permettent parfois de passer la période critique de la 12° heure.

Les complications secondaires sont rares, les Hémorragies post-opératoires exceptionnelles. L’élévation thermique est, dans bien des cas, enrayée par le Lugol et les enveloppements froids. Le Myxoedème que l’on s’attendrait à voir survenir, est rare; tout au plus, observe-t-on quelques petits signes d’hypothyroïdisme qui régresseront seuls, ou très facilement par la médication opothérapique. C’est d’ailleurs là l’idéal quantitatif d’une bonne thyroïdectomie (PIERRE SOULIE).

En ce qui concerne la Tétanie, nous en avons vu deux cas chez notre Maître M. BALDENWECK, à la suite de thyroïdectomies quasitotales. Ces 2 cas sont actuellement maintenus guéris par l’opothérapie parathyroïdienne et les injections veineuses de Chlorure de Calcium. Fait curieux, dont nous ne nous chargerons pas de tirer la leçon, ces deux malades ont vu leur exophtalmie rétrocéder à peu près complètement. M. BALDENWECK se demande s’il n’y aurait pas un rapport entre ces deux ordres de faits.

Nous signalerons enfin que la Tétanie post-opératoire peut causer des opacifications eristalliniennes. Sur 421 malades ayant subi une thyroïdectomie pour Goitre Exophtalmique, R. B. CAT- TEL a observé 16 cas de Tétanie. Sur ces 16 cas, 2 seulement furent atteints de Cataractes, mais celles-ci furent bilatérales. Elle se révélèrent de 12 à 18 mois après l’opération et mirent de 2 ans et demi à 3 ans à mürir.

Si les statistiques de la Thyroïdectomie sont devenues si engageantes, le mérite en revient sans doute aux progrès de la technique opératoire, —-surtout à la spécialisation de chirurgiens entraînés à la chirurgie du goitre, — enfin, à une minutieuse préparation du malade à l'intervention.

« La thyroïdectomie n’est pas une intervention d’urgence mais une opération qui doit être soigneusement préparée » (PETIT- DUTAILLIS et J. CH. BLOCH). Ces soins pré-opératoires sont

actuellement bien connus :

— d’abord administration de di-iodo-tyrosine, ou plus généralement, de solution de Lugol, pendant au moins 15 jours (et plus si le Métabolisme tarde à s’abaisser), jusqu’au moment où se produit la rémission iodique des symptômes, moment optimum de l'intervention. Cette pratique a permis d'élargir le cadre des interventions chirurgicales et d’intervenir de façon plus radicale. Elle a surtout abaïssé les statistiques de mortalité de 13 à 3 % (PORTES).

— repos absolu au lit, loin des soucis, des émotions de la vie habituelle, c’est-à-dire de préférence, dans une bonne clinique, calme et silencieuse. Peu de visites mais réconfort moral, distraction. Prolonger les heures de sommeil (hypnotiques, doux).

— régime lacto-végéto-fruitarien, hypotoxique.

— J’examen médical doit être discret (« il ne faut pas faire de science,) dit LIEK, mais guérir son malade »). Le médecin devra éviter, tout sujet d'inquiétude à son malade. Celui-ci ne sera pas averti de la date de son intervention. On pourra éventuellement l’habituer, sous couleur d’examen, à la table d'opérations, voire au masque empli à cette occasion, d’essences balsamiques.

— la dernière question qui se pose en effet est celle de l’anesthésie. WELTI conseille l’anesthésie locale à la Novocaïne complétée par quelques bouffées de protoxyde d’azote, précédée s’il y a lieu, d’une injection de Scopolamine-Morphine ou d’un lavement Chloro-Bromuré. LECENE opérait tous ses malades au Chloroforme ou au mélange de SCHLEICH sans qu’il y ait de répercussions fâcheuses sur les suites opératoires. C’est à cette pratique que se range

M. SYLVAIN BLONDIN qui estime un grand danger l’anesthésie locale chez ces malades pusillanimes et agités. Certains, en revanche, surtout en Allemagne, estimant que 10 morts sur 12 ont été observées chez des malades endormis à l’'Ether, ont donné la préférence aux anesthésies rectales. CRILE enfin estime que la pratique de l’anesthésie locale a abaissé à elle seule la mortalité de 10 à 1 %.

L'essentiel, à notre avis, semble, avec une minutieuse préparation et une bonne technique, la surveillance attentive du malade pendant l’intervention :

— si le pouls vient à dépasser 130.

— Si apparaissent, dyspnée, arythmie ou agitation.

Stopper l’opération.

L’opéré devra enfin être laissé dans le calme le plus complet, que facilitera la morphine. Pansements à la glace, boissons abondantes, lavements froids. Il est surtout de première nécessité de continuer l’administration de Lugol sous peine d’assister à une nouvelle poussée d’hyperthyroïdie (Réaction post-iodique de