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‘2 CR ; k 4 7 4 % 44 Et | | De , © CHAPITRE IV.

“, LÉ E présente à l’examen microscopique aucune formation ET cristalline ou seulement quelques rares cristaux de cho- HER 3 N : d r + Ace , LR lestérine. Au point de vue cyto-bactériologique l'examen É; est négatif et il ne pousse aucune colonie sur les milieux 2 de culture. Mais ce résultat idéal n’est atteint que dans Fe v: . .

LS quelques cas heureux. Le plus souvent, le liquide duo- FER ; dénal est souillé par des mucosités venues des voies RC digestives supérieures et en particulier de la bouche et ne du pharynx. Souvent on y remarque les flocons muqueux ES ca 5 TA LR que nous avons décrits et à qui il ne faut pas accorder

de valeur pathologique. Si, en effet, on recueille avec un fil de platine l’un de ces flocons et qu’on l’examine au microscope, on voit qu'il est formé de cellules pavi-

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menteuses mêlées de polynucléaires et de microbes variés.

Ces impuretés d'origine pharyngée se retrouvent également dans le culot de centrifugation, ce qui rend délicate l'interprétation des frottis. Presque toujours, on y constate des polynucléaires en quantité plus ou moins importante, souvent réduits à leurs noyaux, des microbes extrêmement divers, cocci et bacilles à Gram positif ou négatif, streptobacilles, levures, sarcines, etc, formule absolument analogue à celle d’un frottis de mucus pharyngé. De plus, la signature de cette contamination nous est fournie par la coexistence, à côté de ces éléments, de cellules pavimenteuses typiques plus ou moins nombreuses et qui sont les seules formations cellulaires qui résistent à l’action de la bile. BOARDMANN a mis en évidence ce fait en pratiquant chez 56 malades des cultures simultanées des amygdales, du liquide de lavage gastrique et du liquide duodénal. Or, dans 69 % des cas, il a trouvé une indentité partielle ou complète des résultats de ces cultures. Il ne faut donc pas se hâter de porter le diagnostic d'infection des voies biliaires à la constatation de polynucléaires et de microbes sur les frottis examinés.

b) Éléments pathologiques.

6 Formations cristallines.

Leur recherche est très importante car ici l’on peut affirmer avec certitude leur origine biliaire. On les observe soit sur des préparations fraiches entre lame et lamelle, soit sur des frottis fixés au formol à 10 % et

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colorés au Soudan. Les cristaux que l’on peut trouver sont composés :

De cholestérine en tablettes aplaties rnomboédriques, transparentes, décelables facilement, |

De lipoïdes, dont la nature chimique est mal connue, qui se présentent en amas de granulations microscopiques, parfois très abondantes, solubles dans l’alcool et prenant vigoureusement le Soudan,

De bilirubinate de chaux, enfin, en petits cristaux qui se reconnaissent aisément à leur coloration ocre. La valeur séméiologique de ces formations cristallines signalées depuis longtemps par tous les auteurs a encore récemment été mise en évidence par les américains H. C. Bockus, HARRY SHAY, J.H. WiLLAEp et G.F. PesseL. Ces auteurs ont montré en se basant sur une statistique de 148 cas, vérifiés à l'opération que la coexistence de cristaux de cholestérine et de bilirubinate de chaux était pathognomonique de la lithiase biliaire. Quand il n'existait que des cristaux isolés de cholestérine ou de bilirubinate de chaux, la lithiase fut trouvée dans 90 % des cas. Peut-être faut-il faire une réserve légère sur ces résultats et ne tenir compte que des examens où les cristaux sont trouvés abondants. Il n’en reste pas moins que la constatation de cristaux de cholestérine et de bilirubinate de chaux est un élément très important de diagnostic de la lithiase. C’est également à cette conclusion que s'étaient arrêtés BERGERET et DumonT dans leur étude de la prélithiase.

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2° Eléments cellulaires.

Leur recherche est beaucoup plus délicate et surtout l'interprétation des résultats. On peut constater à l'examen :

Des hématies. Leur origine est probablement duodénale et due au léger traumatisme causé par le passage de l’olive ou par une aspiration trop brutale à la seringue Il n’est d’ailleurs pas toujours facile de les distinguer de noyaux cellulaires ou leucocytaires.

Des polynucléaires. On ne retrouve presque toujours que leur noyau, le protoplasma étant lysé rapidement par la bile. Leur origine biliaire peut difficilement être affirmée. Tantôt ils voisinent avec des cellules pavimenteuses et les nombreux microbes variés dont la formule est caractéristique d’une origine pharyngée. Dans ces cas, il est logique de n’attribuer aucune valeur à la constatation de ces éléments. Dans d’autres cas, ils coexistent avec des éléments d’origine biliaire certaine, tels que cristaux, cellules lipoïdiques, colibacilles et on peut

alors leur attribuer la même source sans toutefois l’affirmer.

Des cellules lipoïdiques. Nous avons trouvé ces cellules avec Dumont dans un cas dont nous détaillerons plus loin l'observation. Nous insisterons tout particuliérement sur ces éléments qui n’ont été, à notre connaissance signalés par le tubage duodénal dans aucune publication antérieure et qui sont pathognomoniques de la cholécystite lipoïdique de BERGERET et DUMONT, dont la vésicule fraise est un des aspects particuliers En examinant le culot entre lame et lamelle, sans colo-

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ration, on reconnaît ces éléments caractéristiques appelés « corps muriformes » par BERGERET et DUMONT, à qui nous emprunterons leur description. Leur noyau

central est opaque, le protoplasma plus transparent et

infiltré de granulations lipoidiques, irrégulières quadrangulaires ou héxagonales, coalescentes. Ces formations sont colorées en brun noir par l’acide osmique, en rouge

orangé vif par le Soudan. Leur nature lipoïdique peut

être affirmée par le microscope polarisant qui montre le phénomène de la double réfringence. Les coloraiions à l’hématoxyline au fer permettent de préciser certains caractères histologiques. Les éléments que nous avons notés dans notre tubage avaient de 20 à 25 y de grandeur, mais dans leur étude, BERGERET et DUMONT en signalent de plus grands, de 30 et même de 50 y, ces derniers présentant des inclusions macrophagiques. À la coupe de certaines vésicules lithiasiques, on retrouve ces cel-

lules qui infiltrent la paroi vésiculaire et se déversent

dans la bile qui ÿ est contenue. On les trouve parfois dans ce liquide en très grande abondance. Cependant, leur découverte dans la bile recueillie par tubage doit être relativement rare. Sur 30 malades que nous avons tubés, nous ne les avons observées que chez un seul et chez cet homme nous ne les avons notées qu’une fois sur cinq tubages pratiqués.

Cependant, pour rares qu'ils soient, ces éléments sont intéressants. Au point de vue clinique, ils confirment le diagnostic de cholécystite. Au point de vue dogmatique,

ils permettent d'affirmer que la bile B qui les contenait,

obtenue après instillation de sulfate de magnésie était d’origine vésiculaire.