OBSERVATION II
Madame B.., âgée de 55 ans, entre dans le service le 5 janvier 1943 pour des accidents nerveux survenus le matin même.
Bien portante jusque-là, elle a été exposée au froid pendant quelheures, balayant la neige devant sa maison ; rentrée chez elle et ne se sentant pas très bien, elle veut préparer une boisson chaude lorsque brusquement elle tombe sur le sol, inconsciente.
Au bout de 2 heures, son mari la trouve allongée à terre, demiconsciente, répondant difficilement aux questions et paralysée du côté gauche. Le jour même, on la transporte à l'hôpital, dans cet état.
Le 6 janvier, on est en présence d’une malade, indifférente, mais pas dans le coma, elle répond par monosyllabes aux questions qu’on lui pose et qu’elle semble comprendre, elle réagit peu aux excitations diverses.
Dans l’ensemble, elle est hostile à l’examen, tourne la tête du côté du mur, fuyant la lumière et l’interrogatoire, elle retombe très vite dans son état de somnolence dès qu’on cesse d’attirer son attention.
Elle se plaint d’une céphalée intense. L'examen révèle une raideur de la nuque très accentuée, un signe de Kernig très net.
En outre, il existe une hémiplégie gauche évidente
— le membre supérieur est complètement inerte,
— le membre inférieur ébauche quelques petits mouvements de flexion de la cuisse sur le bassin, mais l’impotence est presque compiète,
— l’hémiface gauche est paralysée.
Les réflexes ostéo-tendineux sont faibles à gauche, mais anormalement vifs à droite.
Le réflexe cutané plantaire se fait en extension des 2 côtés, avec éventail des orteils.
Les réflexes cutanés abdominaux sont abolis à gauche, normaux à droite.
La sensibilité est difficile à explorer, étant donné l’état de demi-
conscience de la malade, elle semble très diminuée à tous les modes, des 2 côtés.
On note un ptosis gauche.
Les pupilles régulières réagissent à la lumière et à la distance.
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Incontinence des urines.
Le reste de l’examen apprend peu de chose, le cœur est régulier, la tension artérielle à 15-8,
La température est à 38°.
L’urée sanguine à O0 gr. 40. Le BW sera négatif.
En outre, la leucocytose sanguine est à 10.000 éléments blancs, avec 73 % de polynucléaires neurotrophiles, 3 éosinophiles, 23 mononuc'éaires.
Le 7 janvier, l’état ne s’est pas modifié, on pratique un examen de fond d'œil, qui est absolument normal.
La ponction lombaire faite immédiatement après montre un liquide hypertendu, à 45 au manomètre de Claude, en position couchée,
Le liquide est clair dans le 1“ tube, puis devient rosé à l’émission.
La tension finale est à 12.
On trouve des globules rouges en assez grande quantité, 7 éléments blancs (polynucléaires).
L’albuminorrachie est de 1 gramme.
Le BW est négatif.
9 janvier :
La malade sort un peu de sa forpeur, répond aux questions
qu’on lui pose, mais se fatigue vite, son esprit se fixe de plus en
plus difficilement et, finalement, elle ne répond plus.
Elle se plaint sans cesse d’une céphalée importante, que calment mal la glace et les analgésiques habituels.
La raïdeur et la contracture méningée sont aussi intenses que le premier jour.
L’hémiplégie gauche totale reste flasque.
Le signe de Babinski qui persiste à gauche est devenu douteux à droite,
La sensibilité superficielle est très diminuée à gauche, normale à droite,
La sensibilité profonde est pratiquement abolie du côté para- Iysé,
11 janvier :
Malade plus consciente, répond correctement mais lentement, de façon monotone. Elle dort la plus grande partie du temps.
Bien qu’il n’y ait plus d’incontinence d’urine, on note un début d’escarre fessière à gauche.
— Céphalée toujours intense.
__ Les signes méningés s’atténuent. __ La motilité est nulle dans la 1/2 gauche du corps.
Les réflexes ostéo-tendineux sont égaux aux membres supé-
rieurs mais nettement plus faibles à gauche qu’à droite, aux membres inférieurs.
