LES INDICATIONS OPÉRATOIRES

Dans nos observations d’encéphalite hémorragique, l’indication opératoire ne se distingue pas de celle de toutes les hémorragies cérébrales, elles posent ies mêmes problèmes.

C’est l'important travail de BAGLEY, en 1932, qui apporte pour la première fois un essai de synthèse dans la classification des hémorragies méningées et cérébrales. I les classe en quatre types cliniques

Le type À comprend les hémorragies méningées pures, où le

saignement est modéré, souvent récidivant, mais curable spontanément.

Le type B groupe les hémorragies méningées graves, où le sang s'échappe vers la substance cérébrale entraînant la formation d’un caillot et l'apparition de signes en foyer.

Le type C répond aux hémorragies cérébrales massives, comme on en voit chez les hypertendus, elles sont rapidement mortelles.

Le type D est réservé aux hémorragies cérébrales chirurgicales, pour lesquelles BAGLEY fournit les indications opératoires.

Nos observations, en raison de l’hémorragie méningée, se rapprocheraient plutôt du type B, d’ailleurs BAGLEY lui-même semblait avoir envisagé la possibilité d’un traitement chirurgical dans cette variété d’hémorragie, puisqu'il écrivait à leur propos . « il y aurait un intérêt thérapeutique et pronostique à distinguer cette variété de saignement de l’hémorragie méningée pure ». Mais les observations qu’il apporte à l’appui ne sont pas très démonstratives, elles se sont toutes terminées par la mort aux dizième, seizième et vingtième jours, sans qu’il soit fait mention de l’état du fond d'œil et sans qu'aucune intervention chirurgicale n’ait été tentée. Les protocoles d’autopsie dans ces cas, ont montré des lésions anatomiques bien particulières : rupture de l’artère cérébrale antérieure dans deux cas, rupture d’anévrysme de la carotide interne dans deux autres.

Ces lésions anatomiques sont bien différentes de celles que nous avons en vue dans nos observations. Le sang ici ne provient pas d’une extravasation diffuse, mais de la rupture unique d’un vais-

seau, il s'échappe ensuite sous la pie-arachnoïde, pénétrant dans la substance cérébrale, et parfois dans les ventricules.

Nos observations forment dans ce type B une catégorie bien spéciale, tant au point de vue de la séméiologie (que nous résumons : Da ny

plus loin) que de l’évolution qui les fait rentrer dans les cas d’hé-

morragies cérébrales chirurgicales.

Bacrey les a caractérisées de la façon suivante :

__ Un début moins brutal que dans la grande apoplexie ;

— Une paralysie qui augmente graduellement ;

__ Des signes d’hypertension intra-crânienne qui n’apparaissent guère avant la deuxième semaine ;

— Des signes focaux (hémiplégie, hémianopsie).

Il ne faut pas opérer trop tôt pour deux raisons

1° Certains cas sont susceptibles de guérir spontanément ;

2 Le caillot au début est solide et adhérent, on risaue de faire

saigner en l’enlevant ; au bout de quelques jours il devient plus fluide, ce qui permet une ablation plus faci'e.

A ces considérations, nous ajoutons pour y insister à nouveau, la valeur diagnostic considérable de l’apparition de Fœdème papillaire tardif, qui n’a pas tendance à s’améliorer, au contraire.

Dans un article récent, Davip a posé les indications opératoires en matière de chirurgie des hémorragies cérébrales. Il distingue les malades en deux catégories

— Les hypertendus, briglitiques, chez lesquels on doit se montrer peu interventionniste.

— Les malades jeunes, chez lesquels on ne trouve aucune raison spéciale de saignement. Nos observations rentrent dans ces cas.

Il conseille d’opérer du dizième au quinzième jour. « Le siège de l’hémorragie étant déterminé par la clinique seule, la ventricu!ographie et l’encéphalographie étant contre-indiquées,

car elles peuvent provoquer une nouvelle poussée d’œdème cérébral, ou être le point de départ d’un autre foyer hémorragique. »

Nous résumons brièvement les caractères cliniques qui. dans nos observations d’encéphalite hémorragique, ont conduit à l’intervention.

1° L'âge des malades.

Il s'agissait dans trois cas d’êtres jeunes : 12 ans, 14 ans, 29 ans, chez lesquels on doit se montrer spécialement interventionniste :

2° Le tableau clinique de la maladie : hémorragie méningée associée à une hémiplégie ou une hémianesthésie, qui permettait

dès le début d’affirmer presque avec certitude que le foyer neurologique était lié à une hémorragie cérébrale. Notons à nouveau, la valeur de la crise épileptique du début quand on la constate ;

3° L'évolution qui montre, malgré l’amélioration de certains signes, l’aggravation des troubles paralytiques ou au moins leur persistance sans tendance à l’amélioration. Enfin et surtout l’apparition de signes d’hypertension intra-crânienne progressifs, dont les plus nets et les plus précis sont les modifications de l’état du fond d'œil. 11 n’y a pas intérêt à opérer avant le quinzième jour, quand on le peut, afin que le caillot, soit suffisamment liquéfié, et que son ablation ne risque pas de faïre saigner.

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