CHLORÉMIE ET RÉSERVE ALCALINE

On se rappelle que selon une conception développée par Ambard la réserve alcaline est formée aux dépens du NaCI plasmatique et qu’en conséquence la chlorémie et la réserve alcaline doivent varier en raison inverse ; en particulier, le rapport du Cl érythro-plasmatique s'élève dans l'acidose, diminue dans l’alcalose, à l’inverse de la R. A : Il constitue même un test d’acidose plus fidèle que la R. À. qui, comme on sait, ne diminue pas toujours dans l’acidose et est parfois abaissée sans acidose. |

Cette notion a été très discutée et beaucoup de recherches entreprises par différents auteurs (1) ne l’ont pas confirmée.

Nous pouvons comparer ici 17 examens du Cl et de la R. A. Celle-ci a été déterminée par la méthode de . Vau Siyke. Le sang, prélevé dans le sinus (sans stase par conséquent) était recueilli sous huile de paraffine, oxalaté et centrifugé. On sait que la R. A. du nourrisson normal oscille entre 45 et 60 volumes.

(4) RaruERY, THIERS, CHABANIER, LENORMAND.

Rapport CI G. R.

Obs. R. A. Cl plasmatique CI globulaire CI P. HiGale 42.4 3.82 2 06 0.53 fl 50 3 67 1.94 0 52 NI. Hub, 68 3 28 1.94 0 59 AEMESS "TC 3 39 1.9% 0.57 414 3 76 2.16 0 57 LXeTR 27 56.7 3:02 1.94 0.55 49 9.13 1.85 0.49 Xctblare 30.9 4.13 2.30 0.55 48.5 3.45 1.88 0.54 65.8 3.40 1 58 0.46 NI RUN 59.5 3.70 2.06 0.60 NHÉEURT 48.1 3.40 2.30 0.67 67 2 3.11 1.70 0.54 XIIT. Gèr... 35.1 3.09 1.76 0.56 58.6 3.18 1579 0.54 64.3 3.40 1 YA 0.50 XV Dh 48.5 3 19 4 70 0.53

Ce tableau montre qu’il n’existe pas de relation cons tante entre la Réserve Alcaline et la chlorémie. Un graphique où l’on reproduit les valeurs ci-dessus indiquées ne permet de noter aucune correspondance précise entre la R. A. d’une part, et d’autre part le Chlore plasmatique, le Chlore globulaire ou le rapport : les variations respectives de ces différents chiffres sont très irrégulières.

Cependant, deux faits ressortent de cet examen :

1° dans les trois observations (III, X, XIII) où existe une diminution notable de la R. A., le rapport GR/P est augmenté. Mais l’inverse n’est pas vrai : ce ne sont pas

nécessairement les rapports les plus élevés qui coexistent avec une R. A. basse, et la R. A. peut être élevée (Hub. VI) ou rester normale alors que le rapport GR/P est très augmenté.

Dans l’ensemble, la diminutionde la RAA. est plus rare que l’augmentation du rapport érythroplasmatique. S'il est vrai que l’un et l’autre constituent des signes d’acidose, le second est plus sensible ;

29 Chez un même sujet la chlorémie et la R. A. varient presque toujours en sens inverse, c’est-à-dire conformément à la théorie d’Ambard. Chez les malades des obs. II, X, XIE, XIIT, on voit que le rapport CIGR/CIP a diminué pendant quelaR. A. s’élevait.Que cette évolution soit due un traitement alcalin qui a été institué où à une amélioration spontanée,on le discutera plus tard ; il subsiste que les mêmes conditions produisent à la fois l’augmentation de la R. A. et l’abaissement durapport chloré. L'obs. VI ne s’écarte pas de cette règle : après le premier examen un traitement timide a été prescrit : la R. A. diminue, le rapport aussi, ce qui semble paradoxal ; mais la valeur absolue de la chlorémie a augmenté. En l’absence de toute thérapeutique, le troisième dosage manifeste une nouvelle diminution de la R. A. et une forte augmentation de la chlorémie sans modification du rapport.

