MR RD

ont été traités sans dosage préalable et deux fois on s’est trompé.

A priori encore, la diarrhée devrait éliminer plus de bases que de chlore et indiquer l'emploi de sérum bicarbonaté.Or le malade de notre observationIV, qui présentait une diarrhée abondante sans vomissements, avait une formule sanguine de chloropénie.

Il n’existe donc pas de symptôme clinique, en dehors de la respiration de Kussmaül, qui soit capable d’indiquer de quel sel : acide ou alcalin le malade a besoin.

Certains états pathologiques au moins comporteraientils si fréquemment une rétention chlorée ou une acidose que l’on pourrait pratiquement les traiter à coup sûr dans le sens conforme aux besoins du malade ? Il faudrait, pour répondre, de très nombreux examens. Cependant des observations que nous avons recueillies, il se dégage que les états de déshydratation aiguë s'accompagnent de rétention chlorée : on doit donc proscrire les solutions chlorurées et utiliser lesérum bicarbonaté ou le sérum glucosé avec insuline. Il en va de même dans les étals de cachexie chronique entrecoupés de poussées de déshydratation d'origine infectieuse. Cette notion paraît très nette, mais elle ne peut indiquer de façon précise le degré de la rétention et aux injections des sérums glucosé ou bicarbonaté, il est prudent d’adjoindre, tout au moins après quelques jours, une certaine quantité de solution chlorurée à prendre par la bouche. Dans le doute, il vaut mieux employer le sérum glucosé ; d’ailleurs on ne pourrait sans risque dépasser

D Te

100 ce. de sérum bicarbonaté, et quand une réhydratation plus massive sera nécessaire, le sérum glucosé fournira le complément désiré.

Comme l'examen clinique ne fournit d'indications que dans certains cas, il serait souhaitable qu’une méthode biologique plus pratique et plus rapide que l’examen du sang fût capable de donner des indications suflisantes.

Par malheur l'examen des urines est malaisé chez le nourrisson : on ne les recueille facilement que chez les garçons ; encore dans ces états de déshydratation, l'oligurie est-elle fréquente et il faut souvent attendre plus d’une demi-journée avant d'obtenir quelques centimètres cubes d'urine. Il est donc difficile d'évaluer le débit des chlorures, d'autant plus que les vomissements empêchent souvent de connaître exactement les quantités de sel ingérées. Pour les mêmes raisons, l'épreuve de l’alcalinisation des urines est difficilement praticable ; il faut en effet, comparer le pH des urines avant et après l’épreuve, une seule indication n’offrant pas de garantie suffisante. Et d’ailleurs, on a pu constater que le pH urinaire ne suit pas régulièrement les variations de la R. A. (1). |

Ajoutons qu’on ne trouve jamais de corps cétoniques.

Selon R. Goiffon (2), avec une petite quantité d’urines

(1) Comparison of tension of the Alveolar Air et pH of the Urine with CO3/H2 of the plasma, Scnoss et HARRINGTON. — À. J. D. C., 1919, t. T, p. 85.

(2) La mesure de l'équilibre acide-base et de ses variations par l'analyse d'urine. Gazelle médicale de France, juillet 1929,

on pourrait indiquer l’état de l'équilibre acide-base du sang en élablissant des rapports entre l’urée d’une part, les anions et les cathions de l’autre. Chez un de nos malades (obs. V), cette méthode a révélé une forte acidose ; il existait une forte hyperchlorémie avec rapport CIGr CI/PI à 0,62 : par conséquent les indications thérapeutiques concordaient.

De plus nombreuses vérifications seraient nécessaires pour apprécier la valeur de ce procédé.

. Nous avons recherché si la boule d’œdème intradermique se résorbait avec une vitesse différente selon la solution injectée : chlorurée, bicarbonatée, ou glucosée. Cette épreuve se heurte à des difficultés : il n’est pas facile d’injecter dans le derme d’un nourrisson qui remue une quantité de sérum très précise et toujours exactement la même ; à quelques minutes près, on ne saurait souvent dire si la résorption est complète ou non. Aussi est-il difficile de tenir compte des différences de cinq ou six minutes, comme la plupart de celles que nous avons constatées. Le résultat le plus curieux a été noté chez le malade de l’observation XXI (déshydratation suraiguë au cours d’une otite purulente ; hémorragie méningée péri-bulbaire) : 200 cc. de sérum glucosé avec 4 unités d'insuline lui avaient été injectés et le lendemain la résorption était incomplète. La boule d'æœdème était résorbée en 6 minutes avec les sérums salé et bicarbonaté et en 26 minutes avec le sérum glucosé. M

De fait, le sérum bicarbonaté que l'on injecta fut par-

Sir

faitement résorbé. À ce moment d’ailleurs l'enfant vomissait l’eau sucrée à l'exclusion des autres, liquides qu'on lui donnait.

Ce fait isolé ne peut être interprêté d’une façon satisfaisante, le taux de la glycémie n'ayant malheureusement pas été connu.