Signe de Babinski à gauche.
__ 11 existe une hypoesthésie très marquée, à tous les modes, dans le côté paralysé.
— Ptosis gauche. |
— Strabisme interne de l’œil gauche.
— Anesthésie cornéenne complète du même côté.
Le fond d’œil montre un début d’œdème papillaire bilatéral.
12 janvier :
La malade dort presque constamment, beaucoup plus que les jours précédents ; elle perd à nouveau ses urines. Elle ne se plaint de rien, restant totalement indifférente à son état.
On constate l’apparition d’un strabisme convergent difficile à
préciser, la malade n’arrivant pas à suivre le doigt. Le champ visuel est impossible à préciser pour la même raison.
Fond d’œil : persistance et augmentation de la stase papillaire bilatérale.
13 janvier
Même état.
L’hémiplégie tend à la spasmodicité, légère contracture au membre supérieur.
Apparition de réflexes de défense,
L'anesthésie gauche s’accentue, la malade ne perçoit plus ni piqûre, ni pincement, elle sent un peu le froid, mais pas le chaud.
14 janvier :
Malade de plus en plus somnolente, perd ses urines et ses matières.
L’escarre fessière est constituée.
Le membre inférieur est en abduction, rotation externe, la jambe fléchie sur la cuisse, on peut étendre le membre mais il a tendance à reprendre immédiatement son ancienne position.
Augmentation des phénomènes d’automatisme médullaire. Anesthésie gauche complète à tous les modes.
Fond d’œil : augmentation de la stase papillaire.
Devant l’aggravation de l’état de cette malade, on la dirige sur le service de neuro-chirurgie de l'Hôpital Sainte-Anne.
20 janvier
— Ventriculographie :
Double trépano-ponction occipitale droite et gauche, la duremère n’est pas battante, après incision le cerveau tend à faire hernie par les deux orifices de ponction.
Seul le ventricule gauche est trouvé en place, sous une pression de 4 centimètres.
À droite, à 7 centimètres de profondeur, on perçoit la résistance d’une masse dure. |
Injection à gauche de 25 centimètres cubes d’air après soustraction équivalente de liquide céphalo-rachidien.
— Ventriculogramme
Image d’oblitération du trou de Monro droit.
— Intervention
Volet fronto-pariétal droit, la dure-mère est extrêmement tendue.
Ponction par un trou de trépan frontal gauche de la corne ventriculaire gauche, évacuation de liquide et d’air.
Incision de la dure-mère, dans toute l’étendue du volet : cerveau turgescent et congestif. À la palpation, on note dans la région frontale une impression de fluctuation profonde. Ponction en direction de la corne frontale droite ; à 4 centimètres et demi de profondeur, à l’emplacement où l’on devrait normalement trouver la corne ventriculaire frontale, on trouve une cavité de laquelle s’écoule un liquide sirupeux, noirâtre, d’hématome chronique intracérébral.
Incision frontale, longue de 4 cm., et ouverture de cette cavité. En plus de l’hématome liquide qui était de 20 cm. cubes environ, on expose un volumineux caillot, d’'hématome ancien, ayant la taille d’une petite mandarine.
En enlevant ces caillots organisés, on rompt à un moment une adhérence vasculaire, qui paraît être le vaisseau qui a saigné lors de l’hémorragie. L’hématome s’enfonce dans la direction normale du corps du ventricule et dépasse largement en arrière, dans la zone pariéto-occipitale, la région rolandique.
Cet hématome était dans une cavité organisée, qui a l’aspect du corps du ventricule, cependant, après son ablation, aucun liquide céphalo-rachidien ne s’écoule, de sorte qu’il est difficile de préciser s’il s'agissait d’un hématome intra-cérébral ou intra-ventriculaire.
Le cerveau, qui était turgescent, est complètement détendu.
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Suture complète de la dure-mère.
Remise en place du volet osseux.
Le lendemain : l’hémiplégie reste inchangée, obnubilation, somnolence accentuée.
5 février : Malade bradypsychique, se réveille un peu, s’alimente bien.
L’escarre, qui s’était aggrandie, tend à s'améliorer.