On peut conclure : si, dans les cas observés ici, il n'existe pas de relation constante entre les valeurs absolues de la R. A. et du CI du sang, cependant chez un sujet donné et tout au moins au cours d’un même

ai DO

épisode pathologique, ces valeurs tendent à varier en raison inverse l’une de l’autre, c’est-à-dire dans le sens prévu par Ambard.

: CHLORÉMIE ET AZOTÉMIE

Les travaux de M. Nobécourt et de ses élèves (1) ont établi la fréquence de lhyper-azotémie dans les cachexies infantiles. Les succès obtenus récemment dans certains cas d’azotémie avec chloropénie engageaient à rechercher quel rapport existe entre l’hyperazotémie et la chlorémie. ee

La thèse ci-dessus réunit les cas où l’urée a été examinée en même temps que le Chlore. Sachant que le taux de l'urée varie chez le nourrisson normal de 0,10 à 0,15 cg. on peut voir que, sur 17 malades, 9 ont un taux d’urée compris entre 0,17 et 0,37, par conséquent un peu augmenté, 4 entre 0,45 et 0,75 et 4 au-dessus de lgr.

On note aussi qu’il n’y a pas de parallélisme rigou-

(4) Nosécourr, Bnor et Marirer; S. A1. H. 5 juillet, 1912, p. 47. — No- BécourT et Mazrer : Chlorurémie et Azotémie chez les nourrissons, Le Nourrisson, 1913. — Marrzer, Thèse Paris 1913. — Nogécourr : Hypotrophieset cachexies de la première enfance, Arch. de méd. des enfants, 1916. — Azotémic et athrepsie, Revue Fr, de pédiatrie, octobre 1927.

Rapport CI G. R.

Obs. Date Urée CI plasmatique Cl globulaire CI P. a) Plus de 1 gramme LXSRRTHPe CARS 2 1 1.07 Sc 2.28 0.67 SR 055 3.16 1.58 0.50 5 LI 0.21 JA 1.85 0.49 NIAU DS RE AT 1.07 3.40 2.30 0.67 5 Hi 0.45 LL 1.70 0.54 ONCE ra 2 2 AIT APS 3.88 1.94 0.50 26 ITI 0.37 aol) 1562 0.47 XXI. Gav 2,60+ 4.46 2.30 0.51 b) De 0.40 à 1 gramme VII. Ban. 0.75 + 4.03 2.174 0.67 RNTEMBIChE ETS PEN 0.50 3.40 1#91 0.56 22 IV 0.34 : JA 16 0.53 VIII. Dup. 0.47+ 2.91 1.73 059 INPAGod re 2x 052 JO2 1.52 0.39 28 X 0.10 3.82 1-82 0.47 c) Moins de 0.50 NOM EM PET 0.30 4.13 2.30 0.55 LSCel 0.27 3.80 2.09 0.55 MÉTIER 0 0 EE 340 1.58 0.46 VPRCer (2)3 tv 0:34 + 3,33 2.08 0.62 NITTEMG CD 2.0 I 0.37 3.09 1916; 0.56 Sol 0.27 3.18 FRS 0.54 NS 2e 0.25 270) 2.06 0.60 48 "I 0.40 3.81 1.85 0.48 XVIII. Dh... 0.34 3.19 1.70 0.53 NIET DES 25 Ra 0.23 3.28 1.94 059 D AL 0.25 700 1.94 0.57 le (Euler 0.17 3.61 129 0.54 XIE A RE 0.33 + 3.45 2.06 0.59 12H07. 0.32 3219 1.88 0.49

(Le signe | indique que la mort a suivi de peu l'examen du sang. Quand il y a eu plusieurs examens, on a indiqué les deux premiers et le dernier ; pour les autres, voir les observations).

reux entre le chlore et l’urée, mais.que les grandes azotémies s’accompagnent de graves perturbations du Chlore du sang. L’inverse n’est pas vrai. Il y a de fortes hyperchlorémies avec azotémie modérée.