En somme, le test de la boule d’œdème, pratiquée avec différentes solutions ne nous a pas encore donné d'indications suffisamment précises pour que l’on puisse l'introduire dans la pratique courante.

Force est donc de recourir à d’autres méthodes. Nous avions pensé un moment que le taux du Chlore dans le liquide céphalo-rachidien pourrait indiquer l’état de rétention chlorée ou de chloropénie : L. Blum pensait en effet qu'il mesurait l’imprégnation des centres nerveux par le Chlore ; mais MM. Savy et Thiers (1) et M. Rathery (2) ont infirmé cette assertion. Cependant le - liquide céphalo-rachidien est si facile à recueillir chez le nourrisson et le dosage du Chlore y est si rapide que nous nous sommes convaincus de l'intérêt qu'il y aurait à préciser la valeur de cette méthode : si même l'on ne pouvait tenir compte d’un seul dosage, ne pourrait-on du moins apprécier par des examens successifs l'opportunité d’un traitement?

Malheureusement nous n'avons pu pratiquer que

(1) Ann. de Médecine, juillet 1929.

(2) S. M. H., 13 décembre 1929.

0 ee deux fois des dosages simultanés du Cl rachidien et de la chlorémie.

« Obs. XXI Obs. XVII CI plasmatique. . 4,46 3,4) CI globulaire . : ‘2,30 2,06 BRADDOT A Se Em DNS 0,59 Clrachidien (1). . 4,46 4,85 Rapport hémo-méningé (2) . 1 1,40

Dans deux rétentions chlorées, le CI rachidien est donc augmenté ; il paraît suivre le rapport érythroplasmatique plutôt que le CI plasmatique (qui est diminué une fois) ou le CI globulaire.

Cette recherche doit être poursuivie pour que l’on puisse déterminer sa valeur. Celle-ci 4 priori, paraît médiocre ; MM. Nobécourt et Voisin (3) avaient trouvé dans les chlorures du liquide céphalo-rachidien des nourrissons, des différences que n’expliquait pas l'étude de chaque cas particulier, mais le procédé serait si commode qu’il mérite d’être étudié.

En l’absence de touteautre méthode, c’est la technique elle-même du dosage du Chlore qu'il faudrait perfectionner. Et les chimistes devraient s’efforcer de mettre au point une micro méthode qui permit de doser facilement le CI plasmatique et surtout le CI globulaire.

(1; Normalement 4,40.

(2) Normalement 1,20 (Derrien). = (3) Archives générales de Médecine, 1903.

En attendant qu'une méthode facile puisse nous donner des indications rapides, que doit-on faire en - présence d’un nourrisson qui se déshydrate ? Faut-il ne pas injecter de sérum par crainte de troubler son équilibre humoral ? Faut-il injecter n'importe quelle solution isotonique ?

Ce problème constitue une des nombreuses difficultés de la thérapeutique des nourrissons. Voicicomment, en l’absence de dosage, nous envisagerions sa solution :

1° Il est inutile d’injecter de petites doses de sérums artificiels. [Insuifisantes pour réhydrater, elles risquent d’être nuisibles ;

2° Au cours d'états infectieux fébriles, on injectera, à l'exemple de M. Ribadeau-Dumas, 20 à 60 cc. par jour, selon l’âge de l'enfant, de sérum animal : antidiphtérique ou antipneumococcique. Ainsi les chutes de poids sont souvent enrayées. Mais l'emploi de ces injections est limité par le fait que parfois elles se résorbent incomplètement et déterminent des accidents sériques, quelquefois très précoces, même chez les enfants les plus jeunes. Les injections sous-cutanées de sérum humain procurent souvent de très bons résultats et ne donnent lieu à aucun incident. Mais ce n’est pas une méthode facilement applicable.

3) On analysera soigneusement les symptômes observés ; en particulier, la respiration profonde, avec am-

ples mouvements du thorax, indique l'injection de sérum bicarbonaté.

4) La déshydratation suraiguë cholériforme, et les poussées de déshydratation qui surviennent au cours d'infections prolongées à épisades successifs constituent une contre-indication du sérum chloruré. On injectera donc du sérum glucosé avec insuline ou du sérum bicarbonaté ; le premier peut être employé à très hautes doses ; pour le second, la dose moyenne est de 40 à 60 cc.

5) Le sérum chloruré est le plus rarement indiqué des sérums artificiels. En l’absence de toute indication, la règle serait d’injecter du sérum glucosé avec insuline et de donner en même temps par la bouche une solution salée.

Mais la réhydratalion ainsi conduite ne constitue qu’une partie du traitement. Il faut veiller à ce que l’enfant soit convenablement et suffisamment alimenté ; au besoin on recourrait à des gavages.

D'ailleurs la réhydratation ne peut réussir qu’à trois conditions : que les tissus puissent retenir l’eau ; que la diurèse soit suffisante ; que le rein soit capable de concèntrer l’urée.