13 février :
Etat bien meilleur. Malade tout à fait éveillée, parle facilement, s'intéresse à Ce qui se passe.
Incontinence sphinctérienne complète.
La jambe gauche retrouve quelques mouvements. Le bras gauche est complètement inerte.
Ptosis, Strabisme interne de l’œil gauche. Hemianesthésie gauche complète.
25 février :
La malade revient à l'Hôpital Ambroise-Paré, où l’on fait l’examen suivant :
— Conscience parfaite.
— L’hémiplégie gauche persiste, la paralysie est totale au membre supérieur, mais quelques mouvements de flexion et d'extension incomplets sont possibles au membre inférieur.
Réflexes vifs au membre supérieur gauche, faibles au membre inférieur.
Babinski à gauche.
La malade accuse des douleurs psontanées dans le membre supérieur gauche : picotements, fourmillements, secousses électriques dans le coude. Le membre inférieur est douloureux dès qu’on le mobilise. Le froid réveille des douleurs vives.
L’hémianesthésie gauche est moins profonde qu'aux examens antérieurs :
Tact, douleur sont très diminués,
La chaleur n’est pas perçue,
Le froid est senti, mais avec une sensation douloureuse, entraînant des mouvements involontaires de défense à droite.
La perception du diapason est totalement abolie à gauche.
Perte de la notion d’attitude du membre supérieur ; les yeux fermés, la malade ne peut atteindre sa main gauche sans tâtonner.
Astéréognosie gauche complète.
Late
Par contre, l’incontinence sphinctérienne a disparu.
Le ptosis gauche n'existe plus.
La motilité oculaire est parfaite.
Le champ visuel est normal.
Fond d’œil : léger œdème papillaire, mais très diminué par rapport aux examens antérieurs.
9, AVrIl. :
Amélioration très nette.
Les mouvements de flexion et d’extension de la jambe paralysée ont plus d'amplitude.
Le bras est encore inerte.
La malade peut s'asseoir sur son lit.
Les troubles de la sensibilité ont considérablement régressé ME sensibilité au tact, à la piqûre, au pincement reviennent peu à peu. Par contre, les troubles sensitifs profonds sont toujours très accentués.
Par ailleurs, la malade est en parfait état, l’escarre est guérie, on commence à la faire lever.
Cette observation présente avec la première un certain nombre d’analogies :
— Le tableau d’hémorragie méningée du début, plus accentué ici même que dans le cas précédent, avec une raideur diffuse, un Kernig très net, une céphalée intense, tenace ; des signes d’irritalion pyramidale diffus, un signe de Babinski bilatéral, et le liquide hémorragique à la ponction iombaire.
Ici aussi, la note spéciale était la coexistence de cette hémorragie méningée, avec une hémiplégie gauche presque complète.
L'ictus cérébro-méningé initial a été suivi d’une phase d’amélioration qui a duré cinq à six jours environ, la malade sortant peu à peu de sa torpeur, les signes d’irritation méningée s’atténuant, et rendant plus nettes : l’hémiplégie et l’hémihypoesthésie gauches.
Mais, dès le sixième jour après l’ictus, l’œdème des papilles commençait à apparaître, en même temps que la malade retombait peu à peu dans un état d’obnubilation, avec céphalée intense. Les troubles moteurs s’accentuaient, et peut-être encore plus remarquable était l’aggravation des troubles sensitifs, aboutissant à une véritable hémianesthésie sensitive à tous les modes.
Devant l’aggravation des signes d’hypertension intra-crânienne, on décide d’opérer.