Sur 8 cas où l’urée dépasse 0,45 eg., il existe 2 cas de chloropénie : l’une globale mais portant principalement sur le plasma, l'autre dissociée avec augmentation du chlore plasmatique, diminution du CI globulaire et abaissement du rapport. Le premier malade est mort le jour même du dosage sans avoir pu recevoir un traitement approprié ; peut-être l'emploi d’une solution salée hypertonique eût-il été indiqué. Le second a

survécu el l’on vit l’urée, le CI globulaire et le rapport » le) 2

CE GR/CI P revenir à leur taux normal, cependant que l’on avait injecté 60 cc. de solution de Ringer pendant vingt quatre jours.

Si nous voyons ici, l’hyperazotémie disparaître avec la chloropénie, nous la voyons plus souvent encore régresser en même temps que l’hyperchlorémie. Chez les malades examinés plusieurs fois, cette règle fut constante sauf dans les observations Hub. et Kuich. Le fait est d'autant plus remarquable que sur 4 azotémies supérieures à 1 gr., 3 ont régressé au-dessous de 0,50; Î malade à guéri complètement ; les deux autres ont survécu plus de six Semaines. Or chez le nourrisson un taux Supérieur à 1 gr. est en général suivi de mort à brève échéance » (Nobécourt et Maillet).

On est donc fondé à croire que le traitement suivi n'a pas été sans influence sur l’azotémie. Ces résultats, obtenus avec un traitement chlorurant ou déchlorurant

selon les cas, nous engagent à examiner brièvement quel rapport peut exister entre la rétention de l’urée et le taux de la chlorémie.

Cest l’azotémie avec manque de sel (4) qui a jusqu'ici retenu l'attention. Observée déjà au cours d'états très différents, elle ne l’a pas encore été, croyons-nous,chez le nourrisson. Les auteurs américains qui ont pratiqué avec tant de succès la chloruration par injections hypertoniques intra-veineuses dans les occlusions intestinales hautes ont vu que le taux de l’urée diminuait quand les chlorures du sang remontaient à leur chiffre normal. L. Blum, qui s’est attaché à cette étude, a constaté que certains, diabétiques en état d’acidose et soumis à un régime déchloruré présentent une azotémie hors de proportion avec les signes de néphrite, et qu'elle disparaissaitavec la chloruration. Rathery a observé le même phénomène chez des néphritiques. Mais chez ces malades on peut avec la chloruration enregistrer à côté de réels succès, des échecs complets et même des accidents graves.

Plusieurs théories se sont efforcées d’expliquer les relations qui paraissent lier la chlorémie et l’azotémie. Le problème essentiel est de déterminer le mécanisme de l’azotémie. Les uns font intervenir une altération du rein, les autres des facteurs extra-rénaux.

(4) Pour l'historique de cette question, se reporter à S. Méd. Hôp, 1930, pp. 78-83.

ÉOÛES

Selon Blum (1), la chloropénie a pour principal effet de diminuer la concentration moléculaire -du sang ; c'est pour la ramener à son taux normal que Purée est retenue; il existe là une « réaction de défense de l’organisme » quia pour but de maintenir l'équilibre du milieu intérieur. Quand on redonne du NaCt, la concentration moléculaire se relève, la rétention uréique perd sa raison d’être et disparaît. Assurément la chloropénie et l’abaissement de la concentration moléculaire du sang ne vont pas sans déterminer des troubles de la fonction rénale, mais c’est un phénomène secondaire qui n’est pas responsable de la rétention uréique. Les propriétés de l’urée, telles qu’on les connaît aujourd’hui rendent celte théorie inacceptable : du point de vue de la concentration moléculaire, l’urée dissoute dans un liquide se comporte à l'égard des cellules comme si elle n’y existait pas. « Une solution d'urée pure, à toute concentration, agit sur les globules rouges, comme de l’eau distillée. Ajoutée à des solutions chlorurées hypotoniques l’urée n’en modifie nullement le pouvoir hémolytique (2) ».

Dias (3; fait intervenir le pouvoir « protéino-phylactique » du NaCl. Si le taux des chlorures diminue, les albumines ne seront plus aussi bien « protégées » et leur désintégration, productrice d’urée, sera plus importante.

4) Ann. de Méd., janvier 1929.

(2\ AcxarD. — Troubles des échanges nutritifs, p. 1009. (3) Azotémie chloropénique, Pr. Méd. 12 avril 1930.