On trouve un foyer hémorragique, relativement profond, mais ici encore, on est en droit de se demander si l’œdème cérébral ne contribuait pas à faire paraître le foyer plus profond qu’il n’était en réalité. Le caillot était volumineux : du volume d’une mandarine, on pouvait croire à première vue qu’il occupait la cavité ventriculaire, en raison de sa profondeur réelle, à 4 cm. 1/2 du cortex, de sa forme allongée dans le sens antéro-postérieur. Pourtant, ce siège ne cadre pas très bien avec les signes cliniques du début, avec les renseignements fournis par la ponction lombaire, qui a ramené un liquide rosé, et non pas le liquide sanglant, que l’on est habitué à recueillir en cas d'inondation ventriculaire. Enfin, au cours de la ponction ventriculaire gauche, l’aspiration ne ramène, elle aussi, qu’un liquide faiblement rosé. On peut objecter à cet argument qu’un caillot ventriculaire peut obturer en totalité le trou de Monro. Cette hypothèse nous paraît peu vraisemblable, car il s’agissait d’un caillot mal organisé, mou, friable, noyé dans un liquide noirâtre, sirupeux, assez abondant ; si le sang avait occupé la cavité ventriculaire, il est peu douteux qu’une partie de ce liquide aurait fusé vers le ventricule gauche, en particulier au moment de l’aspiration qui a été faite. De plus, après ablation du caiïllot, aucun liquide céphalo-rachidien ne s’est écoulé.
Nous croyons donc que l’hématome était para-ventriculaire, séparé du ventricule, sinon par du tissu cérébral, au moins par la membrane épendymaire.
Ici encore, il s’agissait bien d’une affection diffuse, ayant déterminé à la fois une véritable méningite hémorragique, et un foyer d’hémorragie intra-cérébral, que la clinique permet de localiser actuellement.
Il persiste, en effet, une hémiplégie incomplète avec des douleurs dans la jambe, et surtout dans le bras gauche, d’un caractère très spécial ; la sensibilité superficielle est très émoussée, le froid est
perçu avec une intensité et un caractère douloureux tout à fait anormaux.
L'importance, et surtout la physionomie, de ces troubles sensitifs font penser qu’on est en présence d’un syndrome de Déjerine- Roussy, la lésion est probablement en partie thalamique.
L'évolution post-opératoire dans ce deuxième cas semble moins favorable, la malade reste en partie hémiplégique. Pourtant la réctipération actuelle, quoique progressive, est certaine : l’hémianes-
thésie est le trouble capital, peut-être même en partie responsable du gros déficit moteur.
L'amélioration progressive permet d’espérer que le résultat défi-
vies
nmitif, qui n’est pas encore obtenu, sera meilleur. En tous cas, si l'opération n’a pas eu le succès immédiat et remarquable observé chez notre première malade, on peut dire qu’elle a considérablement amélioré le pronostic, qui était, au moment où l’on est intervenu, d'ordre vital chez cette femme qui s’enfonçait dans une torpeur progressive, avec des troubles sphinctériens et un début d’escarre fessière. Tous ces troubles étant liés à l’augmentation de l'œdème cérébral péri-focal.
Nous croyons pouvoir rapprocher de nos observations quelques cas publiés ces dernières années, et spécialement celui que le D' Davip a présenté à la Société de Neurologie en 1941. Nous nous permettons de le rappeler ici.
OBSERVATION III (D' Davip)
Résumé.
Il s’agit d’une enfant de 14 ans qui est prise brusquement, alors qu’elle jouait sur une plage, en plein soleil, d’un ictus.
L'examen montre comme chez nos malades des signes méningés (céphalée, Kernig, contracture) liquide franchement sanglant à la ponction lombaire,
— auxquels s'associe une hémiplégie gauche proportionneïle, totale. )
Au bout de treize jours, devant l’existence et l’augmentation de la stase papillaire, jointe à la persistance de l’hémiplégie, on décide d'intervenir chirurgicalement.
On trouve dans le centre ovale droit, un hématome enkysté à trois centimètres de profondeur. Il est évacué. L’hémiplégie régresse progressivement, laissant dasiques séquelles au membre supérieur, mais peu de chose.
Ce cas s’apparente aux nôtres, en ce que l’hémorragie a été diffuse, à la fois méningée et cérébrale, la congestion vasculaire produite par une insolation forte et prolongée, semble en avoir été la cause déterminante. Peut-être doit-on invoquer, un caractère de fragilité congénitale des vaisseaux, comme cause prédisposante, comme le pense le rapporteur de cette observation.
Nous voulons rapporter encore, un cas de W. PENFIELD qui est assez voisin des précédents,
LG