Par contre, M. Rathery (1), qui observe des malades atteints de néphrites, estime que « l'azotémie reste toujours sous la dépendance du trouble du rein et que si l’hypochlorémie peut parfois exagérer l'azotémie, c’est en aggravant le trouble rénal. »

MM. Legueu, Chabanier et leurs collaborateurs poursuivant une étude serrée de leurs observations, constatent l'existence d’une « oligurie relative », c’est-à-dire que « [a diurèse tombe au dessus de la valeur exactement suffisante pour que, le patient concentrant l’urée au taux limite qui lui est propre, l’urée élaborée dans l'organisme cesse d’être éliminée en totalité ». (2).

Ce taux limite, connu sous le nom de concentration Maxima est précisément très diminué et traduit une insuffisance fonctionnelle du rein (ce qui ne suppose pas nécessairement une altération anatomique).

A quoi tient cette insuffisance fonctionnelle ? C’est ici que Pon est conduit à envisager le rôle de lion CI sur l’activité de la cellule rénale. Dès 1903, MM. Castaigne et Rathery, soit par un régime achloruré, soit par une hyperchloruration, déterminaientde l’albumine chez l'homme et constataient des lésions des tubes contournés chez l’animal (3).

A cette époque, M. Dufour pensait que le sel pouvait avoir surles cellules une action « tonique ». C’est ce que \

1) Les maladies du rein... p. 124.

2) Hyperazotémie de chloruration ; la question des hyperazotémies par manque de sel de L. Bzum,Jour, d'Urologir, 1929, t. II, pp. 45-87.

(3) Semaine Médicale. Etude expérimentale dél'action des solutions de NaCI sur l'épithélium rénal, 23 sept. 1903.

M. Ambard exprimeaujourd'hui endisant « qu’un déficit excessif des albumines en HCI déprime l’activité rénale et inversement leur surcharge excessive en HCI la déprime également ».

On comprendrait alors comment la chloruration relève l’activité de la cellule rénale diminuée dans les états chloropéniques et lui restituerait la capacité d’éliminer l’eau et l’urée en quantité suffisante pour faire tomber l’'hyperazotémie.

L'azotémie avec hyperchlorémie ne pourrait-elle relever de la même pathogénie, c’est-à-dire d’une surcharge de la cellule rénale en ions CI qui diminueraient son activité ?

Rappelons tout d’abord que l'exploration fonctionnelle des reins a montré qu’il pouvait exister chez le nourrisson cachectique deux mécanismes différents d'hyperazotémie :

d'une part l’azotémie liée à une désintégration tissulaire pure, sans troubles de l’excrétion uréique.

d'autre part l’azotémie liée à une diminution de la valeur fonctionnelle des reins (1) ; celle-ci peut d’ailleurs être associée à la précédente.

D'après les 2 examens (2) que nous avons pratiqués,

(1) M. Lévy, — Rev. Fr. de Pédiatrie, déc. 1927.

(2) Voir Obs XX et XXI Dans l’obs XIL, les urines n'ont été recueillies que deux jours après l'administration d’une quantité importante de sérum glucosé bicarbonaté ; la diurèse augmente parfois si vite(obs. XX) que l’on ne peut tenir compte de cet examen trop tardif.

l’azotémie avec hyperchlorémie rentrerait au moins pour une part dans la seconde catégorie. La concentration uréique, qui dans les conditions de l’observation était voisine de la concentration maxima était tombée à 10 p. 1000 au lieu de 50.

Legueu et Chabanier ont aussi constaté une « oligurie relative » dans deux cas mortels d’hyperchlorémie avec azotémie. Deux de nos malades ont guéri et nous avons pu voir l’excrétion uréique s'améliorer, l'hyperazotémie disparaitre, la chlorémie revenir à son taux: normal. Malheureusement, l'impossibilité de prélèvements quotidiens du sang chez le nourisson nous a empêchés de: rechercher quel est le premier en date de ces phénomènes. |

.Il reste deux questions à poser : Pourquoi le pouvoir concentrateur du rein est-il diminué ? Par quel mécanisme le traitement peut-il agir ?

1) La diminution du pouvoir concentrateur du rein s’expliquerait de la manière la plus simple par des altérations anatomiques. Quelques auteurs allemands ont constaté au cours de l’ {€ exsiccose » pyurie, cylindrurie et albuminurie. Mais ces modifications des urines n’ont pas toujours été retrouvées et les lésions des reins sont très discutées : pour les auteurs français, elles sont rares et, quand elles existent, minimes (1). Dans nos cas, les urines étaient indemnes de cylindres, de leucocytes et

({)Nosecourr. — Loc. cit. — Lesné. et Pr. MERKLEN. — Rev. Mens. des maladies de l'enfant, février-mars 1901.

d’albumine. Dans le cas mortel, le rein était macroscopiquement normal (1).

Si l’on peutdonc concevoir une insuffisance purement fonctionnel!'e du rein, rien n'empêche d'imaginer qu’elle résulte d’une surcharge des cellules rénales en ion CI.

-2) Par quel mécanisme le traitement bicarbonaté ou glucosé peut-il agir ?

Legueu etChabanier se demandent si les résultats heureux que procure le sérum glucosé dans les & poussées aiguës d’'hyperazotémie » ne viendraient pas de ce qu’il modifie la répartition des ions dans la cellule rénale. Mais ils se bornent à énoncer cette hypothèse.

Or les solutions glucosée et bicarbonatée nous ont donné de très beaux succès dans les hyperazotémies avec hyperchlorémie ; nous connaissons leur action habituelle sur la concentration du Chloreet sa répartition etnous avons enregistré cheznos malades parallèlement à la diminution de l’urée sanguine l’abaissement de la Chlorémie et du rapport CI globulaire / CI plasmatique. Ces faits peuvent servir de fondement à l'hypothèse de Legueu et Chabanier.

Est ce toujours par la diminution de l'ion Cl qu'agissent les solutions employées ? On peut en douter en lisant une observation de L. Blum (2) où l'administration

(1; Sur les préparations microscopiques qui viennent d’être faites, on trouve : congestion des glomérules et des capillaires ; intégrité des tubuli : les cellules ont conservé leur bordure en brosse, le protoplasma est clair sans granulations ; le présence du noyau à la base de la cellule

et la clarté de celle-ci indiqueraient peut-être le non-fonctionnement des cellules.

(2) Ann. de Médecine, janvier 1929.

de bicarbonate de soude a déterminé une augmentation de la diurèse et du débit uréique et une réduction de l’hyperazotémie chez un malade soumis à un régime achloruré. Malheureusement la chlorémie n’a pas été recherchée, mais quelques jours plus tard la chloruration obtenait un résultat encore plus net, ce qui permet de supposer une hypochlorémie. N'y aurait-il pas alors, non seulement une charge optimum en Chlore, mais encore « un équilibre optimum entre les charges acides et alcalines de la cellule rénale qui correspondiît au meilleur rendement de cette dernière ? » (1) Bicarbonate et glucose pourraient rétablir cet équilibre soit directement, soit indirectement en changeant la charge de CI.

Cependant si séduisantes que paraissent ces hypothèses, il faut rappeler que l’hyperchlorémie n’entraine pas nécessairement l’hyperazotémie. A chlorémie presque égale, l’urée du sang peut être subnormale ou fortement augmentée (compare par exemple obs. IX et X). Un facteur indépendant de lhyperchlorémie entre donc en jeu dans le déterminisme de la rétention uréique.

En tout cas, « diurèse et pouvoir concentrateur du rein sont deux conditions essentielles de succès » non seulement comme le dit Achard, « pour la thérapeutique rechlorurante » (2), mais encore pour la thérapeutique de l’urémie avec hyperchlorémie telle que nous

(2) LEGUEU, CHABANIER, etc.

(3, S. M. H., 21 avril 1930.

l'avons pratiquée, En tout cas, l'hydratation a d'autant plus de chances de rétablir la diurèse qu’elle peut modifier dans le sens conforme à ses besoins l’équilibre ionique de la cellulerénale troublé par un excès ou une pénurie de Cl.